影响瞬时弹性成像术检测肝纤维化的相关因素分析与无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断方法

【摘要】Fibroscan是检测肝脏组织弹性程度的一种方法，现已逐渐被广泛应用于临床检测肝纤维化，其与肝活检相比具有无创、可 重复性好、简单快速、易于操作等优点。但是它检测肝纤维化测量值的准确性受到一系列相关因素的影响，如肥胖、肝脏炎症、胆汁 淤积、进食等，本文就Fibroscan在检测肝纤维化中的影响因素作一概述。

【关键词】瞬时弹性成像;Fibroscan;肝纤维化;影响因素

Fibroscan是由法国公司研制，基于瞬时 弹性成像技术（transient elastography，TE)以检测肝脏 组织弹性程度的一种方法，临床上广泛用于肝纤维化 检测等。与肝活检相比，Fibroscan具有无创、可重复 性好、简单快速、易于操作等优点^[1]。但Fibroscan检 测肝纤维化的测量值的准确性受到一系列相关因素的 影响，在评估肝纤维化时需要考虑，本文拟就Fi­broscan 在检测肝纤维化中的相关影响因素作一概述。

1肥胖及BMI对Fibroscan测量值的影响

多项研究表明对于肥胖患者，Fibroscan测量值准 确性受到较大影响。研究发现^[2]，不仅仅是BMI，胸部 脂肪厚度也是影响成功率的相关因素。Foucher等^[3] 对2 114例患者进行Fibroscan检测，结果发现4. 5%的 患者无法获得有效测量值。分析其失败因素时在排除 操作者经验、性别及转氨酶水平后，将其他各项因素进 行多变量分析，发现BMI >28 kg/m²是与测量失败相 关的唯一因素（O及=10. 0, 95%_c C/:5. 7 ~

0.001)。因而他们建议对于Fibroscan测量失败的患 者可尝试肝活检或其他生化方法。超重及肥胖患者 Fibroscan检测失败的原因可能与脂肪厚度使得弹性 波变弱，因而无法获得有效测量值有关。Cast6ra等^[4] 在13 369例患者中第一次检测的失败率为4%，而第 一次测量失败的独立影响因素包括BMI >30 kg/m²、 操作者的操作经验<500次、患者年龄>52岁、2型糖 尿病等。如果将代谢综合征及腹围纳入考虑因素，对 其中2 835例患者的分析发现，腹围是Fibroscan测量 失败及获得不可靠测量值最重要的决定因素。也有研 究发现，肝脏硬度值（liver stiffness measurment，LSM) 检测的失败率及不可靠率分别达2. 7%及11.6%，而 当BMI為28 kg/m²时，检测失败率及不可靠率相应显 著增加^[5]。因而进一步提出检测失败及检测不可靠 最重要的影响因素为BMI為28 kg/m²。同时指出当定 义男性腹围>90 cm，女性>80 cm为向心性肥胖时， 向心性肥胖在测量值不可靠及测量失败中也是独立的 危险因素。对于相对肥胖患者来说，XL型探针较标准 M探针更为合适^[1]。XL型探头较M型探头在BMI為 28. 0 kg/m²、腹围為102 cm患者中检测成功率更 高^[6]。肥胖患者脂肪组织过厚，皮肤距离肝脏表面过 远，目前认为弹性切割波的衰减作用是肥胖患者检测 失败的主要原因^[4]。

2转氨酶及炎症对Fibroscan测量值的影响

多数研究表明，急性肝脏炎症能使Fibroscan测量 值增高。Arena等^[7]选取18例既往无肝病史而目前 确诊为急性病毒性肝炎的患者，在同一天测量其转氨 酶水平并进行Fibroscan检测，发现在所有患者中， LSM在转氨酶水平最高峰值时均超过预测肝硬化或 肝纤维化的界值，而LSM的下降与转氨酶水平的下降 是平行的。在急性病毒性肝炎患者中，转氨酶值与 LSM在统计学上呈显著正相关，说明在急性病毒性肝 炎患者中，LSM并不可靠。Tapper等选取684例 HCV感染及METAVIR肝纤维化评分为0 ~ 2期的患 者进行多变量分析，发现炎症（基于组织学分析）和 ALT水平与LSM相关，随着炎症程度及ALT水平的上 升，患者获得较高肝纤维化测值的几率增加。即使是 没有肝纤维化的患者，如果ALT水平较高，也可以获 得肝纤维化变动范围的测量值。且进一步观察发现对 于肝纤维化分期为F0 ~ F1期的患者，ALT对于肝脏 LSM的影响仍然保留。Liang等^[]选取了 89例初治的 慢性乙型肝炎急性加重期患者，对其在住院期间每隔 7 ~ 10 d及出院后每1 ~3个月进行Fibroscan检测，结 果发现LSM和ALT及胆红素水平均存在正相关。进 一步研究发现ALT及胆红素下降至正常的患者，其 LSM的平均下降幅度比ALT及胆红素未降至正常的 患者更大。因而提出在ALT及胆红素降至正常时进 行Fibroscan检测可能提高测量的准确性。Wong 等^[10]对11例ALT >10倍正常值上限的慢性乙型肝炎 急性加重期患者的分析发现，LSM与ALT值呈正相 关，因而提出在慢性乙型肝炎急性加重期的患者进行 Fibroscan检测可能误诊肝纤维化，并且发现至少在 ALT恢复正常后3个月才是Fibroscan检测较为合适 的时间。 在急性肝炎患者及慢性肝炎急性加重期患者 中，LSM和转氨酶水平呈正相关，而在肝外胆汁淤积 患者中则呈负相关^[11]，或无明显关系^[12]，提示二者机 制可能不同，具体机制尚待进一步研究。LSM在慢性 肝炎急性加重期偏高的可能相关病理过程包括广泛炎 症渗透、肝细胞肿胀及组织水肿，这些都与肝脏损伤修 复及纤维化过程相关^[10]。

按组织学分级对282例慢性肝炎住院 患者的研究表明，各组LSM比较差异均有统计学意 义。进一步研究发现LSM随炎症程度增加而增加。 具体机制有待进一步研究^[14]。

3胆汁淤积对Fibroscan测量值的影响

目前已有较多研究报道胆汁淤积能提高LSM。 Harata等^[11]研究显示在肝外胆管梗阻引起的胆汁淤 积患者中，LSM与血清胆红素水平呈正相关，而与血 清ALT水平呈负相关。胆汁引流后，胆红素由13.5 mg/dl 降至 0. 9 mg/dl，与 LSM 由 14. 3 kpa 降至 0. 5

kpa呈显著相关。考虑在肝外胆汁淤积的患者中， LSM的增高可能是由于肝脏液体静压力的增高所造 成的，与胆红素的升高呈正相关，而与反映肝细胞破坏 的ALT水平呈负相关。Millonig等^[12]对15例肝外胆 汁淤积患者在内镜逆行胰胆管造影前，及成功进行内 镜下鼻胆管引流术3 ~12 d后进行Fibroscan检测，发 现在所有成功进行胆汁引流的患者中，LSM的下降与 胆红素的下降高度相关，并发现平均胆红素下降1 g/ dl,LSM 约下降（1.2 ±0.56) kpa,但与 ALT、GGT 水平 无关。进而他们在结扎胆管的5只德国长白猪的胆汁 淤积动物模型中发现肝外胆汁淤积和肝纤维化具有同 样相关性，结果是在动物模型结扎胆管后的120 min， LSM由4. 6 kpa上升至8. 8 kpa，而解压后30 min内 LSM下降至6.6 kpa。由此得出结论，肝外胆汁淤积在 不考虑肝纤维化程度的情况下能够使LSM增加。在 肝外胆汁淤积患者中，LSM偏高的原因尚未明确，可 能与组织水肿、炎症浸润，及由于受损的胆汁流量使得 细胞内液体压力增高等有关。Trifan等^[15]对12例由 胆总管结石造成的肝外胆汁淤积的患者进行Fi­broscan 检测，测量时间分别为内镜下括约肌切开取石 术前及术后1个月，结果发现在进行内镜下治疗前 LSM均偏高，而在进行内镜下括约肌切开并成功取石 及胆汁引流术后的患者，LSM均明显下降，且发现 LSM的下降与血清胆红素明显相关。肝外胆汁淤积患 者LSM增高机制尚未明确，可能相关因素为细胞内液体 压力增高^[12]，但有研究表明肝外胆汁淤积患者LSM增 高与急性肝炎患者LSM增高机制不同，后者与ALT相 关^[7]。而具体不同之处尚有待进一步明确。此外也 有报道表明，在急性肝炎患者中其肝内胆汁淤积与 LSM明显相关^[16]。

4进食对Fibroscan测量值的影响

较早的研究尚未提出在进行Fibroscan检查前应 禁食，而最近的系列研究表明进食对于LSM有一定影 响。2009年Mederacke等^[17]首次发现LSM在丙型肝 炎患者进食后有明显升高。但此次研究尚未统一进食 量及区分食物的性质，因而存在一定局限性。Arena 等^[18]于2013年在125例慢性丙型肝炎患者中研究进 食对于LSM的影响，患者统一进食标准化的流质，发 现在慢性丙型肝炎患者中，进食对于LSM是有影响 的，且建议至少应在进食2 h后进行Fibroscan检测。 Lemoine等^[19]进一步评估了在慢性乙型肝炎患者中进 食对于LSM的影响，其对133例乙型肝炎患者及76 名健康对照者进行了检测。结果发现，进食后获得不 可靠测量值的机会增加。在一部分进行肝活检的患者 中也确认进食可以提高LSM。在多变量分析中，尚未 发现可以修正进食影响的因素。进食会增加慢性乙型 肝炎患者LSM，同样的结果在酒精性、代谢性肝纤维

化中也得到证实^[20]。LSM不仅反映肝纤维化程度，也 与肝脏血管阻力相关，目前已有研究表明进食能够增 加肝脏血流量及肝脏血管阻力，LSM在进食后增加可 能与餐后肝脏血液循环重新分布有关^[2〇]，明确的机制 尚有待更进一步研究。

5其他因素

其他因素如年龄、腹水、型糖尿病、性别、操作者 经验等因素均与Fibroscan测量值有一定相关性。最 近一项研究表明年龄<6岁的儿童，在进行Fibroscan 检测时获得无效测量值的几率较年龄较大儿童明显增 加^[21]。年龄>52岁、2型糖尿病患者、操作者经验 <500次均与检测失败或检测结果不可靠相关^[5]。有 研究对4 000例慢性肝病患者进行Fibroscan检测，第 一次测量失败率为6. 5%，对初次测量失败的患者进 行再次检测，发现失败率下降至4. 9%，提示检测失败 可能也与患者体位、操作者手法有关，同时也发现肝脏 缩小、合并肝脏结节、血管瘤等易导致检测失败^[22]。

综上所述，Fibroscan作为一种无创诊断肝纤维化 的方法，其应用前景广泛，但受较多因素的影响，其对 肝纤维化的诊断需全面客观评估。影响Fibroscan测 量值的因素如肥胖、BMI、肝脏炎症程度、胆汁淤积、进 食及操作者的操作方法等，均需引起重视。Firoscan 在诊断肝纤维化方面具有明显优势，为进一步提高其 检测的成功率与准确率，尚需全面的研究评估各影响 因素。

成都华西华科研究所研发生产无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断仪

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