常规超声结合超声造影和弹性成像对肝硬化 和小肝癌的鉴别诊断价值与无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断方法

 [摘要]目的探讨常规超声结合超声造影(CEUS)和弹性成像(UE)对提高小肝癌检出率的诊断价值。方法常规 超声、CEUS、UE三者结合进行超声评价，以病理结果作为金标准，比较3种方法对肝硬化和小肝癌的鉴别诊断 价值。结果常规超声、UE、CEUS诊断肝癌的敏感性、特异性、准确性，三者之间的差异具有统计学意义(P< 0.05) ,UE对于超声造影诊断不确定的病灶诊断准确率为75%。结论CEUS对肝硬化结节和肝癌鉴别诊断的价 值较UE更大,UE对于CEUS无法明确诊断的病灶有补充作用。常规超声、CEUS、UE三者结合，降低了对小肝癌 的漏诊及误诊率。

[关键词]常规超声；肝硬化；小肝癌；超声造影；超声弹性成像_

超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS)对 肝局灶性病变的检出率和鉴别诊断能力较高叱是近 年发展起来的新的影像学技术，在评价肝良恶性结节 方面取得了一些进展，并且被越来越广泛地应用于临 床。超声弹性成像（ultrasonic elastography,UE)是通过 了解病灶的硬度从而判断其性质，逐步被应用于肝脏 良恶性肿瘤的鉴别诊断^[2]。小肝癌的常规超声内部均 呈低回声或高回声，小病灶，多有包膜、边界清楚，彩 色多普勒显示病灶内条状、树枝状血流,易漏诊。本文 探讨常规超声结合CEUS、UE对肝硬化结节与小肝

癌结节的鉴别诊断价值,现报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

收集2009年11月~2013年3月经我院临床诊 疗的肝硬化患者120例，其中男100例，女20例，年 龄26~70岁，平均(52.0±0.4)岁。经常规超声检查发现 单个或多个小结节后，进一步做CEUS和UE，最后经 病理和临床随访金标准证实为硬化结节77个，肝癌 结节124个，共计硬化结节29例，肝癌结节91例。

1.2仪器与方法

分别对患者进行CEUS、UE检查。

1.2.1 CEUS检查①造影剂:采用意大利Bracco公司 生产的SonoVue超声造影剂，主要成分为磷脂包裹的 六氟化硫微泡，微泡平均直径2.5 (xm。SonoVue具有 良好的安全性和患者的可接受性，且无肾毒性。 SonoVue为瓶装冻干粉剂，使用前需注人生理盐水 5 mL，用力振荡至完全溶解。②仪器：使用Siemens Sequoia 512超声诊断仪，探头频率1.0~4.0 MHz、4Cl, 配有对比脉冲序列成像技术和低机械指数（<0.2); Philips iU22超声诊断仪，配有脉冲反向谐波技术，探 头频率2.0〜5.0 MHz,机械指数0.06;GE Logiq P6超 声诊断仪，探头频率2.0~5.0MHz。③检查方法:所有 患者先行常规超声检查，然后SonoVue用5 mL生理 盐水稀释，抽取2.4 mL经左肘前静脉快速团注。在法 射造影剂同时启动计时器，观察肝脏小局灶性病变实 时动态的血流灌注情况和增强过程，提供肝硬化和小 肝癌的诊断及鉴别诊断的新方法。造影时间5~8 min, 利用机内存储设备记录造影全过程。电影回放功能能 够完整记录造影剂摄取过程并实现脱机评价。必须使 用低机械指数以避免微泡破裂。肝脏造影后的血管 相：动脉相（10~30 s)、门脉相（31~120 _s)、延迟相 (121-360 s)。

1_2_2 UE检查①仪器：使用HITACHI HV-900超声 诊断仪，EUP-C532,凸阵探头，频率4~8 MHz。②检查 方法：患者取侧卧位或平卧位，探头平稳放置于患者 肋间或肋缘下，当病灶清晰显示时立即启用UE功 能，比较病灶同周围肝组织的硬度，为减少平均弹性 系数的误差，感兴趣区的大小调节至病变大小的2~3倍， 选择切面时应尽量避开肝内大血管及肝管。

1.3图像分析

超声弹性成像概念由Ophir等在1991年提出， 借助彩色编码或灰阶成像反映病灶硬度，病灶硬度不 同会呈现不同颜色。通过恶性结节质地较硬、良性结 节质地一般较软的弹性差异鉴别其良恶性。本研究中 的弹性成像诊断采用5分评价。1级：患者病灶区与 周围组织呈均匀的绿色;2级：病灶区以绿色为主;3 级：病灶区呈杂乱的蓝绿相间或病灶区以蓝色为主;4 级:病灶区几乎为蓝色覆盖;5级:病灶区与周围组织 呈均匀蓝色；0级：病灶区为囊性，基本不见实质成 分，表现为红蓝绿相间。良性病灶0~3分，恶性病灶 4~5分。根据CEUS诊断信息将所有病灶分为3级：1 级：确定为肝硬化增生结节;2级:不确定;3级：确定 为肝癌结节。

1.4统计学处理

采用SPSS 17.0软件包进行统计分析，计数资料以

例数表示。以病理结果为金标准，分别计算常规超声、 UE和CEUS诊断肝脏良恶性结节的敏感性、特异性、 准确性。良恶性两组间的比较采用X²检验，户< 〇.〇5 为差异有统计学意义。

2结果

CEUS观察患者120例，结节201枚，其中91例 患者中，肝癌结节124枚(合并肝硬化良性结节未计 人其内），29例肝硬化患者结节77枚;肝硬化结节大 小 0.5~2.1cm，小肝癌大小 0.7~3.0 cm。

肝硬化结节77枚(29例）的CEUS增强时相和灌 注模式:①22例共64枚结节，占83.1 % (64/77),表现 为动脉相无增强，门脉相和延迟相呈等增强。结节内 部及周边回声与肝实质同步灌注（封三图1)。②3例 共7枚结节，占10.0%(7/77)，表现为动脉相无增强， 门脉相低增强，延迟相等增强。从无灌注到少量缓慢 灌注。③2例共3枚结节，占3.9%(3/77),表现为三个 血管相均呈无增强，自始至终无灌注。④1例共2枚 结节，占2.6%(2/77),表现为动脉相晚期部分增强， 门脉相低增强，延迟相等/低增强，开始无增强，然后 缓慢灌注至与肝实质同步增强。⑤1例共1枚结节， 占1.3%(1/77),表现为动脉相、门脉相高增强，延迟相 等增强，始于快速增强，缓慢减弱灌注，到延迟期稍高 于周围的肝实质。

小肝癌124枚(91例）的CEUS增强时相和灌注 模式:①动脉相均呈高增强，延迟相均呈低增强，而门 脉相呈等增强（10枚）、低增强（85枚）（封三图2);② 灌注模式：起初结节周边、内部高增强，然后快速/逐 渐表现为低增强。

本研究中，肝硬化结节组有3枚结节(2例）动脉 相增强（包括动脉期晚期部分增强），占3.9% (3/77); 小肝癌组动脉相高增强100.0%(124A24)，两组比较， 发现有无动脉相高增强之间差异有统计学意义（P= 0.000)。肝硬化结节3枚(2例），动脉相表现为高增 强，始增时间分别为12 _s、15 _s、16 _s,124枚(91例）小 肝癌动脉相始增时间为8~19 s,比较发现动脉相始增 时间无统计学差异(办〇.〇5)。

对120例患者中的201枚结节常规超声诊断:其 中102个良性病灶（其中良性61个，恶性41个）,99 个恶性病灶(其中良性16个，恶性83个）。UE诊断： 其中73个病灶为1~2分（其中良性59个，恶性14 个），128个病灶为3~5分(其中良性17个，恶性111 个）。CEUS诊断:其中81个1~2分(其中良性76个， 恶性5个），120个3分(均恶性）。常规超声诊断肝脏

恶性肿瘤的敏感性66.9%、特异性79.2%、准确性71.6%, UE诊断肝脏恶性肿瘤的敏感性89.5%、特异性76.6%、 准确性84.5%，CEUS诊断肝脏恶性肿瘤的敏感性 96.7%、特异性98.7%、准确性97.5%，三者之间差异 均具有统计学意义(P < 0.05)。CEUS检查特异性均明 显高于UE及常规超声，差异有统计学意义（_X²= 17.35、12.96 ,P=0.000、0.000); CEUS 检查敏感性均明 显高于弹性成像及常规超声，差异有统计学意义(X^ 4.04、35.18，i^0.044、0.000);UE 明显高于常规超声，差 异有统计学意义(X²=18.55,7M).000)_;CEUS检查准确 性均明显高于UE及常规超声，差异有统计学意义(_X²= 20.62、51.57，作0.000、0.000) ;UE 明显高于常规超声， 差异有统计学意义(X²=9.83,/M).001)。见表1。

CEUS分级2级即诊断不确定的病灶有12个，通 过UE检查判定为良性的有7个，恶性的有5个，诊 断正确的病灶有9个，占75.0%。

表1常规超声、弹性成像、超声造影对小肝癌的定性比较(％)

检査方法	特异性	敏感性	准确性
常规超声	79.2(61)	66.9(83)	71.6(144)
弹性成像	76.6(59)	89.5(111)	84.5(170)
超声造影	98.7(76)	96.7(120)	97.5(196)

3讨论

小肝癌结节、肝硬化结节常规超声2DE:均可表 现高回声、低回声病灶,二者鉴别困难^[3]。小肝癌的标 准是：单个癌结节最大直径不超过3 cm,多个癌结节 数目不超过两个，其最大直径总和应<3 cm。小肝癌的 生长特点：浸润性和膨胀性，如以浸润性占优势，边界 不规则；如以膨胀性占优势，边界清晰、有包膜。70%~ 90%的小肝癌有包膜，给常规超声诊断带来困难' 本 研究中常规超声漏诊、误诊原因分析，多因严重肝硬 化时，小肝癌和硬化结节混合而误诊，还会因为癌结 节小且与肝脏呈等回声而漏诊，因肝癌结节位于膈顶 部、尾状叶、肝右叶下角等部位而漏诊的也有少数。

近年来,CEUS作为一项新技术，广泛应用于临 床。国内外学者陆续有报道'CEUS为小肝癌与肝硬 化提供了诊断与鉴别诊断的依据。在我国肝癌占恶性 肿瘤死亡率的第三位，每年死于原发性肝癌的人数占 世界肝癌死亡人数的45%，高发年龄40~50岁，其起 病隐匿(40%诊断时没有症状，。肝硬化是诱发肝细 胞癌的重要原因，肝癌患者约90%合并肝硬化，且原 发性肝癌术后5年生存率不足5%，因此尽早发现肝 癌是提高临床疗效的关键^[7]。

病理变化是影像学改变的基础。小肝癌和肝硬化 的病理：①肝脏的供血是由75%门脉和25%肝动脉

双重供血的，而小肝癌主要由新生动脉血管供血，且 多伴有动-静脉瘘。②肝硬化:肝细胞变性坏死、肝纤 维组织增生、结节状肝细胞再生等三种改变交错反 复，肝小叶支架被破坏，血液循环途径被改建，肝细胞 再生，不沿支架排列，形成不规则的再生结节；肝汇管 区、包膜下广泛纤维组织增生，包绕再生结节，重新分 割残存的肝小叶，改建成假小叶，肝变形、变硬。肝硬 化增生结节是分化良好的肝实质区域的反应性增生， 结节内无肿瘤新生血管出现，有/无门静脉供血、有动 脉供血，与周围组织的血流动力学无明显差异。病 理表现不同，CEUS增强时相与灌注模式不同^[8]。

本研究中发现CEUS肝癌的灌注模式表现为快 进快出。而本研究中肝硬化结节的CEUS后表现呈多 样化，归纳总结为5种灌注方式，有报道为4种模 式'小肝癌与肝硬化结节的动脉相灌注模式差异化 显著。本组124枚(91例）小肝癌结节动脉相均呈高 增强表现，而77枚(29例）肝硬化结节仅3枚(2例） 动脉相表现为高增强，符合肝癌主要由肝动脉供血的 病理基础。据报道^[1°^]，对肝内良性病灶50例行CEUS, 结果表明仅1例动脉相高增强。综上，CEUS动脉相的 灌注模式对鉴别结节性质具有重要价值。

另有报道^[11]'£1«对肝癌的发现早于MRI。本研 究中有MRI阴性，由超声首先发现且经CEUS检查动 脉相高增强病例2例，其中1例经术中超声并造影， 另外1例经超声引导下穿刺，经手术病理证实均为肝 癌(2例均高分化）。MRI是诊断肝硬化和肝癌最有效 的方法MRI优点是高对比分辨率、高特异性和高 敏感性，没有放射损害，可以多层、多方位扫描。据此， 也说明了 CEUS在肝硬化结节与肝癌的鉴别诊断中 具有重要价值。

UE在肝肿瘤诊断方面，前期的研究结果^表明： UE的准确性优于常规超声（二维、彩色多普勒、频谱 多普勒）。诊断标准方面，UE采用定性的分类评分法， 该评分法无法适用于一些特殊情况，例如病灶本身较 软、结节有液化坏死等，可导致病灶相对硬度的下降， 造成诊断准确性的降低％。本研究表明，UE可明确病 变数目，还可以发现不典型病变范围。另外，文献报道^[151， 由于CEUS为动态观察,要求观察者能够在时间和空 间上获得一个病灶血流灌注情况的整体印象，而这个 过程与观察者自身的经验、水平等因素密切相关，而 UE图像的判断对观察者的要求则较少，因此CEUS 在可重复性方面不如UE_CUE受观察者主观因素的影 响相对较小。

综上，本研究结果显示，CEUS对于肝脏良恶性结 节诊断的敏感性、特异性及准确性方面均优于UE。尤•医学影像•

其当CEUS分级为1级或3级的病灶189例时，诊断 的准确率达98%。CEUS鉴别肝脏良恶性结节的价值 较UE更高。但是，当某些病灶的CEUS表现不典型 时，即CEUS分级为2级时，此时参照UE结果对病 灶良恶性进行判定，则诊断正确率占75%，说明UE 结果对于鉴别CEUS无法明确诊断的2级病灶具有 一定的参考价值和补充作用。CEUS提供早发现、早 诊疗肝癌的可靠依据，随访肝脏局灶的良恶性意义 大，尤其在小肝癌与肝硬化的诊断与鉴别诊断中具有 重要价值。而常规超声、CEUS、UE三者结合可降低对 小肝癌的漏诊及误诊率。

成都华西华科研究所研发生产无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断仪

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