重视肝纤维化诊断方法的研究与无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断方法

【摘要】在全球范围内，肝纤维化的发病率逐年增高。肝纤维化是一个慢性的渐进过程.同时 乜是一个吋逆的过程。因此，早期肝纤维化的诊断对3t•预后具有重要意义。肝活检组织病理学检查 是诊断早期肝纤维化的金标准，但肝脏活检为有创性检查.不能反复进行，且获取组织的代表性有限。 临床评估对肝纤维化的诊断有所帮助，但没有特异性;实验室检查项H虽多.但尚不能准确反映肝纤 维化程度;影像学检查中CT、MRI ft诊断早期肝纤维化方面尚在探索阶段;常规彩色超声对早期肝纤 维化的诊断亦缺乏满意的敏感度，超声弹性成像技术在诊断肝纤维化方面的研究取得了初步成果。 探索肝纤维化的有效诊断方法是进一步研究的重点。

【关键词】纤维化，肝；诊断；研究进展

肝纤维化是由于致病因子造成肝脏损伤及修复 反应，各种病因如乙型肝炎病毒（Hepati丨is B virus， HBV)、酒精、药物、血吸虫等引起的慢性肝病都可 能发生肝细胞坏死炎症，肝脏中胶原蛋白等细胞外 基质（extracellular matrix，ECM )的增生与降解失去

平衡，进而导致肝脏内纤维结缔组织异常沉积的病 理过程^[1]。我国是肝炎高发区，每年有相当部分的 患者会出现肝硬化肝功能衰竭以及终末期肝病。肝 纤维化是一个慢性的渐进过程，同时也是一个可逆 的过程。目前用于临床的诊断手段如下。

一、血液学检查

只有具备高度的肝脏特异性，生物半衰期不受

尿液排泄、胆汁分泌和肝窦内皮细胞摄取的影响，才 能准确反映肝纤维化程度。主要是ECM产生和降 解途径中涉及的血清指标，包括FXM成分及其裂解 物、胶原酶类和细胞因子等，即“直接”指标^[2]。

1 •直接指标••透明质酸（hyaluronic acid，HA )、 IE型前肢原氨基末端肽、I和IV型肢原、层黏连蛋 白、基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinases， MMPs)和基质金属蛋白酶组织抑制剂（tissue inhibi­tor of metalloproteinase ，TIMPs) 等 [” 。 以上这 些血清 学指标是反映肝纤维化的直接指标，研究证实，它们 与肝纤维化程度相关^[4_5]。其中HA是反映肝脏 ECM浓度的最佳单项指标，是目前最具临床实用价 值的一个指标，肝纤维化早期HA显著增加，其可反 映肝纤维化的程度和活动性，对判断预后也有重要 的临床意义。有研究对327例慢性乙型肝炎患者进 行肝活检及血清生化检测，并行多元回归分析，认为临床意义^[6]。ECM代谢相关的酶包括MMPs和 TIM Ps，在肝纤维化形成和降解的动态平衡中起着 重要作用。血清MMPs水平在肝纤维化时往往下 降，而ITVIPs水平增高则反映肝纤维化生成活跃。

1.  间接指标:还有某些“间接”指标也可用于肝 纤维化的诊断，即基于源自进展期肝病相关的一系 列临床和实验室参数的Logistic回归分析评分，如血 小板、白蛋白、胆红素及包括胰岛素抵抗等在内的影 响纤维化生成基因的因素。

2.  高通量技术诊断：许多专家认为高通量技术 如基因组学、蛋白质组学、转录组学、糖组学和代谢 组学代表未来肝纤维化无创诊断的方向。如Poon 等^[7]在HBV感染的肝纤维化和肝硬化患者血清中 发现了独特的血清蛋白质印迹，从而获得了人工神 经网络肝纤维化指数，其预测明显纤维化和肝硬化 的AUROC分别为0. 906和〇• 921特异度和灵敏度 均为89%。代谢组学的研究发现,19种代谢物质谱 与慢性丙型肝炎引起的严重肝纤维化的组织学改变 (F/ F4相关，并有别于肝脂肪变性和坏死炎症时 的代谢物改变。Liu等^[s]通过糖组学对445例乙型 肝炎肝硬化患者进行研究，发现血液中两种N糖基 化蛋白（NA3FB和NA2FB)的水平可以用来鉴别肝 细胞癌和肝硬化，肝细胞癌患者体内NA3FB水平显 著增加，肝硬化患者体内NA2FB水平显著增加。

二、影像学检查

(一）超声

1.1    常规超声检查:是临床上应用较广的一种肝 纤维化检查手段，它可以无创、动态观察患者肝纤维 化变化情况，目前肝纤维化的超声影像学检查主要 依赖于对肝脏二维灰阶图像的观察，易受主观影响， 且缺乏定量指标，另外脉冲多普勒技术对肝静脉的 血流频谱的波形分析价值、门静脉平均流速及流量、 肝动脉搏动指数、阻力指数等参数受年龄、同一观察 者内或不同观察者间的差异性、体位、声束角度等多 种因素的影响，灰阶超声造影等参数的测定能定量 地反映肝纤维化的病理改变，同时可定量评估肝脏 血流灌注的变化，肝静脉通过时间等参数可反映由 于肝纤维化以致肝硬化而导致的肝窦毛细血管化、 肝内血管网的减少、肝内外分流的血流动力学改变， 弥补了传统超声的不足，有望成为无创伤性诊断的 新指标。

1.2    超声弹性成像技术：是近期新起的一项肝纤

SWE1)及振动性弹性成像。主要应用于以下方面。

2.  肝纤维化的评价：瞬时弹性成像技术评估 各种慢性肝病患者肝脏纤维化的价值已被证实。这 些慢性肝病包括慢性丙型肝炎、乙型肝炎、肝炎合并 HIV感染、非酒精性脂肪性肝病、酒精性脂肪肝、囊 性纤维化性肝病、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化 性胆管炎以及肝移植后肝脏损伤。研究表明瞬时弹 性成像技术诊断进展期肝纤维化及肝硬化具有高度 的准确性，与病因无关，但对于轻度肝纤维化的检出 率则较低。有研究表明，FibroScan、APRI、FIB4、Fi- hrolmlex 4者联合诊断肝纤维化、肝硬化可提高诊

断准确度^[1°^]。

3.  病情进展及治疗效果的监测：随着肝纤维 化程度的加重，肝脏硬度将增加，剪切波速度也将增 加。一项基于71例慢性乙型肝炎患者进行的抗病 毒治疗研究显示，尽管瞬时弹性成像技术在区分轻 度纤维化及进展性纤维化或肝硬化上仍然正确，f旦 其在肝脏硬度绝对值变化与组织学纤维化分级变化 方面相关性较差。因此，瞬时弹性成像技术用于监 测治疗效果的作用，仍需更多纵向研究证实。

(3 )预后及肝硬化相关并发症评价：对于已经 发生肝硬化的患者，病程越长，并发症越多，生存期 也越短。研究表明，瞬时弹性成像技术可以用于肝 硬化并发症的评价。Vimmi等^[11]利用该技术评价 61例丙型肝炎患者的肝脏硬度，每例患者均测定肝 静脉压力梯度（hepa丨ic venous pressure gradient， HVPG)，结果显示，肝脏硬度临界值17.6 kPa、预测 肝静脉压力梯度在12 mmHg(l »imHg=0. 133 kPa) 或以上患者的敏感性为94%。还有人用该技术进 行了静脉曲张预测研究，结果显示，肝脏硬度在 12. 5〜19.8 kPa的患者，其大的食管静脉曲张危险 度 <7%〇

(二）CT

常规cm查仅能在肝硬化后肝脏大体形态发 生变化后进行诊断，不能衡量肝纤维化程度和分期。 探索肝纤维ftCT图像诊断的量化依据，对于肝纤 维化的无创性诊断是一种有益的尝试。肝脏CT图 像是纹理图像图像的纹理反映了肝脏内部组织结 构及其分布，纹理的变化可以反映出肝脏内部组织 的改变。

CTP反映的是肝脏的血流灌注情况，肝纤维化 及肝硬化时肝小叶结构和血液循环途径发生改变，肝动脉灌注指数（hepatic arterial fraction，HAF )升 高、门静脉灌注量（portal venous perfusion，PVP )、血 流量（blood flow，BF )、血容量（blood volume，BV )下 降、平均通过时间（mean Iransi丨丨hne，MTT)延长，且

肝血流灌注的变化与疾病的严重程度相关。目前肝 纤维化阶段肝内CT灌注参数改变情况研究尚 较少。

(三）MRI

磁共振弥散成像(diffusion weighted imaging，

DWI)通过检测组织内水分子运动及血流灌注来反 映组织的结构特点，可从微观分子水平为肝脏病变 的诊断和鉴别诊断提供有价值的信息。肝纤维化 时，肝内纤维增生导致肝实质水分子活动受限、血流 灌注降低，因此，肝组织表观扩散系数（appareru dif- fusion coeffidenl，ADC)值较正常肝组织降低^目前 对动物和人体的研究结果认为肝炎、肝硬化时ADC 值降低。Mtiller等^[12]发现肝硬化患者ADC值较正 常的肝组织低。在经皮肝穿刺活检病理证实的肝纤 维化患者发现，ADC值随肝纤维化程度的加重逐渐 减小^[13]〇

三、肝脏穿刺活检

目前，肝组织活检仍为评估肝纤维化的金标准。 但是，穿刺活检的有创性、采样误差及观察者经验主 观依赖性限制了该技术的广泛、重复使用。尽管穿 刺活检的风险较小，但出血并发症发生率大约为 0. 3%，而连续性穿刺监测则使其风险性进一步增 加，这是患者无法接受的^[14]。同时，肝组织穿剌活 检对患者造成的不适感及潜在并发症使其难以成为 早期诊断肝纤维化的常规诊断方法。此外，肝脏穿 刺活检也不适用于大样本流行病学调查研究。故寻 找一种准确方便非创伤性的诊断方法是国内外近年 来研究的热点。

在评价肝纤维化时肝实质不能准确的代表整个 器官，而且肝纤维化分布的不均匀性，可导致10% ~ 20%的取样误差。不同操作人员和观察人员的结果 可能不一致，存在准确度和可重复性问题，使其难以 成为早期诊断肝纤维化的常规诊断方法。且标本仅 占整个肝脏容积的1 /50 000>^16:，可因纤维化分布 的不均勻性异致取样误差，据报道其诊断肝硬化的 漏诊率高达24%^[15]，费用也较高。许多研究采用 Regev标准来评判肝活检质量^[17]，即肝组织长度 彡15 mm,可供评价汇管区彡5个和1个组织片段为

可有25%的误判率，只有肝组织标本达40 mm长度 才是最理想的，但临床常规肝活检很难取到长度 40 mm的肝组织。同时，“观察者内”和观察者间” 的不一致性也不容忽视，对同一份标本判断即使是 有经验的病理学家间也存在10%〜20%的差异^[1S]。

笔者前期的研究发现：肝纤维化患者肝钼织的 胰岛素样生长因子结合蛋白相关蛋白1 ( insulirHike growth factor4)infling [)rolein related |)rotein 1 , IGF BP- iPl)表达明显增高^[19];抗IGFBPtPI抗体可改善硫 代乙酰胺所致的大鼠肝纤维化^[2()]，并可促进体外培 养的活化的肝星状细胞发生凋亡^[21];重组IGFBP- rPl能导致野生型小鼠发生肝纤维化^[22];基因沉默 体外培养的肝星状细胞中丨GFBPtPI ,则可使肝星 状细胞分泌的ECM减少^[23];说明了 IGFBPtPI是 新的致肝纤维化因子。目前正在进行肝纤维化肝 硬化患者血清[GFBPiT浓度与肝脏超声弹性成 像、肝脏超声造影、肝活检相关性的研究。IGFBP- rPl有望成为无创诊断肝纤维化新的血清学指标。

综上所述，在肝纤维化的评估上，虽然方法多种 多样但各有优点及局限性，迄今仍无一种可无创、 对肝纤维化分期较精确的判别方法。肝纤维化是一 个动态过程，定期规律地评价肝纤维化程度可以帮 助调整肝病的治疗策略，因此无创性肝纤维化诊断 技术的开发值得系统深入研究。预测血液学直接检 测指标联合超声等影像学检查的综合结果分析将可 能是无创诊断肝纤维化的主要手段，期望可以减少 或取代肝活检的有创检查，这将是我们今后肝纤维 化研究的主要方向。

成都华西华科研究所研发生产无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断仪

网址:http:// www.qctqct.cn 

手机 : 13072875151传真 :028-65830598

市场部电话 :028-65830598 028-67708638 

在线 QQ:110480527 联系人 : 王先生

邮箱:samwangcn@126.com

地址 : 成都市静康路536号