【摘要】目的成都华西华科研究所研究探讨Fibrotest模型对胆道闭锁肝纤维化分级的诊断价值。方法选择行肝脏病理检查的胆 道闭锁患儿44例，收集术前1周内的患儿血清进行7 -谷氨酰转肽酶（GGT)、载脂蛋白Al ( ApoAl)、总胆红素 (TffiL)、_a2 -巨球蛋白（a2 - MG)及结合珠蛋白（HAP)检测。以肝活检病理结果为金标准，将Fibrotest模型各检 测指标及Fibrotest值与肝组织Metavii■鮮■维化分级进行相关性分析，并进一步绘制Fibrotest值的R0C曲线。结果 44例患儿肝活检结果显示F0期0例（0. 0% )、F1期12例（27. 3% )、F2期17例（38. 6% )、F3期11例（25% )、 科期4例（9. 1%)，患儿血清的TBiL、GGT、Ap_〇Al、a2 - MG、HAP水平与肝纤维化分级均无明显相关性（r = -0. 136、-0.040、0.042、0. 100、-0. 123,尸>0.05)，同时，Fibrotest值与胆道闭锁患儿肝纤维化分级亦无明显相关性 (r=0. 008,f>0. 05)。Fibrotest模型诊断胆道闭锁肝脏纤维化分级的R0C曲线下面积为0.524(95%C/_:0. 307 ~ 0.693，P>0.05)。结论Fibrotest模型对胆道闭锁肝纤维化分级无明显诊断价值。

【关键词】Fibrotest;胆道闭锁；肝纤维化

胆道闭锁（biliary atresia, BA)是严重危及婴幼 儿生命的一种先天性胆汁淤积性疾病，其发病率约 占出生存活率的1/140 000 ~ 1/8 000,多见中国、日 本等亚洲地区。BA是新生儿期阻塞性黄疸的常见 原因之一，其病因和发病机制至今尚不清楚,早期诊 断和手术治疗对BA患儿预后有重要意义^[1]。肝门 空肠吻合术（Kasai术）是现阶段治疗BA的主要手 段，但Kasai手术的疗效与患儿在术前肝纤维化水 平密切相关^[2]。术后的不少患儿虽然症状有所减 轻，但仍不可避免地继续肝纤维化、肝硬化直至死 亡^[3]。因此探索简便、准确地监测指标及时评估肝 纤维化程度，可为BA的治疗、术后监测及预后判断 等提供重要的参考。肝组织病理活检被认为是肝纤 维化诊断的金标准，但作为一种侵人性检查，可能会 出现一系列并发症，严重者可危及患儿生命。因此， 近年来，利用各项血清学指标来建立多指标综合模 型诊断肝纤维化已成为世界各国的肝病学者致力研 究的课题。2001年法国MULTIVIRC研究小组^[3]以 339例的慢性丙型肝炎患者为基础、以肝活检 METAVIR分期为标准建立的Fibrotest模型是目前 较准确地评估肝纤维化的血清学综合诊断模型之

一。此模型包括5项血清学指标：总胆红素 (TBiL)、₇ -谷氨酰转肽酶（GCT)、载脂蛋白A1 (A_P〇Al)、_a2 -巨球蛋白（_a2 -MG)和结合珠蛋白 (HAP),并结合年龄和性别进行调整。它首先是在 慢性丙型肝炎病毒（HCV)感染者中建立起来的，随 ^*

后用于慢性乙型肝炎病毒感染、酒精性肝病和非酒 精性脂肪性肝病所致的肝纤维化的检测^[4]。到 2008年，Fibrotest模型已被用于超³⁵〇 000例患者 的检测，其被认为与肝组织病理活检有相同的预后 价值^W。因此，本研究通过分析Fibrotest模型与BA 肝脏纤维化分级程度的关系，探讨Fibrotest模型在 评估BA肝脏纤维化分级中的临床意义。

1资料与方法

1.1收集标准收集2014年6月至2015年7月 广州市妇女儿童医疗中心确诊为BA的患儿血清标 本44例，其中男27例，女17例，探查术时年龄1 ~7 个月。收集患儿探查术前1周内的清晨空腹静脉血 2 ~3 mL，3 000 r/min冷冻离心5 min分离出血清， 血清标本无混浊无溶血，超低温冰箱-70^保存。 纳人标准：（1)经行腹腔胆道探查术及胆道造影术 确诊为BA; (2)除BA肝纤维化外，无同时患有其他 肝脏疾病。

1.2肝脏纤维化病理组织学分级方法患儿在探 查术中切取肝脏右叶边缘组织块送检，10%甲醛溶 液固定，石蜡包埋，由病理科医生进行组织切片，采 用HE、PAS及Masson染色，每例病理标本由高年资 病理医师阅片确定纤维化分级结果，采用Met_avir^[5] 五级评分系统对肝脏纤维化病理组织分级（F0 ~ F4):F0=肝门无纤维化，F1 =肝门纤维化无分隔， F2 =肝门纤维化、少许分隔，F3 =大量分隔、无肝硬 化，F4=肝硬化。

1.3材料与方法GGT、A_P〇Al及TBiL分别采用

0.0 -r~~¹    1   1   1   1   1

0.0     0.2     0.4     0.6.    0.8     1.0

1-特异度

图1 44例胆道闭锁患儿Fibrotest模型的ROC曲线

近年来，利用各项血清学检测指标来建立多指 标综合模型诊断肝纤维化已成为肝纤维化诊断的研 究热点之一。透明质酸（hyaluronic acid,HA)、层粘 连蛋白（laminin，LN )等细胞外基质（extracellular matrix,ECM)成分及其裂解产物等属于反映肝纤维

1.  05) Jibrotest模型对胆道闭锁肝纤维化分级无明 显诊断价值，见图1。

3讨论

BA是婴儿期较常见的严重肝脏疾病之一，其 引起的肝纤维化过程呈进行性发展，常迅速引起患 儿肝功能衰竭而死亡。不治疗的患儿一般在出生后 2 ~3个月，最快1个月即可发生胆汁瘀积性肝硬 化^[64。据统计，患儿平均生存时间仅为19个 月^[8]。目前临床诊断肝纤维化的金标准——肝活 检因为创伤性、出血和疼痛等并发症以及取样误差、 观察者内和观察者间变异性大等问题，使其很难满 足临床需要^[2’^9]。因此,通过一些无创、简单的检测 方法对肝纤维化程度进行评估，对临床诊断和治疗 有着重要的意义。

连续监测法、免疫透射比浊法和氧化法测定，试剂盒 分别由浙江东瓯诊断产品有限公司、上海科华生物 工程股份有限公司和四川迈克生物科技股份有限公 司提供，在HITACHI 7600全自动生化分析仪上测 定。a2-MG采用散射比浊法测定，试剂盒由Sie­mens Healthcare Diagnostics Products GmnH ( SHD- PG)公司提供，在BN ProSpec特种蛋白分析仪上检 测。HAP的测定采用酶联免疫分析法测定，试剂盒 由上海瑞奇生物科技有限公司公司提供。

1.1    FT 值的计算叮=4.467 ><1₈〇!2-!\«；(_§/1〇- 1.357 xlg HP(g/L) +1.017 x lg GGT(U/L) +

2.  0281 x 年龄（岁）+ 1.737 ><1_§丁81[(>111〇1/1〇- 1.184 x ApoAl (g/L) + 0• 301 x 性另IJ(男性=1，女性= 0) -5.540。

1.5统计学方法采用SPSS 19. 0统计软件，计量 资料以;c    表示，FT值与肝纤维化分级的相关性

表1各指标与BA肝脏纤维化分级的相关性

项目	例数	年龄（月）	TBiL( |jimol/L)	GGT(U/L)	ApoAl(g/L)	a2 -MG(g/L)	HAP(g/L)	FT值
F0 -F1	12	2.58 土1.08	170.2 ±39.1	601.3 ±369.9	0.5±0.1	3.7 ±1. 1	0.83 ±0.44	3.41 ±1.18
F2	17	2.00 ±0.71	166.5 ±46.0	949.3 ±646.0	0.7 ±0.3	4.2 ±1.0	0.82 ±0.56	3.56 ±0.87
F3	11	2.18 ±0.60	141.2 ±25.3	680.8 ±409. 1	0.6 ±0.2	4.0±1.0	0.63 ±0. 11	3.36±0.88
F4	4	4.75 ±1.70	189.7 ±35.9	446.0 ±51.8	0.3 ±0.1	4. 1 ±0.8	1. 17 ±1.06	3.65 ±0.44
r值		0.230	-0.136	-0.040	0.042	0. 100	-0. 123	0.008
尸值		>0.05	>0.05	>0.05	>0.05	>0.05	>0.05	>0.05

r值为各项指标与肝脏纤维化分级的相关性

2.3 Fibrotest模型诊断BA肝纤维化严重程度的   ^L()_

ROC曲线将病例组按照无或轻度纤维化、中重度 纤维化与早期肝硬化组别，绘制Fibrotest模型的 0.8 -

R0C曲线。Fibrotest模型的R0C曲线下面积 (AUC)分别为 0.524(95% C/: 0.307 ~ 0.693，尸 >

用Spearman秩相关分析,FT的诊断性评估采用受 试者工作曲线（R0C)分析。/V0.05为差异有统计 学意义。R0C曲线应用SPSS 19. 0软件绘制。

2结果

2.1肝脏病理染色检查结果44例肝活检患儿中 F0 期 〇 例（〇• 〇% ) , F1 期 12 例（27. 3% )，F2 期 17 例（38. 6% )，F3 期 11 例（25% ) , F4 期 4 例 (9. 1%),即无或轻度纤维化者（F0~F1期）12例 (27.3%)、中重度纤维化者（F2~F3期）28例 (63. 6% )与早期肝硬化者（F4期)4例(9. 1 % )。

2.2  年龄、TBiL、GGT、ApoAl、a2-MG、HAP及FT 值与BA肝脏汗维化分级的相关性经Spearman 秩相关分析，BA患儿年龄、术前血清TBiL、GGT、 ApoAl、_a2 - MG、HAP水平及FT值均与BA肝脏纤 维化分级无明显相关性，见表1。

化的直接指标，天冬氨酸氨基转移酶（AST)、血小板 (PLT)、GGT、ApoAl、TBiL、a2 - MG、HAP 等属于反 映肝纤维化的间接指标^[1°-^12]。间接指标相对于直 接指标来说临床患者检测更为普遍，研究中更容易 获得相关实验资料。本研究探讨的Fibrotest模型即 是综合了 TBiL、GGT、Ap_〇Al、a2 - MG 和 HAP 五项 间接指标的综合诊断模型之一。

自Fibrotest模型建模以来，已有一些学者对其 进行了验证和评价。循证医学证据^[13]及张砚等^[M] 证明Fibrotest模型在诊断中等程度肝纤维化的价值 与诊断显著肝纤维化的价值相似；此外，CastSm 等^[15]把Fibrotest模型用于研究110例慢性乙型肝炎 肝纤维化患者，发现Fibrotest模型预测显著肝纤维化 (Metavir 病理分期：F2 ~ F4)的 AUC 达到 0• 85, NPV ⁹〇%，PPV87% ,预测肝硬化（Metavir病理分期：F⁴) 的AUC为0• 76。他们的结论是Fibrotest模型可以 减少50% ~80%患者的肝活检的可能。甚至，Poy- nard等^[16]对16个公开发表（包括1 5²〇例患者）的 有关Fibrotest模型的论文进行了 Meta分析,他们推 荐在评估慢性丙型肝炎肝纤维化时Fibrotest模型可 以代替肝活检。到2006年，法国国家健康权威机构 也推荐使用Fibrotest模型作为肝纤维化和未经治疗 的慢性丙型肝炎的一线评估工具^[4]。2007年，其在 美国被命名为FibroSure,已作为一项发明专利用于 测试多种肝脏疾病的肝脏损伤程度^[6]。

但本次研究得到的结果是：Fibrotest模型对于评 估BA肝纤维化无明显的临床指导意义，这与其他 学者关于Fibrotest模型的相关研究结果不一致。其 原因可能有以下几点：（1) BA患儿因部分或全部肝 内外胆道完全性纤维化梗阻使得胆红素和GGT排 泄途径受阻^[1°^],因此与其他肝脏疾病引起的肝纤维 化相比，BA患儿血清TBiL和GGT升高更为严重， 影响Fibrotest模型中FT值的计算。（² ) Fibrotest模 型的建立是以慢性丙型肝炎患者为基础，大部分患 者是成年人，但BA肝纤维化患儿的发病年龄通常 在生后几个月内，此时患儿肝细胞尚未分化完全，肝 脏合成功能不成熟。不同月龄的患儿及患儿个体之 间，肝脏的发育也存在着较大的异质性^[17]。因此， 对于BA患儿来说，Fibrotest模型中的a2 - MG、 HAP和ApoAl这3个指标还可能存在因肝脏发育 程度不同带来的差异。（3)本研究肝活检组织取材 部位可能是影响部分BA患儿肝纤维化分级不准确 从而导致FT值与肝纤维化分级的相关性差（/•=

2.  010，尸>0.05)和诊断准确性差（八1](：_:0.515,尸> 0. 05 )的主要因素。按照Metavir分级要求肝组织是

经皮穿刺的活检组织或是术中取肝脏楔形活检标 本，但BA患儿年龄较小，本研究中所有的肝组织均 是探查术时得到的肝脏右叶边缘肝组织，BA肝纤 维化可能存在不均一现象，致使部分患儿Metavir评 分不能代表实际的肝脏纤维化程度,从而影响最后 的统计结果。

另外，BA引起的肝纤维化因为病患人群的特 殊性,部分患儿在行胆道探查术后直接放弃治疗，未 做相关病理检查，导致收集的病例数有限，也可能是 原因之一。针对这一系列问题，应不断增加病例数 再进行验证或通过统计方法建立新的肝纤维化预测 模型，无创性预测患儿肝纤维化，为BA的治疗、术 后监测及预后判断等提供重要的参考。

成都华西华科研究所

研发生产无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断仪

网址:http:// www.qctqct.cn 

手机 : 13072875151传真 :028-65830598

市场部电话 :028-65830598 028-67708638  

在线 QQ:110480527 联系人 : 王先生

邮箱:samwangcn@126.com

地址 : 成都市静康路536号