Fibroscan测定.超声影像学检查在诊断慢性 乙肝相关肝纤维化中的价值与无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断方法

摘要：成都华西华科研究所研究探讨应用Fibroscan(FS)及超声影像学指标综合积分法诊断慢乙肝相关肝纤维化的应用价值。方法 研究对象为114例经肝穿确诊为慢乙肝的病例，经FS测定其硬度（stiffness)值，同时进行肝脏超声影像学检查， 根据指标综合积分法对超声图像各指标进行早定量化评分，应用受试者工作特征（ROC)曲线分析方法，以肝活检 病理学结果为金标准对FS值及各指标评分进行分析。结果随着肝纤维化程度的提高，FS值及超声影像学评分 均逐渐升高，且与病理学结果存在良好的相关性（?• = 〇. 81、0. 75、0. 73、0. 76、0. 76、0. 80,所有P <0. 001) ;ROC曲 线分析肝脏FS值、实质、被膜、边缘、静脉、总评分的曲线下面积分别为0. 89、0. 84、0. 84、0. 83、0. 81、0. 86。结奋 慢乙肝患者中肝脏FS值及超声影像评分与病理学分期间存在良好的相关性,FS诊断慢乙肝肝纤维化程度亦具有 较高的敏感性和特异性。

关键词：Fibroscan;瞬时弹性成像;肝纤维化;超声检查;肝炎，乙型，慢性 中图分类号:R445.1    文献标志码:A

肝纤维化是各种慢性肝病进展到终末期的共同 途径^[11。近年来，无创性瞬时弹性成像（transient elasography，TE)技术测量肝脏组织硬度来评估肝 纤维化的程度已经应用到临床，应用较广的是 Echosens公司研制的瞬时弹性成像系统,被称为！^- broscan(FS)[²]。本研究旨在探讨应用Fibroscan (FS)及超声影像学指标综合积分法诊断慢乙肝相 关肝纤维化的临床应用价值。

1资料与方法

1.1研究对象本研究对象为2010年2月至2011 年6月济南市传染病医院门诊以及住院患者114 例，男79例，女35例，18〜60岁，平均（³⁷. 39 ± 10. 15)岁，体质量指数（body mass index,BMI)为 ²⁴. ³ ± ³. 3，血小板计数（platelet count, PLT)为 (1⁷⁸.3 ±53.3) xIOVmm³,丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)为（60. 9 ±64. 6) IU/L，总胆 红素（total bilirubin，TBIL )为（25_ 1 ±40.9)mg/L， 凝血酶原时间（prothrombin time, PT )为（13. 9 ± 1.4)s。全部病例临床诊断均符合2005年《慢性乙型 肝炎防治指南》制定的标准，乙型肝炎病毒标志物 均为阳性，且肝活检前6个月之内未经抗病毒治疗， 并剔除合并甲、丙、戊型肝炎，脂肪肝，肝脏肿瘤以及 术后等其他合并症的患者。

1.2方法所有病例均应用Fibroscan检查仪器测 量肝脏硬度值（即stiffness值）及超声影像学检查， 记录stiffnesss值及留取相应的超声图像，利用指标 综合积分法对超声二维图像进行半定量化评分，并 经本人及医院伦理委员会同意，全部进行超声引导 下肝活检，并以病理学纤维化程度分期为金标准将 病例分为5组，分别为S0组（10例）、S1组（23 例）、S²组（²⁴例）、S³组（1S例）、S⁴组（列例），其 中S0组设为对照组。分析stiffness值及超声影像 学评分结果与肝纤维化程度之间的相关性,并应用 受试者工作特征曲线（ROC曲线）分析的方法，分析

FS测量的stiffness值及超声影像学评分结果诊断 肝纤维化程度的敏感性与特异性。

1.2.1肝穿刺活检组织病理学处理标本常规进 行苏木素-伊红(HE)及网状纤维染色，肝脏肝纤维 化分期参照文献[3-4 ]分为SO ~ S4期:S0为无纤维 化；S1为汇管区扩大，纤维化；S2为桥接纤维化， 虽有纤维隔离形成，但小叶结构保留；S3为纤维隔 伴小叶结构紊乱，无肝硬化；S4为早期肝硬化或肯 定的肝硬化。

1.2.2 Fibroscan检测肝纤维化的硬度值检查仪 器为法国公司研制的定向瞬时弹性成像 系统，被称为FibroScan，探头型号均为成人中等型 号（medium),频率>3. 5 MHz。检测的方法与步 骤:操作者位于患者的右侧，将涂有耦合剂的探头置 于患者右侧腋前线或腋中线的第7、8、9肋间隙检测 区域，并将探头置于肋间隙中间，正对肝实质处，远 离肝脏的边缘，确保探头与皮肤垂直，稍微加压，压 力指示条在绿色区域，然后进行连续按发射键检测， 要求成功检测10次，选取中位数为最终检测的硬度 结果，结果以弹性值stiffness表示，单位为kPa (kilo Pascal)。检测数据质量控制标准:要求四分位间距 必须小于中位数的三分之一，并且成功率必须> 60% (成功捕获回波次数/总发射次数），结果才可 靠，检测失败为无法取得检测值。

1.2.3超声影像学检查超声检查仪器为Philips 公司生产的iU22智能超声诊断仪，探头型号采用腹 部C5-1纯净波单晶体凸阵探头，探头频率3.5 ~ 5.0 MHz。检查时患者常规平卧位，获得满意的超 声图像，检查中存储肝脏多个切面图像，包括右叶横 断面图像、左叶矢状断面图像、三支肝静脉图像、肝 表面及肝脏边缘的图像等，分别观察各切面肝实质 回声、肝脏表面被膜光滑程度、肝脏边缘形态、三支 肝静脉清晰程度等情况，然后利用指标综合积分法 对超声二维图像进行半定量化评分,参照文献评分 详细标准^[5]，见表1。

表1肝脏二维声像图各项指标评分标准

二维参数	1分	2分	3分	4分
肝实质回声	肝实质回声光点	肝实质回声强度增	肝实质回声明显增强增	肝实质回声呈网状或条索状或高中
	细腻，分布均匀	粗，粗糙，不均勻	粗，可见斑片状或小结节 状或细小颗粒状（结节小 于 0. 5 cm)	低回声结节（结节為0.5 cm)
被膜	被膜纤细光滑而 平整	被膜增厚，呈细水 纹状欠平整	被膜呈小结节状或节段状 不连续	被膜呈波浪状凹凸不平或结节状
边缘形态	尖端锐利	边缘轻度变钝	边缘轻度变钝形态失常， 左右叶比例轻度失调	边缘极度变钝形态失常，或左右叶比 例失调或严重失调
静脉清晰度	清晰	肝静脉变细	肝静脉狭窄或者粗细不等 或者走形弯曲	肝静脉纤细或者显像不清

笮建志，等.Fibroscan测定与超声影像学检迕在诊断慢性乙肝相关肝纤维化中的价ft*i

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1.3统汁爭处理计量资料满足正态分布采用:c±s。 肝stiffness值及各超声指标评分在对照组及不同肝 纤维化分期间的比较采用方差分析。采用spearman 相关分析评价肝stiffness值及各超声影像观察指标 评分与肝纤维化程度分期间的相关性。Stiffness值 及各超声影像观察指标的诊断价值由受试者工作曲 线（ROC曲线）评价，即分别以肝纤维化病理分期 S多2为判断阳性标准，以灵敏度为纵坐标，1 -特异 度为横坐标，绘制曲线，然后计算曲线下的面积 (area under the curve,AUC)，面积越大诊断价值越 高，AUC = 1.0为最理想检测指标。所有数据均由 SPSS13.0统计学软件自动生成，P<0.05为差异有 统计学意义。

2结果

检的患者均取材成功，术后均未发生与活检术有关 的不良反应及并发症。

2.2各组各项指标描述5组病例中年龄S0、S1、 S2与S4组、S1与S3组差异有统计学意义；Stiffness 值 S0、S1、S2、S3 与 S⁴ 组之间，S0、S1、S² 与 S3 组 之间差异有统计学意义；肝实质评分S0与SI、S2、 S3、S4组之间差异有统计学意义，SI、S2与S3、S4 组之间差异有统计学意义；肝被膜评分SI、S2与S4 组、S1与S3组差异有统计学意义；边缘评分、静脉 评分及总评分S0、S1、S2、S3与S4组之间差异有统 计学意义，SO、S1、S2与S3组之间差异有统计学意 义，见表2。

2.3相关性分析肝脏stiffness值及超声影像观 察的肝脏实质、被膜、边缘、静脉、各个观察指标的总 评分与病理学肝纤维化程度分期间存在良好的相关 性，相关系数 r 分别为 0• 81、0. 75、0. 73、0. 76、0. 76、 0• 80(P <0. 001 ),其中肝脏stiffness值与病理学肝 纤维化程度相关性最佳（r = 0. 81)，见表3。

2. 1研究资料获取情况所有病例均获得满意的 肝脏stiffness值及超声影像图像。行肝穿病理学活

         表2各组各项指标描述   

纤维化分期例数年龄(岁)"""Sdi=ftiess(kPa)      实质评分 被膜评分 边缘评分 静脉评分 总评分

so	10	35.5±12.3a	4.2±1_0aa**	1.0±0.0—®@##
S1	23	32.3±7.4*aa	5.6±1.9aa**	2.0±0.5aa“
S2	24	34.9±11.8aa	7.1 ±2.9aa**	2.1 ±0.6厶厶“
S3	18	39.1 ±6.7	23.8 ±17.9AA	2.7±0.6aa
S4	39	42.3 ±9.0	41.2 ±29.4	3.4±0.8

1.0±0.0*^AA        1.0±0.0*^AA        1.0±0.0^AA”        4.0±0.0^aa”

1.1±0.3®^a^**   1.1±0.3**^aa       1.3±0.5^aa**       5.5±1.3^aa,*

1.5±0.6^aa  1.4±0.5**^aa       1.4±0.6^aa**       6.3±2.0^aa，*

1.8±0.5^aa  1.9±0.6^aa  2.2±0.9^aa  12.3±2.7^aa

2.7±0.8     2.8 ±0.7    3.4±0.8     15.9±3.5

^AP<0.05 vs        vs S4; T^O.OS vs S3, *.户<0.01 vs S3;^WP<0.05 vs S2，@P<0.01 vs S2;**P<0.01 vs Sl₀

表3 Stiffness值、影像学各项指标评分与 肝纤维化分期相关性

	Spearman相关系数r	P
Stiffness (kPa)	0.81	<0.001
实质评分	0.75	<0.001
被膜评分	0.73	<0.001
边缘评分	0.76	<0.001
静脉评分	0.76	<0.001
总评分	0.80	<0.001

2_4各项指标的ROC分析以1-specificity作为 横坐标，sensitivity作为纵坐标绘制ROC曲线，stiff­ness 值与肝脏影像学评分的曲线下面积见图 1、表 4。肝脏stiffness值、超声影像观察的肝实质、被膜、 边缘、静脉及总分的ROC曲线分析的曲线下面积分 别为 0. 89、0. 84、0. 84、0. 83、0. 81、0• 86,即肝脏 stiffness值的曲线下面积最大。取曲线中sensitivity + specificity最大值对应的值作为各项指标值的截 点其所对应的 sensitivity、specificity,见表 5。

图1 Stiffness值及肝脏超声影像学各项指标评分的ROC曲线 Fig. 1 ROC curves for stiffness values and the USG parame­ters of the liver

3 讨论

本研究对肝纤维化的评估采用了超声声像图综

118		山东大学	肀报（医学版）		50卷U)期
	表4	Stiffness值及超声影像学各指标的曲线下面积
检测指标	曲线下面积	标准误	显著性	下限	95% CI 上限
Stiffness (kPa)	0.89	0.03	<0.001	0.83	0.95
实质评分	0.84	0.04 0.04	<0.001	0.77	0.91
被膜评分	0.84		<0.001	0.77	0.91
边缘评分	0.83	0.04	<0.001	0.77	0.91
静脉评分	0.81	0.04	<0.001	0.74	0.89
总评分	0.86	0.03	<0.001	0.80	0.93

表5 Cutoff value及其所对应的敏感性和特异性

	截点值	敏感性	特异性
Stiffness (kPa)	7.3	0.77	0.93
实质评分	2.5	0.64	0.91
被膜评分	1,5	0.73	0,91
边缘评分	1.5	0.73	0.88
静脉评分	2.5	0.53	1.00
总评分	6.5	0.73	0.92

合指标半定量化评分、Fibroscan及病理学多项检查 手段联合应用，使纤维化的评估更加准确全面。 Fibroscan检查的结果stiffness值是一个客观测量的 量化数值，是不以人的主观判定为依据的，并且这项 检查方便快捷，具有可重复性，较其他无创性纤维化 评估突出了其优越性，近年来在乙肝、丙肝等多种致 病因素导致的肝纤维化中广泛应用^[61°^]。

本研究中肝脏的stiffness值在肝纤维化S1期、 S2期、S3期均与S4期间差异有统计学意义，S1期 与S3期间差异亦有统计学意义（P<0.05)。结果 表明，随着肝纤维化程度的提高，肝脏的stiffness 值、超声影像观察的实质、被膜、边缘、静脉以及各个 观察指标的总评分逐渐升高;各指标与肝纤维化分 期存在良好的相关性，尤其Stiffness值亦具有良好 的相关（r = 0.81，尸<0.001)。这是由于随着肝脏 损伤程度的加重，肝细胞不断变性、坏死，随着大量 纤维结缔组织的增生，最终形成假小叶。Fibroscan 通过测定肝脏瞬时弹性图谱来反映肝实质硬度，判 断肝纤维化的程度^[1M3]。本研究结果表明，随着肝 纤维化程度的加重，肝脏硬度随之增加。同时肝脏 超声各项评分及总分在肝纤维化各分期间也存在差 异，其与肝纤维化分期间也存在良好的相关性。通 过ROC曲线分析可看出超声影像图像评分及肝 stiffness值诊断肝纤维程度分期的敏感性及特异性 均较高，其中stiffness值的ROC曲线下面积最大， 因此，我们认为与超声指标综合积分法相比，FS诊 断肝纤维化价值更大。超声影像学检查受检查设备 及操作者主观判断等影响，本研究中超声影像学检 查所用的指标综合积分法也只是半定量方法，而

Fibroscan检测具有无创、无痛、快捷、可重复性好、客 观定量的特点，因此是目前较理想的诊断及随访肝 纤维化的无创性检查方法^[14]。

我们在使用FS检查中也发现了其局限性与不 足，这项检查没有二维图像对照显示，检测时受肥 胖、严重肝脏萎缩、腹水、肋间隙狭窄等限制，也受腹 腔气体的干扰,测量时也容易受到大血管及胆道的 干扰，但它提供了常规超声无法提供的组织软硬度 的相关信息，是常规超声成像的一种非常有益的补 充，在临床实践中可用于肝纤维化的诊断和分 级^[15_^16]，并且在临床抗病毒疗法或抗纤维化疗法的 远期重复检测评估中这项检测技术减少了患者有创 检查^[17_^19]，将痛苦降低到最低程度。

总之，虽然本研究是在以病理学为金标准的前 提下开展的，病理学检查是至今为止惟一能对肝纤 维化做出准确分期的检查手段，肝纤维化病理学检 查的金标准地位仍无法撼动^²¹¹,但是，本研究结 果表明，慢乙肝患者中肝脏FS值及超声影像评分 与病理学肝纤维化程度分期间存在良好的相关性， FS诊断慢乙肝肝纤维化程度亦具有较高的敏感性 和特异性，因此，FS在评估慢性乙肝肝纤维化方面 显现出了其独特的临床应用价值。

下组织内，质软，无压痛，有波动感，无明显包膜，与周 围组织分界不明显。MRI表现为T1WI呈等信号， T2WI呈不均匀混杂信号，增强扫描可见病灶明显不 均匀强化。病理及免疫组织化学表现为梭形细胞以 及数量不等的胶原纤维呈束状排列穿插于成熟的脂 肪细胞之间，CD34及S-100蛋白可呈阳性表达。 3.4.5纤维组织细胞瘤无明显包膜，由纤维母 细胞及组织细胞构成，其内常见不等量炎细胞及多 核巨细胞，免疫组化CD68阳性，CD34阴性。

SFT较为罕见且分布广泛，因缺乏对本病的认 识，常导致诊断和鉴别诊断困难。若发现影像学表 现为孤立性肿块，边界较清楚,尤其是MRI显示肿 瘤在T1WI上有低信号区，增强扫描肿瘤实质明显 强化时，应考虑该肿瘤,最终确诊须依靠病理学和免 疫组织化学检查。外科整体切除是SFT目前最好 的治疗手段，术后需要密切随访，一般建议术后前 2年每半年随访1次，以后每年1次。

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