超声弹性成像技术在肝纤维化评估中的应用与无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断方法

成都华西华科研究所研究肝纤维化是各种病因引起慢性肝脏损伤进而发展为肝 硬化的过程，早期诊断及动态监测肝纤维化的程度，是防止 各种慢性肝病发展为肝硬化和终末期肝病的关键。目前，肝 纤维化的诊断主要依靠血清学检测、影像学检查和肝活组织 穿刺检查。血清学检测主要包括细胞外基质合成和降解的 成分或相关的酶，如透明质酸、{Q型前胶原氨基末端肽、W型 胶原、层粘连蛋白等，但目前还没有能反映肝纤维化的特异 性敏感指标。影像学检査如常规超声对肝纤维化的评估有 一定价值，能够诊断肝纤维化及肝硬化^[1_^2]，但对肝纤维化分 期尤其早期肝硬化的判断尚有困难。肝活组织穿刺检査能 较准确地反映慢性肝炎组织病变和纤维化程度，是临床诊断 肝纤维化和肝硬化的金标准，但因其有创及具有潜在风险， 不易被患者接受，不能用于动态观察和随访，也不适用于大 样本流行病学调查。弹性超声技术的应用为临床无创评估 肝纤维化程度提供了有力的技术支持^[3]。因其具有无创、无 痛、快捷、方便、易于操作和重复性好等优点，受到广泛认可， 已在乙型肝炎、丙型肝炎、非酒精性脂肪性肝病、酒精性脂肪 肝等多种不同病因的慢性肝病中被应用^[4_^8]。目前，超声弹 性成像技术种类繁多，检查操作也由仅限于超声科医师发展 到消化科医师、内科医师甚至体检中心的技术员等，但易导 致检测数值偏差不一，对纤维化程度评估不准，有时甚至出现 无法解释的状况。为了避免上述状况，应重视以下几个方面。

―、正确认识是基础

目前，常用于评估肝纤维化程度的超声弹性成像技术为 剪切波弹性成像技术，主要包括瞬时弹性成像（fibroscan， FS)、声脉冲辐射力成像（acoustic radiation force impulse， ARFI)和实时剪切波弹性成像（real-time shear wave elastography，SWE：^^[912]。其中FS技术成熟，已被临床广 泛应用^[1314]。其原理是通过对目标组织发射低频的瞬时振 动波，造成目标组织产生位移，然后由回波脉冲检测剪切波 速度，根据不同病理状态的组织所产生的剪切波速度的不 同，来区分病理状态。一般来说剪切波速度越快，弹性值越 高，反映肝实质越硬，从而通过肝脏硬度数据来判断肝脏纤 维化的程度。大量文献及数据表明，FS可客观定量评价肝 纤维化程度，较准确预测显著纤维化及肝硬化。但单项的弹 性检测数据所受影响因素较多，有时会干扰肝纤维化程度的

DOI：10. 3760/cma. j. issn. 0254-1432. 2015. 12. 020 基金项目：上海市自然科学基金（UZR1406800)

作者单位= 201508上海市公共卫生临床中心复旦大学附属中 山医院（南院）超声科

通信作者：张晖，Email:ziiang. hui@zs-hospital. sh. cn

判断，如肥胖、肺气肿、腹水和肝体积缩小等，由于无明确的 引导定位，可造成检测失败。国产第3代影像引导肝脏瞬时 弹性检测仪(Hb_r〇t_〇uch，FT)是在二维超声定位的基础上进 行弹性值测定，成功率高于FS，也容易避开肝硬化结节、囊 肿甚至肿瘤等影响肝脏硬度的因素，使得检测值更可 靠。而ARFI及SWE技术目前应用多限于部分临床研 究，还没有形成相对固定的对应数据检测值。

二、 正规培训是关键

作为检査医师需认真参照FibroScan用户手册进行规范 操作，患者取平卧位，右臂上举放在头部以充分拉开肋间隙， 检测部位取腋前线至腋中线第7、8、9肋间隙，在超声波A模 式及TM模式辅助下寻找合适的检测点；在压力指示器呈现 绿色时按下检测按钮，连续检测10次，取中位数为最终结 果，并以弹性值(kPa)表示，无法取得检测值者为检测失败。 偏差值大于中值数据的1/3及成功率<60%被认为无效。 如肝脏体积较小，检测失败时可在常规超声定位下重新检 测。FT检测基本操作方法及要求同FS，只是定位采用FT 所配置的特定二维影像探头对右侧腋前线至腋中线第7、8、 9肋间进行扫查，选择肝组织均匀，厚度合适，且无大血管、囊 肿等部位进行肝脏弹性检测，因而定位准确，检测成功率高。 当肝右叶萎缩、腹水或严重肺气肿时可尝试肝左叶或侧卧位 检测，但侧卧位检査检测值偏大，肝左叶检测成功率偏低^[12]。

三、 正确解读是保障

由于肝脏弹性硬度数据测定值常受严重肝硬化、腹水、 肥胖等患者因素及操作者水平的影响，检测结果有时误差较 大。因此患者首次就诊时，临床医师最好同时给予常规超 声、弹性硬度数据测定及有关血清学检查，以便对患者的肝 脏整体病况有充分认识。当常规超声显示无明显异常或仅 是肝区回声稍粗，血清学的纤维化直接相关指标及肝功能指 标正常，FS数值<7 kPa时，可以判断无肝纤维化，不需要肝 穿剌。当常规超声显示明显肝硬化表现，血清学指标及肝功 能异常，FS数值>17 kPa时，也不需要肝穿刺。但对于部分 早期肝纤维化及早期肝硬化诊断不能明确、治疗方案无法确 定者，应同时给予肝活组织穿刺检查，以后在治疗随访过程 中只需定期复査常规超声及弹性硬度数据测定等无创检查 即可明确治疗效果，判断预后。由于是通过肝脏硬度数据反 映肝纤维化程度，所以任何增加肝脏硬度的因素均会影响其 判断的准确性。研究显示，严重的肝脏炎性坏死是导致肝脏 硬度增高的主要原因，而药物引起的肝损伤、肝外胆道梗阻、 充血性心力衰竭所致的肝静脉充血、餐后消化期间、肝脏淀 粉样变等均会影响肝脏硬度；肥胖患者由于影响声波传输也 会影响结果的准确性。不同病因肝脏纤维化的弹性硬度数

中华消化杂志 2015 年 12 月第 35 卷第 12 期 Chin J Dig，December 2015, Vol. 35, No. 12

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据值也不同，如慢性丙型肝炎、原发性胆汁淤积性肝病患者 不同等级肝纤维化的弹性硬度数据值较慢性乙型肝炎患者 高，而脂肪肝肝纤维化患者的弹性硬度数据值较慢性乙型肝 炎患者低，可能是不同病因的肝纤维化进程不同，以及胆汁 淤积导致肝脏硬度增加。临床医师需要注意的是对每一份 弹性硬度数据值进行判断时，要分析患者的病因，明确目前 患者的状况，如是否存在急性肝炎活动、病毒复制等，此时的 检测值往往被高估；而如果肥胖或合并脂肪肝时检测值可能 被低估^[17]。对于严重肝硬化肝脏萎缩及大量腹水的患者， 被测值可能是高低不定的。因此，需要结合血清学指标及常 规超声等综合因素分析，必要时行肝脏活组织穿刺检查，才 能更准确地评估患者的肝纤维化程度，更好地指导临床治疗 方案的选择及预后的判断。

四、总结

总之，超声弹性成像技术种类较多，在一定范围内能够 反映肝纤维化的程度，可部分减少有创检查，但要求正规操 作，临床医师结合临床资料合理解读，必要时重复检査，以便 得出较可靠的临床诊断。

成都华西华科研究所

研发生产无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断仪

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