超声弹性成像技术诊断肝硬化食管胃静脉曲张的研究进展与无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断方法

摘要:慢性肝病患者死亡的独立危险因素之一即存在食管胃静脉曲张，目前推荐对存在高危食管胃静脉曲张的慢性肝病患者 使用非选择性p受体阻滞剂或内镜治疗进行初步静脉曲张出血预防。叙述了超声弹性成像技术无创诊断肝硬化GOV的最新应用 进展，认为诸如剪切波弹性成像等新技术在筛选性能方面有所提高，但单项检查不足以应用于临床实践，相比之下,组合检查或联 合多项检查的方法更有效率，值得进一步探索。

关键词:肝硬化；食管和胃静脉曲张；弹性成像技术；综述

食管胃静脉曲张（gastroesophageal varices, GOV)是慢性肝 病患者死亡的独立危险因素之一，其一级预防推荐对高危 GOV应用非选择性p受体阻滞剂或内镜治疗行初步静脉曲张 出血预防¹。因此，目前推荐采用上消化道内镜检查对肝硬 化患者的GOV进行诊断，每1 ~3年行GOV筛查，根据最初的 GOV分级和慢性肝病进程调整相应的治疗方案⁰。但肝硬化 患者发展为GOV的年发病率仅为7% ³ ,累积5年发病率为 21% ⁴。而上消化道内镜检查为侵入性检查，具有_定的创 伤性，患者的依从性差，因此该方法在推广应用于GOV筛查时 受到较大限制。2014年的一项调查⁵显示，约50%的患者 GOV筛查时未行上消化道内镜检查。因此，对无创性GOV评 价方法的探索具有重要意义。本文就超声弹性成像技术无创 检测肝硬化GOV的最新应用进展作一简要介绍。

1 瞬时弹性成像技术（transient elastography, TE)在GOV无 创诊断方面的应用

1.1 TE 测量肝硬度（liver stiffness, LS)(以下称 TE-LS)  ^_项

纳入15项研究、2697例患者的荟萃分析⁰显示,TE - LS检测

GOV和重度GOV的总敏感度、特异度、受试者工作特征曲线 下面积（AUC)分别为 84% 和 78%、62% 和 76%、0.82 和 0.83; GOV和重度GOV阈值范围分别为12 ~29.7 kPa和19 ~48 kPa。Meta回归分析和亚组分析提示肝病的病因差异是GOV 广泛异质性的来源,在病毒性肝病患者中阈值相对较低，而在 酒精性肝硬化患者中阈值相对较高。2016年发表的2项Meta 分析^7-8亦显示出类似的结果。因此，TE-LS单独使用不能 可靠地诊断或排除任何大小或需要治疗的GOV。

Baveno兄共识²提出同时满足TE - LS < 20 kPa、PLT > 150 x 10⁹/L的慢性肝病患者存在需要治疗的GOV风险非常 低，可以安全地避免内镜检查。这些患者仅需每年复查TE - LS和PLT即可。如果TE - LS肝硬度值增加或PLT下降，则 需行内镜筛查。自2015年以来，上述标准在多项研究⁹中被 评估证实只有不到5%的高危食管静脉曲张（high - risk esoph­ageal varices, HREV) 患者漏诊。但是，不足之处在于避免内镜 检查率较低，仅有20%的患者可避免不必要的内镜检查。

最近一项研究²提出以PLT > 110 x 10⁹个细胞/L和LS < 25 kPa 作为扩展的 Baveno 切共识（expanded - Baveno 切）。 与Baveno切共识的避免内镜检查率20%相比,扩展的Baveno 兄共识具有40%的避免内镜检查率。此新方案在丙型肝炎、 酒精性肝病和非酒精性脂肪肝引起的代偿性晚期慢性肝病患

.超声弹性成像技术诊断肝硬化食管胃静脉曲张的研究进展

者中均表现良好，但对于其他病因（乙型肝炎、胆汁淤积、病毒 混合型和酒精型），亚组样本量太低，无法得出有力的结论。

1.2 TE 测量脾硬度（spleen stiffness, SS)(以下称 TE - SS)共 纳入12项研究、1497例患者的荟萃分析¹⁰发现,TE - SS对 GOV的诊断准确性并不理想，敏感度和特异度均<80%。但 是,Stefanescu等^[11]联合TE - LS和TE - SS预测GOV的准确 度达89. 95%。最近包含16项研究、1892例患者的荟萃分 析^[12报道，同时比较TE - LS和TE - SS诊断（任何等级的） GOV的能力,TE -SS比TE -LS的整体诊断准确性高（AUC分 别为0.88、0.81,尸<0.01),二者的敏感度差异无统计学意义 (0.83 vs 0.88, P =0.23),而 TE-SS 的特异度相对更高（0.66 vs 0. 78, P =0.02)。当SS与LS联合诊断时，阴性预测值可达 100%,结果提示肝脾硬度联合有助于减少患者上消化道内镜 检查^[13]。

TE -SS单独或与TE -LS和（或）其他参数（即实验室参 数、脾脏大小等）联合有望成为预测肝硬化患者GOV的有效 无创指标。而且，如上文一些研究中所述TE -SS诊断能力优 于TE - LS,但当患者脾脏较小时，可能难以获得脾实质的满意 图像。值得注意的是，患者的病因和Child - Pugh分级不同， 其诊断性能和阈值也不同。

1.3    TE-LS和TE-SS测量的局限性二者的局限性在于 LS测量和（或）SS测量失败结果较多，不可靠的/失败的TE - SS评估结果多于LS,腹水时TE无法检测，肥胖患者TE的失 败率普遍增高。转氨酶、进食、肝外胆道梗阻、脂肪变性、中心 静脉压力增高、p受体阻滞剂的应用等均可以影响TE测量LS 的准确性。

2 声脉冲辐射力成像技术（acoustic radiation force impulse, ARFI)在GOV无创诊断方面的应用

Morishita等^[14]应用ARFI测量丙型肝炎肝硬化患者LS诊 断GOV和高危GOV的AUC分别为0. 890、. 868。但是Park 等^[15对192例乙型肝炎肝硬化患者进行LS测量，发现LS与 GOV无明显相关性，而SS预测GOV的AUC为0. 920;该研究 还发现100例酒精性肝硬化患者的SS测量值与GOV存在无 相关性，提示肝硬化不同病因可能影响SS的诊断能力。Taku- ma等^[16]和Rizzo等^[17的研究也支持ARFI测量SS有助于判 断代偿期慢性肝病患者GOV的存在。目前,LS和SS对GOV 诊断能力的研究结果不_致，可能与不同研究纳入的肝硬化患 者病因及病程阶段比例不同有关。上述研究的患者数较少，需 更大样本量的研究来得出相应结论，且对于不同病因及阶段的 肝硬化患者其诊断性能及阈值有待进一步探索。

Park等^[18将ARFI与其他无创指标联合得到ASPS评分 公式（ARFI - spleen diameter - to - platelet ratio score) : (ARFI 的LS测量值x脾直径）/PLT。其预测代偿期丙型肝炎肝硬化 患者是否存在高危GOV的AUC为0. 946,避免内镜检查率可 达78% ,但局危GOV漏诊率也局达10%。

ARFI被公认具有超过TE的优势，即不论肥胖、腹水还是

狭窄的肋间隙都可以使用，且可在一次检查中评估肝脏的不同 部位，其测量值成功率高于瞬时弹性成像测量^[16,⁹。相反，瞬 时弹性成像LS和SS的不成功测量率据报为18. 9%和 14.6% ^[16]。但ARFI相较于剪切波弹性成像也存在相对不足， 其仅可检测某个点的弹性值，与剪切波弹性成像检测特定区域 的平均弹性值相比，提供的弹性信息略少。

3二维剪切波弹性成像(two —dimension shear wave elastography, 2D -SWE)在GOV无创诊断方面的应用

超声弹性成像新技术基于SuperSonic的实时2D - SWE在 GOV中的研究日趋增多。王金环等^[20应用2D -SWE对256例 慢性乙型肝炎肝硬化患者进行LS测量，其预测GOV存在的 AUC为0.923,高于门静脉宽度、脾静脉宽度等无创指标。Kim 等^[21]也得出LS诊断GOV和HREV的AUC分别为0. 887、 0. 880,高于PLT、脾直径及PLT/脾直径比值结果，并且通过多 因素logistic回归分析得出LS和PLT/脾直径比值是GOV的独 立预测因素，而对于HREV的存在，这些无创指标中只有LS 是其显著的独立预测因素（P =0. 012)。Stefanescu等^[22也认 为 LS-2D-SWE(AUC 为 0. 753)及 SS - 2D -SWE(AUC 为 0.747)对于预测GOV的存在具有适宜的准确性，二者阈值分 别为19 kPa和38 kPa。并将Baveno兄会议共识应用于2D - SWE,使用 LS -2D -SWE ( <20 kPa)联合 PLT ( >150 x10⁹/L)排 除GOV的准确度为68. 50% (阳性预测值为80% ,特异度为 95.45%)。他们还调整了阈值：使用LS -2D - SWE ( < 19 kPa)联合PLT( > 100 x 10⁹/L)来排除GOV,其总准确度为 76. 71% (阳性预测值为87. 50%,特异度为95. 45% ),并利用 SS -2D -SWE <或&38 kPa对此阈值未成功分类的患者进一 步分类，排除GOV的准确度提升至83. 07%,避免内镜检查率 高达74%。但目前相关研究较少，尚需更多及更大样本量的 试验来验证2D - SWE的诊断能力。Cassinotto等^[23]评价LS 和SS诊断GOV存在的AUC分别为0. 80、. 77,且SS测量有 较高的失败率（18.4%)。SWE测量失败率较高可能因为相比 于TE及ARFI,其对操作人员的熟练程度要求更高，需要经过 训练、有经验的医师来完成^[24]。目前关于SS -2D -SWE对慢 性肝病患者GOV诊断能力的研究较少，其减少内镜筛查能力 有待进一步研究。

2D -SWE可直接在二维图像上选取感兴趣区进行弹性测 量，且能够调节取样框大小，可实时显示弹性信息，测量成功率 更高，检测更容易，适用范围广，可用于腹水、肋间隙过窄患者， 是_种简便、快捷、经济的方法,在肝硬化患者GOV诊断方面 有很大的应用前景。但影响2D -SWE检测的因素也较多：肝 硬化程度过重、患者不能配合呼吸、肥胖等均可导致测量失败。 4小结

关于慢性肝病患者GOV无创检测方法的研究日趋增多， 原因是其可以帮助减少医疗、社会和经济成本。内镜检查是 GOV诊断的金标准，应用不同的超声弹性成像技术测量LS和 SS,对GOV存在的诊断符合率较内镜检查更高，但单一应用

LS和SS诊断GOV的避免内镜检查率和漏诊率尚不足以应用 于临床。其中超声弹性成像新技术2D -SWE弥补了早期弹 性成像技术的部分缺点，其测量LS、S在判断GOV存在方面         [8]

有较高的应用前景,但是相关研究需要有经验的医师来进行才 能得到可靠、真实的结果。 9]

肝硬化的病因在LS测量中起着重要的作用，需要修改弹 性测量的阈值和性能，尤其是伴有显著炎症表现的酒精性肝硬        _[10]

化²⁵。因此，未来对LS和SS的研究将需要病因的同质性和 足够大的样本量，以考虑肝硬化的病因学和病程（持续与逆

转）等混杂因素。无创诊断的准确性还需在患者的自发行为         11]

(如酒精戒断后）^M或治疗行为后GOV缓解^[17的患者中得到 验证。弹性成像技术检测值及成败的相关影响因素也有待进 —步研究。         ^12]

现阶段，单个检查不足以应用于临床实践，诸如ARFI等 新技术在筛选性能方面有所提高，但在探查高危G0V和避免 13]

内镜检查方面有所欠缺。相比之下，组合检查或联合多项检查 的方案更有效率，例如Bavano兄共识^[2、LSPS评分（LS -     [14]

spleen diameter to platelet ratio score) ²⁶ 和 ASPS 评分^[16 能够 提供较高的避免内镜检查率，且高危GOV漏诊率低于10%。

但其可重复性与其他指标的比较有待进一步研究。超声弹性 成像技术在肝硬化患者GOV诊断方面的发展目标是提高高危 GOV排除及诊断的准确性,减少内镜筛查，同时保证较低的漏 诊率（<5%)。

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超声对酒精性肝硬化与肝炎肝硬化的 鉴别诊断价值探讨

 [摘要]目的探讨超声对酒精性肝硬化与肝炎肝硬化的鉴别诊断价值，旨在为其临床诊断及治疗提供有利的参考 依据。方法选择2016年6月~2017年6月在我院住院和门诊诊断的肝硬化患者68例，其中酒精性肝硬化 (ALC)30例，肝炎肝硬化（LC)38例，采用ALOKAalO超声记录左叶厚径、右叶肋下斜径、门静脉内径、脾脏厚度 的数值，并观察形态、回声、体积等。结果酒精性肝硬化为小结节性肝硬化，超声表现肝脏体积较大，形态基本 正常，86.7%回声呈弥漫性增强。肝炎肝硬化超声表现为粗大不规则的结节，肝脏形态表现异常，50.0%形态不 规则，55.3%为不规则回声增强，主要显示为鳞片状、苔藓状或网格状样高回声，50.0%肝被膜为锯齿状。ALC与 LC均存在门静脉高压表现，但在腹水方面比较差异不显著（P>0.05)。ALC与LC的肝脏右叶肋下斜径、左叶厚径 方面比较，差异具有显著性（P<0.05)。但ALC与LC在门静脉内径、脾脏厚度方面比较，差异不显著（P>0.05)。 结论超声对酒精性肝硬化与肝炎肝硬化的诊断与鉴别诊断具有_定的价值。

酒精性肝硬化与肝炎肝硬化为常见的肝硬化类 型之_，其中酒精性肝硬化发病主要是由患者长期酗 酒所致，引发肝细胞变性、坏死、假小叶形成等^[1]。而肝 炎肝硬化发病主要是由于患者长期感染肝炎病毒，导

致肝细胞出现弥漫性变性、坏死等^[2]。肝炎肝硬化 (liver cirrhosis，LC )与酒精性肝硬化（alcoholic liver cirrhosis，  以门静脉高压与肝功能减退为主要

临床特征^[3]，但两者临床表现及并发症等方面存在交 叉，因此加强酒精性肝硬化与肝炎肝硬化的临床诊

与鉴别诊断对于治疗方法的选择具有重要临床意义^[4]。

随着超声检测技术的不断提高，超声成为肝纤维 化及肝硬化的重要诊断和评价手段，二维超声可以显 示肝脏形态及回声，是超声诊断的基础手段，在肝硬 化的诊断中显示出优异的诊断价值^[5^。本研究主要探 讨超声对酒精性肝硬化与肝炎肝硬化的鉴别诊断价 值，旨在为其临床诊断及治疗提供有利的参考依据， 现报道如下。

1资料与方法 1.1临床资料

选择2016年6月~2017年6月在我院住院和门 诊诊断的肝硬化患者68例，其中男50例，女18例， 年龄36~63岁，平均（53.2±11.7)岁。68例肝硬化患者 中，其中酒精性肝硬化（ALC)30例，均为男性，平均 (51.2±12.3)岁，平均病程（4.7±1.3)年。Child-Pugh 分 级：Child A 级 12 例，Child B 级 13 例，Child C 级 5例。肝炎肝硬化(LC )38例，其中男20例，女18例，平 均年龄（53.9±9.2)岁，平均病程（5.1±1.2)年。Child- Pugh 分级：Child A 级 13 例，Child B 级 16 例，Child C 级9例。两组患者的年龄、病程等一般资料具有可比 性（P>0.05)。

1.2诊断标准

酒精性肝硬化的诊断依据参考《酒精性肝病诊疗 指南》^[7]。肝炎肝硬化的诊断依据参考《病毒性肝炎防

治方案》^[8]。

1.3检查方法

采用ALOKAa10型超声仪，探头频率3.5 MHz。 患者取仰卧位，采用二维超声诊断仪直接探测法，经 腹部多切面对肝脏进行全面扫描，并对其标准切面重 点进行观察。记录左叶厚径、右叶肋下斜径、门静脉内 径、脾脏厚度的数值，并观察形态、回声、体积等。

1.4统计学方法

采用SPSS22.0统计学软件对数据进行分析，计 量资料以均数±标准差（X±s)表示，组间比较采用t检 验，计数资料以[n (%)]表示，组间比较采用x²检验， P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 ALC与LC超声声像图特征比较

酒精性肝硬化为小结节性肝硬化，超声表现为肝 脏体积较大，形态基本正常，86.7%回声呈弥漫性增强。 肝炎肝硬化超声表现为粗大不规则的结节，肝脏形态 表现异常，50.0%形态不规则，55.3%为不规则回声增 强，主要显示为鱗片状、苔藓状或网格状

50.0%肝被膜为锯齿状。ALC与LC均存在门静脉高 压表现，但在腹水方面比较差异不显著(P>0.05)。见 表1、封三图5、封三图6。

表1 ALC与LC超声声像图特征比较[n(°/。)]

组别	n	形态失常	不规则 回声增强	弥漫性 回声增强	肝被膜 锯齿状	腹水
ALC	30	0	6(20.0)	26(86.7)	5(16.7)	5(16.7)
LC	38	19(50.0)	21(55.3)	17(44.7)	19(50.0)	5(13.2)
x2值		5.34	11.32	8.38	4.21	2.35
P		<0.05	<0.05	<0.05	<0.05	>0.05

2.2 ALC与LC的肝脏脾脏各径线比较

ALC与LC在肝脏右叶肋下斜径、左叶厚径方面 比较，差异具有显著性(P<0.05)。但ALC与LC在门 静脉内径、脾脏厚度方面比较，差异不显著(P>0.05)。 见表2。

表2 ALC与LC的肝脏、脾脏各径线比较(x±s,mm)

组别	n	右叶肋下斜径	左叶厚径	门静脉内径	脾脏厚度
ALC	30	123.19±12.82	74.77± 16.51	14.62±16.50	47.19±15.31
LC	38	102.53±15.37	70.19±15.13	13.43±11.32	52.32±11.18
t值		2.97	3.23	0.23	0.17
P		<0.05	<0.05	>0.05	>0.05

3讨论

肝硬化是临床常见的慢性肝病，多数患者为肝炎 肝硬化，有少部分患者是酒精性肝硬化和血吸虫性肝 硬化^[9]。肝硬化早期经过积极治疗可以逆转或不再进 展，但晚期将严重影响患者的生活质量，甚至危及生 命，因此肝硬化的早期诊断及治疗非常重要。

长期大量饮酒可以导致酒精性肝病的发生，酒精 性肝病发病初期表现为脂肪肝，进一步可以发展成酒 精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化^[1W2]。肝炎 肝硬化是长时间的病毒感染导致肝细胞呈弥漫性变 性甚至坏死，使得肝纤维组织增生及肝细胞结节状再 生，几种情况反复交错进行，最终导致肝小叶结构及 血液循环途径被改建，肝脏发生变形、变硬而形成肝 硬化^[13]。

超声具有准确、快速、简便、无电离辐射、无创无 痛苦、普及度高、经济实用等优点。虽然病理诊断仍是 肝炎、肝硬化诊断的金标准，但因肝活检具有创伤性， 并有一些并发症和禁忌证，使其应用受到限制，因此 超声检查在肝硬化的诊断与病情判断中占有十分重 要的地位。二维超声声像图不仅能够比较清楚地显示 肝脾外形、肝脾实质结构、边缘包膜改变情况、管道系 统结构，还可以较为精确地测量包括肝脏各叶大小、 脾长径、脾厚径等在内的相关数值，对酒精性肝硬化 

和肝炎肝硬化进行鉴别诊断具有重要价值，为其临床 诊断及治疗提供了有利的参考依据^[1夂^19]。

酒精性肝病早期病理表现为大泡性或大泡性为 主伴小泡性的混合性肝细胞脂肪变性。病变进展至肝 硬化时，肝实质内纤维组织增生，同时肝细胞内又有 不同程度的脂肪变性，因而超声检查表现为肝脏体积 增大和肝实质内弥漫性回声增强，肝脏实质回声均 匀，假小叶结节小且大小均匀，声像图改变不如肝炎 肝硬化明显。肝被膜形态变化不明显，毛糙或不光滑， 与LC回声比较其实质回声均匀^[20]。

肝炎肝硬化病理表现为肝细胞变性坏死，肝细胞 再生及纤维组织过度增生，正常的肝小叶结构被破坏， 而被假小叶取代，假小叶内肝细胞排列次序混乱，假 小叶表现有纤维分隔。在全肝脏形成纤维分隔和再生 结节，最后引起肝微循环血流障碍和门脉压升高^[21]。

肝炎肝硬化超声显示肝脏表面多高低不平呈锯 齿状，出现分布不均匀及密度不同的短小粗线状或网 格状的增高回声，部分高回声可呈苔藓状，不规则的 低回声区肝脏形态异常，患者的肝脏呈左叶增大，右 叶缩小，肝脏总体积缩小^[22]。

本研究结果显示，ALC肝脏体积较大，肝被膜则 毛糙多见或不光滑，86.7%回声呈弥漫性增强。LC超 声表现为粗大不规则的结节，50.0%形态不规则，55.3% 为不规则回声增强，50.0%肝被膜为锯齿状，且分布 密度也不均匀，部分高回声显示为鱗片状或苔藓状。 且表1、2结果显示，ALC与LC均存在门静脉高压表 现，但在腹水方面比较差异不显著(P>0.05)。ALC与 LC在肝右叶肋下斜径、左叶厚径方面比较，差异具有 显著性(P<0.05)。但ALC与LC在门静脉内径、脾脏 厚度方面比较，差异不显著(P>0.05)，与闽洁等^[23]报道 的观点是一致的。

综上所述，超声对酒精性肝硬化与肝炎肝硬化的 诊断与鉴别诊断具有_定的价值，为临床诊断及治疗 提供有利的参考依据。

成都华西华科研究所研发生产无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断仪

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