超声、CT及MRI随访在肝硬化结节恶变筛查 及诊断中的价值与无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断方法

【摘要】目的探讨超声（US)、CT、MRI随访在肝硬化结节恶变筛查及诊断中的价值，旨在提 高肝硬化背景下早期肝癌的诊断准确率。方法回顾性分析浙江丽水市中心医院2010年1月一 2013年5月96例经病理或临床治疗证实的肝硬化结节恶变患者的US、CT、MRI随访资料。结果 随访过程中,96例患者均行US、CT、MRI检查，共145个病灶，超声检出个(42. 6% ),仅能提示占 位;CT增强扫描检出90个(62. 1% )，典型结节恶变呈“快进快出”强化模式、假包膜、病灶进行性增 大或短期数目增多；MRI及其随访过程中发现恶变结节138个（95.2%)，表现为1WI信号降低、 T₂WI信号增高、T₂WI出现“结节套结节”征象、DWI信号增高、脂肪变性、强化方式改变、假包膜、进 行性增大或短期病灶数目增多。结论MRI检出肝硬化结节恶变较超声、CT有明显优势。US检查 为肝硬化患者常规随访手段，发现病灶患者应行增强CT和（或）MRI检查定性诊断，肝硬化结节未明 确恶变者应MRI随访以期早期诊断。

【关键词】超声检查；体层摄影术，X线计算机；磁共振成像

肝细胞肝癌（HCC)是肝脏最常见的原发性恶 性肿瘤^[1]，是世界第6位常见癌症，致死率居癌症第 3位。慢性肝病患者每年3% ~5%发展为HCC^[2]。 80%的HCC病例来自东亚、撒哈拉以南的非洲，而

欧洲和北美发病率较低^[3]。肝硬化患者，由于肝功 能紊乱、肿瘤定位困难及肿瘤种植，不建议行穿刺活 检^[4]，仅超声（US)、CT、MRI等非侵人性检查作为 肝硬化结节恶变的最佳随访、诊断手段。本研究就 多种影像学检查随访在肝硬化结节恶变筛查、诊断 中的价值进行比较研究。

一、对象与方法

1•患者：收集浙江医院2010年 1月一2013年5月间96例经病理或临床治疗后确

诊肝硬化结节恶变患者影像学检查资料。男61例、 女35例。年龄42 ~ 72岁，平均年龄51岁。96例患 者均有不同程度肝硬化。70例肝区疼痛、食欲减 退、乏力，10例持续性低热，19例患者无明显临床症 状，随访过程中发现肝硬化结节恶变。肝功能异常 60例，甲胎蛋白（AFP)均不同程度升高。

2.      检查方法：（1)超声检查:设备为美国Philips IU22 G4。嘱患者检查前禁食10 ~ 12 h,常规取仰卧 位，进行肝脏常规检查。用二维超声常规显示肝脏 的不同切面。（2) CT检查:美国Philips 64排螺旋 CT，对比剂为碘佛醇(320 mgl/ml) 80 ml,注射流率 为3. 0 ml/s。延迟时间：动脉期25 s，门静脉期60 s， 延迟期180 ~ 300 s。扫描范围：膈顶到肝脏下缘。 层厚5 mm，层距5 mm,扫描条件为120 kV、 280 mAs。（ 3 )磁共振检查：德国西门子（Siemens) 1.5T磁共振成像系统进行扫描，采用体部表面相 控阵线圈。所有患者均作常规轴位T,WI、T₂WI、T₂ 脂肪抑制、冠状位T₂WI和扩散加权成像（DWI)。 定位参数均直接复制T₂WI参数，保证图像的一致 性。增强扫描采用GD-DTPA,增强扫描于肘前静脉 高压注射对比剂钆喷酸葡胺（Gd-DTPA ) 0. 1 mmol/kg,常规动脉期、门静脉期、平衡期成像。

3.      诊断标准:肝硬化结节分类沿用1995年国 际肝病工作组分类：再生结节、低度不典型增生结 节、髙度不典型增生结节、不典型增生结节伴微灶性 肝细胞癌、肝细胞癌或小肝癌（< 2 cm)。肝癌分 类及诊断依据卫生部原发性肝癌诊疗规范(2011年 版）。阳性标准：US、CT、MRI检查由两名副主任或 主任医师阅片，在超声、增强CT及MRI T\WI、 T₂ WI、DWI、动态增强图像上分别就病灶形态、大小、 边界及强化模式等做出诊断，产生分歧时商议达成 ^■致。

4.      统计学处理:采用SPSS 17.0软件对资料进 行统计分析。单因素方差分析+ LSD组间多重比 较,P <0. 05为差异有统计学意义。

二、结果

1.影像学表现:96例患者，145个恶变肝硬化 结节，病灶呈圆形、类圆形为主，长径0.5 ~2. 8 cm, 平均长径1.5 cm。其中单发病例71例，多发病例 25例。（1)超声检查:超声检出62个（62/145),阳 性率42. 8%。病灶内及周围树状广泛分布的血管 彩色血流丰富，流速分布不均。52例出现门脉高 压，门脉主干直径1.4 ~ 2.1 cm,脾静脉内径> 0.8(_；111。38例出现腹水。（²)(：1'检查_：(：1'检出90

个恶变结节，阳性率62. 1%。增强扫描动脉期明显 强化72个(4例出现结节中结节强化），门脉期、延 迟期强化减退;部分乏血供病灶无明显动脉期强化, 门脉期强化16个，延迟期仍为高密度2个。（3) MRI检查：MRI典型表现为T\WI呈高信号，T₂WI 呈低信号，增强扫描与周围肝实质强化方式相仿 (图1)。阳性个数138个，阳性率95. 2%。138个 恶变结节中，5个直径<2 cm的病灶在T\WI和 T₂WI上为等信号，动脉期较均匀强化。T^WI呈高 信号26个，等信号48个，低信号64个;T₂WI病灶 呈高信号为主，为101个，等信号24个，低信号13 个;动态增强扫描呈典型“快进快出” 104个，“快进 慢出”23个。DWI高信号102例，T₂WI、DWI同时 呈高信号78例。MRI对肝硬化结节癌变内部成分 的显示明显优于US、CT(图2)。3种监测方法方差 分析f = 57. 694，P = 0. 000，组间存在显著性差异。 MRI与CT、US比较差异有统计学意义(P =0. 00)。

2.随访资料:96例患者首次就诊影像学检查均 见肝硬化，72例患者肝硬化结节未见明显恶变征 象。定期随访中，超声检查恶变结节回声增强，体积 增大,CDFI结节内部和周边血流增多;CT随访证实 恶变主要根据“快进快出”强化模式、病灶短期增大 明显及数目增多；MRI随访20例WI信号降低， 56例1'₂'^1信号增高（图3)，6例1胃1出现“结节 套结节”征象、7例结节内脂肪变性、18例DWI信号 增高、12例患者见延迟强化假包膜，48例强化模式 发生改变（图4),呈现典型“快进快出”强化模式。 18例病灶进行性增大（图5)，其中6例直径超过 3 cm。4例病灶数进行性增多。

三、讨论

美国肝病研究协会（AALSD)、欧洲肝病研究学 会（EASL)、日本肝病协会皆推荐B超作为肝癌的 筛查手段^[w] , AALSD推荐每6个月行1次超声检 查，发现<1 cm的病灶(包括癌前退变结节）应缩短 随访周期为3个月。超声能检出肝内< 1 cm占位 性病变，但要对小肝癌作出定性诊断仍有困难^[6]， 在肝硬化背景下敏感性仅有35% ^[7],本组研究阳性 率 42. 6%。

本组病例CT平扫检出恶变结节仅71个，而CT 增强检出90个，能提高检出率以及鉴别能力，因此， 对疑有HCC的患者应行增强扫描，这与Cherblanc 等^[8]的研究结论一致。蒋奕等^[9]研究认为，CT与 MRI对肝炎肝硬化背景下SHCC的定性诊断价值相 似，但对< 2 cm的SHCC，MRI的鉴别能力优于CT。

图1典型肝硬化结节T,W丨呈高信号（1A),T₂WI呈低信号（1B)(箭头）图2肝脏恶变结节超声呈稍强丨。丨声团（2A)(箭头）；CT增 强扫描动脉期轻微强化(2B)(箭头），MRI增强动脉期明显强化(2C)(箭头）图3肝癌患者2011年11月28 H(3A)首次就诊,2012年 3月1日（3B)Mli复查,T₂VH示病灶增大，信号增高（箭头）图4强化模式改变患荇随访2个月²〇丨²年7月11日（⁴B)对照2012年 5月24日（4A)病灶强化模式发生改变，动脉期强化较前明显（箭头）图5病灶进行性增大患者2012年3至9列，每3个月随访1次， 恶变结节动脉期明W.强化，且进行性增大（箭头）

本组病例中，MRI在肝硬化背景下检出恶变结节 145个中138个，准确率95.2%，较超声、CT有明显 优势。根据AASLD指南新标准指出> 1 _cm的HCC 只要增强CT或MKI呈典型“快进快出”即可确 诊〜，而2009年亚洲肿瘤学峰会达成共识，增强 CT、MRI典型强化的任何大小结节，不需要穿刺都 足以诊断HCC^[1°^]。Lee等^[11认为动态增强CT及 MRI成像有取代穿刺活检的潜力。

弥散加权成像能够应用于肾功能不全和肾源性 系统纤维化患者^，Parikh等¹³研究53例患者211 个肝脏局灶性病变（FLL)DWI及T₂WI表现，认为 DW丨对FLLs的检出优于T₂W1。Heo等研究发 现，肝癌的病理组织分化和ADC值负相关。Lee和 Choi^fl5H人为，DWI与增强MR1联合能够明显提高肝 硬化患者肝癌病灶的检出，常规MRI加做DW1恶性 肿瘤发现率可提高40%^[|6]。本组病例，102个恶变 结节DWI呈高信号,18个病灶显示不满意。

目前北美一些医学中心CT、MR1已经应用于肝 癌高危患者随访，而不仅仅是超声阳性发现后对病 灶进行定性诊断¹⁷，AASLD建议对肝硬化病人定 期MR丨复查本研究发现以下征象高度提示肝

硬化结节癌变：（1 )1\^1信号降低；（2)T₂W丨信号 持续增髙；（3 )T₂W丨表现为“结节中结节”；（4)病灶 出现脂肪变性；（5 )动脉期病灶明显强化或病灶内 结节状强化；（6)DWI呈高信号及DWI信号增高; (7)病灶出现延迟强化假包膜；（8)病灶短期随访进 行性增大，尤其直径>3 cm,高度提示结节恶变; (9)病灶数进行性增加。此时，应缩短随访周期，磁 共振3个月以内为宜，并及时行DSA检查或穿刺活 检以期确诊。

总之，肝硬化结节复杂多变，典型的肝硬化结节 癌变，US、CT及MRI常规技术联合DWI常可做出 准确诊断，及时治疗。超声作为肝硬化结节恶变的 常规筛查手段，每6个月1次，高度危险患者，每 3个月1次。由于超声对病灶定性能力较差,对操作 者依赖性大，发现病灶应行增强CT和（或）MRI检 查,对病灶进行定性诊断。另外，本组研究中，部分 患者3个月结节发生恶变，6或12个月时病变已错 过最佳治疗时机，因此，建议结节性肝硬化患 者每6个月行1次增强MR丨联合DW1检查，若3个 月随访I次，能够更早诊断、治疗，明显改善患者 预后。

成都华西华科研究所研发生产无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断仪

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