标准治疗无应答丙型肝炎患者的再治疗: 重新治疗还是暂时等待与无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断方法？

成都华西华科研究所研究在2009年的《内科学年鉴》上公布了 REPEAT试验结果，紧接着Jensen MD和Maixellin P^[2:联合 发表了对这个试验的相关评论，从而掀起了新一轮的针对标准 治疗无应答的慢性丙型肝炎（CHC)患者再治疗的研究热潮。

聚乙二醇干扰素（PEOIFN)联合利巴韦林（RBV)是目前 CHC抗病毒治疗的标准治疗方案。然而即使经过标准治疗， 仍有近50%〜70%的CHC患者无法获得持续病毒学应答 (SVR)，这部分患者又被称为难治性CHC患者，他们仍面临着 慢性肝损伤，成为肝硬化、肝衰竭甚至肝细胞癌的高危人群1。 最近公布的EPIC-3试验^结果表明：既往对标准治疗无应答 患者，应用PEG-IFN_a-2b联合RBV再治疗其SVR率仅为6% (其中基因1型更低一4%)。对于此类患者临床治疗策略是重 新治疗还是暂时等待成为临床迫切需要解决的问题。一些大 型的临床研究和指南试图解答这个问题，因此本文就目前 PEG〜IFN联合RBV初治无应答患者进行再治疗的研究进展 做一综述。

一、延长疗程和（或）提高剂量的优化治疗方案

研究表明对标准治疗无应答患者，若按原方案重新治疗， 其SVR率仅为5%^w，最新的美国肝病治疗指南也并不推荐这 种方法X。然而，延长标准治疗的疗程可在一定程度上提高难 治性CHC患者初治SVR率，降低复发率=⁷<。REPEAT^:I]研 究对比了延长疗程和（或）高剂量诱导对既往标准治疗无应答 患者的疗效。此临床试验对950例标准治疗无应答或复发患

基金项目：国家“十一五”重大科技专项（2008ZXU)U02-013)

作者单位：l〇(K)50首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心 通信作者：尤红，E-mail: youhong30@sina. com

者进行了研究，根据治疗方案随机分为A、B、C和D组，分别为 360哗/周PEG IFN crh治疗12周后再予180哗/周治疗72 周组;36<) _Mg/周PEG 1FN _a-2a治疗12周后再予180 _Mg/周治 疗48周组；180邱/周PEG IFN cr2a治疗72周组和180网/周 PEG 1FN _a-2a治疗48周组。四组均联合1 ()()0或1 200 mg/d RVB。结果发现A组和C组SVR率较高（四组的SVR率分别 为〗6%、7%、14%和9%);与未获得完全早期病毒学应答（治 疗12周时，定量检测血清HCV RNA转阴）者相比，获得早期 病毒学应答（EVR)者SVR率较高（两者的SVR分别为：4%、 49%)。因此，REPEAT研究有两个重大意义：

首先对标准治疗无应答者延长疗程至72周，疗效显著优 于标准治疗的48周（P<0. 01)。另外一项试验对101例PEO IFNcr2b(每周 1.5 "g/Kg)联合 RBV(每天 800~1 400 mg)延 迟应答的患者进行了研究，随机分为48周和72周治疗组。结 果表明72周治疗的SVR率显著高于48周（分别为38%和 18%，P = 0. 026)「”^：。这两项研究提示无应答或延迟应答患者， 延长疗程都能提高SVR率。

其次早期病毒学应答可以预测最终的SVR率。如果获得 EVR，继续治疗72周SVR可达到57%，而48周的标准疗程仅 为35%。研究还发现未获得完全EVR者，即使坚持治疗最终 也只有4%的患者获得SVR，因此研究人员建议对于治疗12 周时病毒未清除者，可以停止治疗。同样的结论在EPIC-3中 也得到证实。这种策略无论从治疗不良反应还是卫生经济学 的角度上都使患者受益。

然而，REPEAT研究并没有明确显示高剂量诱导对疗效 的影响。在这个多中心的试验中，仅在美国和加拿大两个中心

成都华西华科研究所

研发生产无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断仪

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