Fibmscan检测肝纤维化结果影响因素的研究进展与无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断方法

成都华西华科研究所研究慢性肝病患者治疗方案的制定和预后判断很大程度上取 决于准确判断肝纤维化分级。目前，肝活检仍是评价肝纤维化 的最理想方法^m，但由于其创伤性、风险性和不稳定性而限制 了它的临床应用。近些年来，评价肝纤维化的无创性诊断方法 取得一定的新进展，比如Fibrotest、APRI、ELF等，使用 Fibroscan装置进行瞬时弹性成像(TE)是其中一种比较准确的 方法^[2«。

Sanada等W在2000年提出一个超声成像系统，能重建软 组织受到强制机械振动下的振动图谱，并以振动速率作为评价 软组织切变弹性特征的指标，他们对236例慢性肝炎和肝硬化 患者以及5()例健康成人进行定量检测，发现振动速率与肝组 织纤维化形成率显著正相关，能较客观地判断肝纤维化程度。 Sandrin等^w使用Fibroscan对106例慢性丙型肝炎患者进行 肝脏TE测定，结果显示其硬度测量值与肝纤维化分期有显著 相关性（偏相关系数0. 7〗，P < 0. 000 〇,诊断肝纤维化 (METAVIR积分>F2)和肝硬化（METAVIR积分= F4)的 受试者工作曲线（ROC)的曲线下面积分别为0. 88和0. 99,且 这种测定不受操作者影响，可重复性好（标准误3%),是一种 无创、无痛苦、快速、客观定量检测肝纤维化的方法。

但是TE检测受许多因素的影响，使之结果与临床结论不 完全一致，并且与肝活检结果不完全相符。

一、 TE检测失败

Foucher等^[«对2 114例肝纤维化患者进行肝脏TE测定， 有4%患者经10次测定未能得出具体数值。经单变数分析， 测定失败与体质量指数（BMI)、糖尿病、年龄（>50岁）、脂肪 肝等因素有关;但经多因素分析后，只有BMI是唯一妨碍弹性 测定的因素。SebastianP-¹也指出年龄和BMI影响肝脏硬度值 结果。

Ziol M等^[«研究认为，有腹腔积液的患者不能应用 Fibroscan检测，因为低频剪切波不能通过液体传播。此外较 狭窄肋间隙或病态肥胖也可导致患者肝脏硬度检测失败，由于 胸廓上的脂肪减弱了弹性波和超声的传播，影响了 TE检测的 成功率。在肥胖患者，需要使用较小的探头或延长形的转换 头。Ghany MG™认为，肝实质的质量和肝内结构的差异会影 响弹性的检测。采集窗组织中如果有大血管结构，也容易产生 检测误差。

二、 多次TE检测结果的四分位距/中位数比值（IQR/M)

Fibroscan的实际操作时要求成功测量10次TE结果后，

计算其中位数为最终结果。Lucidarme D等〜^]研究254例慢

作者单位:430030湖北武汉华中科技大学同济医学院附属同济 医院感染科

通信作者：宁琴，Email: qning@tjh. tjmu. edu. cn

性丙型肝炎患者发现Fibroscan检测的不一致性与多次检测 TE结果的四分位距/中位数比值（IQR/M)以及纤维化分级 (F0〜F2对F3〜F4)有关。IQR/M的显著意义截断值为 0. 2UIQR/M < 0. 21 对 IQR/M >0. 21 分两组，IQR/M < 0.21组135例有10例（7. 4%)出现判别错误JQR/M >0.21 组 119 例有 18 例（15.1%)错误（P<0.05h 根据 F²、F3、F⁴ 纤维化不同分组后的组内IQR/M < 0. 21对IQR/M >0. 21 比较，F2 时 IQR/M < 0. 21 对 IQR/M >0. 21 分两组，0. 80 (95% CI，0. 73〜0. 89)对 0• 81 (95% CI，0_ 70〜0. 90) (P = NS)，CI 指可信区间；F3 时 IQR/M < 0. 21 对 IQR/M >0. 21 分两组，（).80 (95% CI，f). 72 〜0. 88)对 0. 89(95% CI， 0. 83〜0. 95) (P= 0.04);F4 时 1QR/M < 0.21 对 1QR/M > a 21 分两组，0.86 (95% CI，0.77〜0_ 94)对 0.95 (95% CI， 0.92〜0. 99) (P = NS)。提示TE值的IQR/M是影响 Fibroscan准确性的因素之一，在F3级肝纤维化患者中如果 TE值的IQR/M >0.21则会影响TE结果预测的准确性。

三、 ALT和 AST

Umbeno Arena等⑴¹研究了 18例既往无慢性肝病病史的 急性病毒性肝炎患者，分别在3个时间点（转氨酶最高时、转氨 酶高峰的50%时、转氨酶<2 x ULN时）检测患者的ALT、 AST和TE。所有患者在转氨酶最高时的TE结果都超过了肝 纤维化或肝硬化的预测值，在转氨酶下降时肝脏硬度检测值也 相应的逐渐下降（■?<〇. 000 1);而且，肝脏硬度值和ALT显著 相关 〇二 0.53，P = 0.02, ALT，r= 0.51，P 二 0.03, AST)，表明 Fibnxscan在检测急性肝炎患者是否有进展肝纤维化或肝硬化 时不是一个可靠的指标。

Coco等^[0检测了 228例慢性病毒性肝炎患者，115例有 肝硬化，"M3例无肝硬化，发现无论是自发性或抗病毒治疗后 生化指标缓解的患者，其肝脏硬度值比肝纤维化分级相同，但 ALT稍高的患者的硬度值较低（P<0. 001)。肝脏硬度值的动 态变化与ALT平行，10例肝炎恶化的患者随着ALT的升高 肝脏硬度值升高1.3〜3倍。生化结果稳定的21例患者的肝 脏硬度值没有变化= 〇.()〇1 )。

四、 总胆红素（TBil)

Abdurrahman Sagir等_研究了不同病因导致急性肝损 伤的20例患者，其中15例在肝损伤的急性期测得的肝脏硬度 值均提示肝硬化。然而这15例患者均无任何相应的肝硬化体 征、超声结果和肝脏组织学表现。研究还显示以肝脏硬度值< 或>12. 5 kFa 分为两组，年龄（32. 4 土 17. 5 对 49. 7 ±15. 8)， (P = 0. 042)和初始 TBil 值（5. 8 土 6_ 5 mg/dL 对 15_ 7 土 11.8 m_g(/dL，_P = 0.042)有统计学意义，提示年龄和总胆红素 水平影响了肝脏硬度值的准确性，Fibroscan不适合检测急性 肝损伤患者。

Millomg 0^[14]对15例肝外阻塞性黄疸的患者进行了 TE 检测，分别在ERCP术前和引流术后3〜12 d内，其中13例患 者初始检测时TE值高，而在引流后下降，其中有10例患者的 TE值明显下降。有3例患者的TE值升高到可提示肝硬化的 程度（平均15. 2 kPa)，在成功引流后总胆红素下降2. 8〜 9.8mg/dL,同时TE值也恢复正常（平均7. 1 kPa)。所有引流 成功的患者，TE值的下降与黄疽的下降明显相关（Spearman、 p = 0. 67, P < 0. 05)，平均每下降1 mg/dL总胆红素时TE值 下降1.2 ±0.56 kPa。2例在引流成功后TE值未下降的患者， 1例有进展的肝纤维化，1例有广泛的肝转移肿瘤。在动物实 验中，对长白猪（丨andrace pigs)胆总管结扎120 min TE值从 4.6 kPa升髙至8. 8 kPa，解除结扎30 min后TE值下降至 6.1 kPa。提示肝外阻塞性黄疸能使肝脏硬度值检测结果升 高，因此排除肝外阻塞性黄疸后才能应用TE评价慢性肝病患 者的肝纤维化程度。

五、 肝硬化结节

一项包含了 1 257例不同病因的慢性肝病患者参加的前 瞻性多中心临床研究显示，应用TE检测结果预测肝纤维化 分级，其中有80例患者出现错误分级，45例肝活检病理诊断 无肝硬化患者的肝脏硬度值>14.6 kPa(达到F4级），其中 27例（60%)有广泛的纤维化，10例（22%)有显著的窦周纤维 化；35例肝活检病理诊断有肝硬化患者的肝脏硬度值< 14. 6 kPa，其中10例（29%)肝脏病理改变有巨结节图像，25例 (71%)无或仅有轻度的纤维化活动==提示引起假阴性的预测 结果主要是由于纤维化不活动、活动轻或者硬化结节过大等原 因。

六、 肝纤维化的不同病因对截断值的影响

针对不同的病因引起的肝纤维化TE检测后的预测值有 所不同。Fmq_UelH^[K>]报道的肝纤维化分级以硬度值> 11.9 kPa可判断为肝硬化，但其研究对象是包括慢性丙型肝炎 ((^〇(78%)、慢性乙型肝炎（(：1«)(8%)、酒精相关性肝病 (2%)和非酒精性脂肪肝（7%)等多种病因。Castera L^[n]报道 慢性丙型肝炎引起肝硬化的截断值为12.5 kPa; NgiiyeJ¹⁸¹对 酒精性肝病的研究数据提出诊断酒精性肝硬化的截断值是 19 kPa, GannJ⑴则提出诊断酒精性肝硬化的截断值应该为 21.5 kPa，因为Ganne的结论是对比了病毒性肝炎和酒精性肝 炎等不同病因分组后的不同结果而得出不同的截断值。 Y_〇neda^[1〜认为诊断非酒精性脂肪肝引起的肝硬化的肝硬化截 断值是17.5 kPa。〇)印₆吐01^[2"^]研究后提出原发性硬化性胆管 炎和原发性胆汁性肝硬化的诊断肝硬化截断值是17. 3 kPa。 此外，OgawaE[^2l]研究了 68例CHB和161例CHC患者，分 别监测血清肝纤维化指标、肝功能、TE及肝活检结果显示HA (r = 0. 601，P<0. 05)和 IV C ( r = 0. 663，P<0. 05)与 TE 值明 显相关；Fibroscan检测CHB患者的F0〜F4预测值分别为 3. 5 kPa、6. 4 kPa、9. 5 kPa、l 1. 4 kPa、15. 4 kPa;Fibroscan 检测 CHC患者的F0〜F4预测值分别为6. 3 kPa、6. 7 kPa、 义 1 kPa、13. 7 kPa、26. 4 kPa,在 F0、F4 时 CHB 患者和 CHC 患者的预测值显著不同。使用Fibroscan检测结果进行肝纤维 化预测分级时要根据导致肝硬化的病因选择不同的截断值，因 为病毒性肝病、酒精性相关性肝病、非酒精性脂肪肝、胆管疾病

以及血吸虫性肝病等导致的肝纤维化分布有所不同，所以 Fraquelli报道的肝硬化截断值是非特异性的，并非可以广泛应 用。

综上所述，虽然Fibroscan是目前能够较为精确的预测肝 纤维化的无创性诊断方法，但是TE检测也存在较多局限性. 影响TE检测结果的因素众多，包括体质量指数、肋间隙、血生 化指标、导致肝纤维化的病因、所测肝组织中血管结构的多少 和结节的大小、腹水、肝脏炎症或纤维化活动状态等。为了提 高肝纤维化分级的准确性，瞬时成像应该和其他无创性诊断方 法进行联合应用。

 

成都华西华科研究所

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