实时剪切波弹性成像诊断自身免疫性肝病的肝纤维化程度与无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断方法
实时剪切波弹性成像诊断自身免疫性肝病的肝纤维化程度与无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断方法
肝脏活检目前仍是诊断肝脏纤维化的金标准，但因其 具有创伤性及取样误差等缺点，在临床应用中受到一定限 制[1]。剪切波弹性成像（supersonic shear imaging, 551)是一 种新技术，可以测得感兴趣区组织的硬度绝对值，从而判断 肝纤维化程度，国内这方面的研究尚少。本研究旨在评估 SSI诊断自身免疫性肝病肝纤维化程度的价值。
一、对象与方法
1.1 研究对象:选取我院2011年5月一2012年7月诊断 的自身免疫性肝病住院患者70例，其中男10例，女60例， 年龄16 ~70(51.9 ±10.5)岁，包括自身免疫性肝炎（AIH) 26例、自身免疫性肝炎与原发性胆汁性肝硬化（PBC)的重 叠综合征（AIH-PBC OS)44例。AIH诊断符合美国肝病研究 学会(AASLD)制定的诊疗指南[2] ,AIH-PBC 0S诊断符合欧 洲肝病研究学会（EASL)指南[3]，排除合并药物性、病毒性、 遗传代谢性、脂肪性肝损害的病例。
所有患者均进行SSI检测、肝脏活检、血生化及血常规 检测，并计算天冬氨酸转氨酶（AST)/血小板计数（PLT)比 值（APRI)，APRI = (AST/正常值上限）x 100/PLT⑷。AIH、 PBC及AIH-PBC OS的血生化、血清免疫学及肝脏组织学特 征见表1。
1.2 肝脏活检:超声引导下经皮采集1.5 ~2Cm肝脏组 织，行常规HE染色、网状纤维和MaSS〇n染色。参考2001年 版《病毒性肝炎防治方案》[5]中慢性肝炎病理分级分期标 准，将肝纤维化程度设定3个判定点,分别为轻度肝纤维化 (SO ~ S1期），中度肝纤维化
1.3 肝脏硬度测定:使用AixPlorer型实时剪切波弹性成 像超声诊断仪(法国Supersonic Imagine公司），为凸阵探头, 探头频率1 ~6 MHz。首先将探头置于受检者右锁骨中线第 4 ~ 5肋间，进行二维超声检查，选择肝右叶进行弹性模量测 量;选择弹性成像模式（SWE)后，嘱受检者吸气并屏住呼 吸，维持3 S，图像稳定后定帧、储存;选取感兴趣区测量弹性 值，以Kpa为单位。测量的结果包括最大值、最小值、平均值 和标准差。取5次测量平均弹性值的平均值进行分析。测 量的弹性值为杨氏模量值，杨氏模量值越大,说明组织硬度 越大[6]。
1.4 统计学方法:采用SPSS17.0统计学软件进行分析。 正态分布数据以5 ± s表示，非正态分布数据以M(P25，P75) 表示。多组间差异分析用Kmskal-Wallis检验，两变量间相 关性检验用Speammn秩相关分析。采用接受者操作特征 (ROC)曲线分析SSI诊断肝纤维化的准确性。以P < 0. 05 为差异有统计学意义。
二、结果
2. 各临床指标情况:各肝纤维化程度患者的血生化指 标及SSI检测结果见表2。
3. 肝脏硬度与各血清学指标的相关性:相关分析显示， SSI测得的肝脏硬度值与AST呈正相关（;• = 0.374,P = 〇. 〇〇1)，与白蛋白含量呈负相关（「= -0.481，P <0.01)，与 APRI呈正相关（/• = 0.380，P =0.01)，与丙氨酸转氨酶 (ALT)及球蛋白含量无相关性(/> > 0. 05)。
4. 肝脏硬度与肝纤维化程度的相关性：KmSkal-WalliS 检验结果显示，各肝纤维化分期的肝脏硬度值的差异有统计 学意义（丹=23.704，户<0.01)淨1测得的肝脏硬度值与肝 纤维化程度呈正相关（/■ = 〇. 564 <0_ 01)。
5. SSI对肝脏纤维化分期诊断的价值（表3,图1) :SSI 对轻度肝纤维化的诊断价值不高，其AUR0C( ROC曲线下 面积）为0. 207;对中度肝纤维化、重度肝纤维化及早期肝硬
参考线
——SSI诊断中度肝纤维化 ——SSI诊断重度肝纤维化 及早期肝硬化
0.2
0.4 0.6
1-特异度
0.8
图1剪切波弹性成像（SSI)对肝纤维化分期诊断价值 的接受者操作特征曲线分析
化有较高的诊断价值。由ROC曲线得出肝脏硬度值的最佳 诊断界值，并计算其对应的敏感度、特异度、阳性预测值 (PPV)及阴性预测值（NPV)。
讨论肝纤维化是机体对慢性肝损伤的一种修复反应， 是慢性肝病的共有病理变化，也是肝硬化必经的过程。准确 判断肝纤维化程度对慢性肝病的治疗及预后判断具有重要
模式（SWE)后调节弹性量程，可测得感兴趣区组织的杨氏 模量值,即组织硬度绝对值。
现在国内很多医院已在使用Fibroscan判断肝纤维化程 度，但Fibroscan有其自身局限性，对于有腹腔积液、肥胖及 肋间隙狭窄的患者无法使用，且难以扩展到二维成像，无法 避开肝内非目标结构[8]。国外有报道，SSI比Fibroscan能够 更准确地评估显著性肝纤维化（為F2)，SSI具有实时肝脏弹 性成像的优点[9]。国内SSI较多应用于乳腺及甲状腺良恶 性病变的鉴别，曾婕等[1°]研究以SSI测得肝脏硬度值来判 断肝纤维化分期,并绘制R0C曲线，曲线下面积均达0.90 以上，但病例中以慢性乙型肝炎患者为主。
APRI是近年提出的肝纤维化无创诊断模型，Schi_n 等[11]在丙型肝炎患者中研究发现，APRI预测显著肝纤维化 的 AUROC 为 0. 81, APRI < 0• 4 预测 F0 ~ F1 的 NPV 为 0. 93，APRIS0. 95预测F2 ~ F4的PPV为0. 66，利用这两个 诊断值可以使52%的患者避免肝活检。APRI指标简单，易
表1 AIH、PBC和AIH-PBC 0S的主要实验室检査指标及肝脏组织学特征
|
疾病 |
血生化指标 |
血清免疫学指标 |
血清自身抗体 |
肝脏组织学 |
|
AIH |
血清转氨酶异常，^-抗 胰蛋白酶、血清铜和 铜蓝蛋白正常 |
球蛋白、7球蛋白 或IgG超过正常 值上限1.5倍 |
ANA、SMA或抗LKM-1滴度 >1:80，AMA 阴性 |
中度或重度界面性肝炎，可伴有或 不伴有肝小叶炎症或中央静脉- 汇管区桥接坏死 |
|
PBC |
ALP及7-GT升高为 主，转氨酶轻至中度 升高 |
IgM升高为主， IgG、IgA正常或 轻度升高 |
AMA滴度&1:40,其中M2 亚型特异性最高，其他自 身抗体如gp210、spl00 |
进行性、非化脓性、破坏性胆管炎最 具诊断意义:小叶间胆管炎，汇管 区淋巴细胞聚集甚至形成淋巴滤 |
等可表现为阳性 泡，可有非干酪样肉芽肿形成
AIH-PBC OS 兼有AIH及PBC的血生化、血清免疫学、自身抗体及肝脏组织学特征
注:AIH:自身免疫性肝炎;PBC:原发性胆汁性肝硬化；AIH-PBC OS: AIH-PBC重叠综合征;ALP:碱性磷酸酶;"v-GT: "v-谷氨酰转移酶;ANA ： 抗核抗体;SMA:抗平滑肌抗体;抗LKM-1:抗肝肾微粒体抗体;AMA:抗线粒体抗体
表2不同肝纤维化程度患者的血生化指标及剪切波弹性成像检测结果
|
肝纤维化程度 |
例数 |
ALT[U/L, 叭尸25,尸75)] |
AST[U/L, 寧25，尸75)] |
白蛋白（g/L， 无±s) |
球蛋白（#L， 无±S) |
APRIW/^，'): |
j肝硬度值[KPa， 1 M(P25iP15)] |
|
轻度 |
34 |
50.0(27.5,124.3) |
58.5(27.0,116.8) |
39.8 ±5.5 |
33.1 ±7.3 |
0.9(0.3,2.1) |
13.8(10.9,19.1) |
|
中度 |
31 |
84.0(55.0,120.0) |
80.0(44.0,104.0) |
38.4 ±4.6 |
34.3 ±9.0 |
1.8(1.0,3.2) |
20.3(17.0,30.6) |
|
重度及早期肝硬化 |
5 |
77.0(50.5,82.5) |
106.0(52.5,175.5) |
32_4 ±7.7 |
42.1 土 8.3 |
1.9(1.0,3.0) |
45.5(40.3,56.5) |
注:ALT:丙氨酸转氨酶;AST:天冬氨酸转氨酶;APRI:AST/血小板计数比值;APRI = (AST/正常值上限）x 100/血小板计数
表3剪切波弹性成像对肝脏纤维化分期诊断的价值
|
肝纤维化 分期 |
AUR0C (95% CI) |
诊断界值敏感 (Kpa)度 |
特异 度 |
PPV |
NPV |
|
|
中度 |
0.77 |
17.01 |
0.77 |
0.64 |
0.53 |
0.85 |
|
|
(0.54 -0.90) |
|
|
|
|
|
|
重度及早期 |
0.97 |
38.25 |
1.00 |
0.95 |
0.95 |
1.00 |
|
肝硬化 |
(0.87 〜0.99) |
|
|
|
|
|
注:AUR0C:接受者操作特征曲线下面积;PPV:阳性预测值; NPV:阴性预测值
1.0「
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意义。目前，肝活检仍被认为是诊断肝纤维化的“金标准”， 但因其操作具有创伤性,同时难以实现动态观察肝纤维化程 度进展，因此近年来许多学者对非创伤性定量诊断肝纤维化 的方法做了大量探索，包括弹性超声等物理方法及血清标志 物等各种生物学方法。
弹性超声已被广泛认为是一种有价值的可探测生物体 组织硬度特性的技术，近年来已有几种应用于临床，如一维 瞬时趄声弹性成像（Fibroscan),以及采用声辐射脉冲 (acoustic radiation force impulse，ARFI)的二维瞬时弹性成 像。SSI就是基于ARFI技术的改进，在组织内产生剪切波， 通过超髙速成像系统采集剪切波，根据S = 3pc2 (其中£为 杨氏模量,c为剪切波传播速度,p为组织密度），系统自动计 算出组织的杨氏模量值（即弹性模量值）[7]。选择弹性成像
于临床应用。
本研究所选病例均进行血常规、肝功能检测并计算得出 APRI,并将其与SSI测得的肝脏硬度进行比较。结果显示： AST、APRI与肝脏硬度存在正相关关系，白蛋白与肝脏硬度 存在负相关关系，证实在判断肝纤维化程度上,SSI测得的肝 脏硬度值与血清学指标一致。在临床应用中可联合SSI测 得的肝脏硬度值与血清学指标来判断肝纤维化程度。
本研究显示，SSI测得的肝脏硬度值与肝纤维化程度呈 正相关(「= 〇. 564 ,P < 0. 01),肝纤维化越严重，肝脏硬度值 越大。SSI对中度及中度以上肝纤维化的分期诊断价值较 高，这与Ferraioli等[9]及Bavu等[12]在丙型肝炎患者中得出 的结论一致。因此在临床应用中,SSI对于中、重度肝纤维化 及早期肝硬化肝活检风险较大的患者具有重要意义,尤其是 重度以上肝纤维化患者,SSI可替代肝活检。
本研究所选择的病例为自身免疫性肝病（包括了 AIH 及AIH-PBC OS) ,SSI检测不同类型慢性肝病的肝脏硬度值 是否存在差异仍需进一步探讨。
成都华西华科研究所研发生产无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断仪
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