瞬时弹性成像和声辐射力脉冲成像对酒精性 肝纤维化的诊断价值与无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断方法

【摘要】目的比较超声瞬时弹性成像技术之FibroTouch和声辐射力脉冲成像ARFI对酒精性肝纤维化程度 的诊断价值。方法收集酒精性肝病患者105例，以肝穿刺活检病理结果为金标准，应用FibroTouch技术检测肝脏 硬度LSM值，应用ARFI技术检测肝脏剪切波速度VTQ值。探讨FibroTouch技术和ARFI与各期酒精性肝纤维化的 关系，利用ROC曲线分析两种检测方法对酒精性肝纤维化程度的诊断价值。结果随着肝纤维化程度的增加，LSM 和VTQ值均呈升高趋势，但LSM值(P=0.258)和VTQ值(P=0.436)在S。与S!期间差异无统计学意义（P>0.05 )。ARFI 和FibroTouch两种无创技术诊断以上各分期中的肝硬化程度差异均无统计学意义（均P>0.05)。结论FibroTouch 和ARFI检测对无创定量评价酒精性肝纤维化程度的诊断价值_致，均可以有效评估酒精性肝纤维化程度。

【关键词】酒精性肝纤维化；弹性成像；瞬时弹性成像；声辐射力脉冲成像

酒精性肝病早期表现为肝组织脂肪变性，以后 可发展成脂肪性肝炎，进而逐步演变为肝纤维化和 肝硬化，最终可发展成为肝细胞癌。已有研究发现， 对肝纤维化、早期肝硬化有效的干预治疗，可以控 制疾病的进展并逆转^[1]，因此临床上早期诊断及正 确评估肝纤维化程度具有很高的临床价值。近年 来，超声弹性成像技术已成为肝纤维化无创诊断的 重要手段，其常用的方法有FibroTouch和ARFI。本 研究旨在探讨FibroTouch和ARFI在诊断酒精性 肝纤维化程度上的临床应用价值。

1资料与方法

1.1    —般资料选择2016年1~11月来本院就诊

的酒精性肝病患者105例。酒精性肝病的临床诊断 标准^[2]:有长期饮酒史，一般超过5年，折合乙醇量 男性彡40g/d，女性為20g/d，或2周内有大量饮酒 史，折合乙醇量>80g/d。乙醇量（g)=饮酒量（mL)x乙 醇含量（％)x0.8。排除标准：（1)合并其他类型肝病 (如病毒性肝炎，药物性肝炎，自身免疫性肝炎等）；

(2)皮下脂肪过厚、植入起搏器者、大量腹水患者、 右上腹有创口未愈合者、孕产妇；（3)未进行肝穿刺 活检的患者。最终有91例患者被纳入本研究，其中 男76例，女15例；年龄22~75岁，平均（46.27± 11.84)岁。本研究获得本院医学伦理委员会批准。 1.2仪器与方法

1.2.1          FibroTouch检测使用肝脏瞬时弹性成像 仪（FibroTouch，中国海斯凯尔公司）对患者进行 LSM值测量，具体方法参照FibroTouch用户手册。 检查时，患者仰卧位，右手抱头，选择右腋前线至腋 中线7、8、9肋间为检测点，检查者维持探头与扫查 部位的垂直和固定，避开脉管系统的肝实质进行测 量，瞩被检查者平静呼吸，连续有效检测10次，设 备自动获取中位数作为最终测定结果LSM值，表 示肝组织的纤维化程度。有效的测量要求偏差值小 于中值数据的1/3及操作成功率>60%。以上操作 均由接受过专业培训的同一位经验医生测得。

1.2.2          ARFI 检测使用 Siemens Acuson S2000 具 有ARFI成像技术的彩色多普勒超声仪。4C1凸阵

探头，探头频率1.5~4.0 MHz。检测区域选择在肝右 前叶。检查时，瞩被检查者平静呼吸，在呼气末屏住 呼吸，检查者维持探头与扫查部位的垂直和固定， 取样深度范围选择距离肝表面3cm左右，测量时 避开脉管系统的肝实质，每例测量7次，取平均 VTQ值代表组织弹性。

1.2.3肝组织活检在超声引导下行肝脏穿刺，使 用Bard穿刺活检枪和16G活检针，在弹性成像区 域进行穿刺活检。活检时，获得的肝组织长度不小 于15mm。酒精性肝纤维化程度分期标准参照《酒 精性肝病诊疗指南》AS。，无纤维化;Si，腺泡带局灶 性或广泛的窦周/细胞周围纤维化和中央静脉周围 纤维化；S2，纤维化扩展至门管区，中央静脉周围硬 化性玻璃样坏死，局灶性或广泛的门管区星芒状纤 维化;S3,腺泡内广泛的纤维化，局灶性或广泛的桥 接纤维化;S4,肝硬化。

1.3统计学处理采用SPSS19.0统计学软件，对 符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，方差齐性 分析采用Levene检验，各纤维化分期之间的比较 采用单因素方差分析，相关性分析采用 Spearman 相关分析，应用MedCalc软件，用ROC曲线分析

SO    SI     S2     S3     S4

图1 FibroTouch和ARFI与各期酒精性 1B:VTQ值和各期肝纤维化关系）

表1 LSM值和VTQ值各分期的比较(灶s)

分期	n	LSM(kPa)	VTQ(m/s)
S0	6	5.45±0.64	1.16±0.09
S1	21	7.14±1.86	1.31±0.14
S2	28	9.45±4.68	1.47±0.42
S3	19	12.54±5.23	1.74±0.31
S4	17	16.53±3.56	2.21±0.54

KbroTouch和ARFI技术诊断酒精性肝纤维化程度 的准确性，并进行比较，以肝组织病理切片检查结 果为金标准，计算诊断肝纤维化的敏感性、特异性， 并用u检验评价两种方法的诊断价值，本研究以敏 感性和特异性之和最大时为最佳界限值。

2结果

2.1病理结果91例酒精性肝病患者中，纤维化

程度S〇期6例，Si期的21例，S2期的28例，S3期 的19例，S4期的17例。

2.2肝纤维化各期LSM值和VTQ值比较以肝 穿组织病理纤维化分期为横坐标，LSM和VTQ的 具体数值分布为纵坐标，绘制箱形图。随着纤维化 程度的增加，LSM和VTQ值均呈升高趋势（图1); 经 Levene 方差齐性分析，不同肝纤维化分期患者 LSM值和VTQ值之间差异均具有统计学意义（P< 0.01)，进一步采用单因素方差分析对各纤维化分 期之间进行两两相较，结果表明，LSM值(P=0.258) 和VTQ值(P=0.436)均在S。与S1期间差异无统计 学意义(P>0.05)。详见表1。

2.3 FibroTouch和ARFI对肝组织病理学纤维化

(1A:LSM值和各期肝纤维化关系；

分期的准确性分析按肝纤维化程度设定3个判 定点，分别为显著纤维化（為S2期）、严重肝纤维化

(彡S3期）及肝硬化（S4期），在彡S2期、彡S3期、S4 期，FibroTouch评价酒精性肝纤维化程度的ROC 曲线下面积分别为0.854、0.871、0.877，ARFI评价 酒精性肝纤维化程度的ROC曲线下面积分别为

0.824、0.883、0.889,两两比较差异均无统计学意义      检查方法的灵敏度和特异度差异无统计学意义(P>

(P值分别为 0.432,0.323,0.734)(图 2、表 2)，两种 0.05)，详见表 3。

1-特异性

卜特异性

1-特异性

图2 FibroTouch和ARFI对肝组织病理纤维化分期评估的ROC曲线（2A:肝组织病理分 期>S2患者；2B_:肝组织病理分期>S3患者；2C_:肝组织病理分期S4患者）

表2 FibroTouch和ARFI对肝组织病理纤维化分期的效能评价

分期	n	指标	AUC	95%CI	截断点	灵敏度	特异度
		LSM(kPa)	0.854	0.787-0.931	8.7	0.69	0.88
為S2	64	VTQ(m/s)	0.824	0.751-0.915	1.47	0.70	0.89
		LSM(kPa)	0.871	0.784-0.945	10.5	0.78	0.85
為S3	36	VTQ(m/s)	0.883	0.805-0.949	1.47	0.87	0.77
		LSM(kPa)	0.877	0.8014-0.948	12.8	0.89	0.83
S4	17	VTQ(m/s)	0.889	0.764-0.999	1.85	0.82	0.87
			表3	FibroTouch和ARFI诊断价值比较
分期		灵敏度		特异度		约登指数*
		u值	P值	u值	P值	LSM	VTQ
為S2		0.123	0.451	0.083	0.467	0.57	0.59
靖		1.005	0.157	0.599	0.275	0.63	0.64
為S4		0.580	0.281	0.296	0.383	0.72	0.69

*注：约登指数=(灵敏度+特异度）-1，指数越大，真实性越高

3讨论

长期以来临床对于肝纤维化程度的确诊还依 赖于有创性的肝穿活检^[3]，这促进了肝纤维化无创 诊断的发展。超声在酒精性肝病诊断中的作用已明 确^[4]，但难以明确区分其程度。近些年新出现的超声 弹性成像技术定量地描述了 “触诊”效果^[5]，在肝纤 维化评估中具有较高的诊断价值。FibroTouch和 ARFI均属于超声弹性成像技术。它们工作原理相

似，都是基于剪切波在弹性物体中的传播速度来测 定物体硬度的非侵袭性方法，区别在于，FibroTouch 是应用外部振动探头产生剪切波，ARFI是应用超 声脉冲来产生肝内剪切波^[6]。应用设备测量出剪切 波的传播速度c，ARFI正比于c²,结果将弹性量化 为一个简单的值(VTQ)。FibroTouch还结合了肝脏 的密度，以压强（E=3xpxc²)的形式表达肝脏的硬 度。本研究表明，FibroTouch和ARFI均与肝纤维化

程度有关，进1步用ROC曲线分析FibroTouch和 ARFI诊断酒精性肝纤维化的准确性，发现乙8滅值> 8.7kPa和VTQ值>1.47诊断彡S2期的ROC曲线下 面积分别为0.854和0.824，两者差异无统计学意 义（P>0.05);LSM 值 >10.5kPa 和 VTQ 值 >1.47 诊 断為S3期的ROC曲线下面积分别为0.871和 0.883，两者差异无统计学意义（P>0.05); LSM值> 12.8kPa和VTQ值>1.85诊断S4期的ROC曲线下 面积分别为 0.877 和 0.889。ARFI 和 FibroTouch 两 种无创技术诊断以上各分期中的肝硬化程度差异 均无统计学意义（均P>0.05)，用u检验比较两种检 查方法的灵敏度和特异度也无统计学意义（均P> 0.05 )，因此，ARFI和FibroTouch两种无创技术均 可以有效评估酒精性肝纤维化程度，且尚不能认为 两种方法诊断价值存在差异。

ARFI和FibroTouch两种无创技术在临床应用 中各有优劣。首先，FibroTouch成功率高，本组为 100%，高于ARFI 91%，而且FibroTouch操作中会 自动计算出所测数值的中位数，更简单、方便，而 ARFI需要人工记录、计算出平均值。相比Fibro­Touch， ARFI 不需专用的仪器设备 ，而是作为常规 超声检查的一种扩展，如彩色多普勒一样融合于超 声诊断系统，简便易行。而且ARFI应用范围较广， 不仅能应用于腹水和肥胖患者，也能用于肝内局灶 性病变和全身其他器官如乳腺、甲状腺、肾脏、前列 腺等脏器及病变的评估^[7-8]。但是ARFI的数值范围 窄(0.5~4.4m/s )，且目前尚无明确定义的质控标准。 除此之外，从图1中可见，两种方法在中等程度肝 纤维化（S2~S3期）的数值范围均有较大重合，故对 S2、S3期区别能力较差，而这又是临床干预肝纤维 化发展过程中很重要的阶段，所以细分界限值、中 等程度肝纤维化的区分都是今后的研究方向。

虽然本研究验证了弹性成像可反映肝纤维化 的严重程度，但实际操作中，测定值易受多种因素

影响，因此必须筛选出合适的患者。FibroTouch不 能应用于植入起搏器者、大量腹水患者、右上腹有 创口未合者及孕产妇。皮下脂肪的厚度、肋间隙的 宽度、腹水、患者呼吸的配合等也都会影响ARFI 的检测结果。根据临床实践，作者建议肝功能基本 正常的患者定期行超声弹性成像检查。当其诊断结 果与其他诊断方法不_致时，应结合腹部二维超声 显像、转氨酶等临床资料综合分析气对于超声弹性 成像检查结果处于灰色区域而不能确定诊断患者， 应结合血清生物标志物作补充诊断。

无创诊断技术的主要作用是在于减少对肝活 组织检查的需求而尚不能完全取代肝活组织检查。 随着超声弹性成像技术不断发展，期待进一步提高 诊断肝纤维化程度的精确度、准确率、效率，并扩大 各种病因引起的慢性肝脏疾病诊断范围，尽早控制 肝纤维化的进展。

 成都华西华科研究所研发生产无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断仪

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