肝硬化诊断与鉴别诊断与无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断方法

1肝硬化诊断

典型患者诊断并不困难，诊断要点如下⑴：（1)有病毒

性肝炎、长期饮酒、血吸虫病、营养障碍、中毒性肝炎及慢性 肠道感染史等。（2)多有肝掌、蜘蛛痣、黄疸等肝功能减退的 表现及脾大、食管-胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、腹水等门 脉高压征象。（3)肝脏质硬有结节感。（4)实验室检查：肝功 能试验常有阳性发现如转氨酶增高，血清&蛋白进行性减少， 球蛋白增高，白蛋白、球蛋白比例倒置，凝血酶原时间延长。 乙型、丙型活动性肝炎所致者，多有乙肝（HBsAg、抗-HBs、 HBeAg、抗-HBe、抗-HBc 及 HBV - DMA、抗-HBcIgM)、 丙肝（抗-HCV、HCV-RNA)标志物阳性。（5)影像学检 查™: B型超声示肝包膜不光整，肝实质回声增粗、增强或见

 “鹅卵石”样增生结节，脾大，门、脾静脉迂曲扩张。CT、 MRI可提供更多信息。螺旋CT主要显示门脉高压侧支循环的 多种表现，门脉2级以下分支变细、减少、扭曲、僵直，呈 “枯枝状”改变，门脉1~2级分支扩张、增粗、扭曲，个别有 瘤样扩张，并可直观立体的显示胃冠状静脉曲张、脐周静脉曲 张、脾肾及胃肾侧支的开放。（6)肝活组织检查有假小叶形 成，此为诊断的“金标准”。肝硬化有典型临床表现时，诊断 并不困难。早期患者症状隐匿，缺乏特异性，给诊断带来一定 的困难。因此，临床上凡有上腹不适、腹胀、乏力、食欲减退 和恶心等消化不良症状，尤其伴有肝脾大、质硬者应结合病 史、体检、实验室检查、影像学检查（B超、CT、MRI、门脉 或肝动脉造影等）进行综合判断，必要时进行特殊检查如肝组 织活体检查，以资确诊。肝硬化分级：临床分级对判定肝脏贮 备功能、指导治疗、判断预后及药物疗效评估有良好参考价 值。当前国际通用Child-Pugh改良分级法（见表1),该分级 法分为3级：A级5~6分，手术危险性小；B级7~9分，手 术危险性中等；C级10~15分，手术危险性大。

表1 Child-Pugh肝病分级

	1分	2分	3分
肝性脑病	无	卜2级	3〜4级
腹水	无	轻	重
血清胆红素（/omol/L)	<34	34 〜51	>51
血清白蛋白Xg/L)	>35	28 〜35	<28
凝血酶原时间延长 (凝血酶原比率％)	>50	30〜50	<30

2肝硬化的鉴别诊断

2.1与表现为肝大的疾病鉴别

2.1.1慢性肝炎：肝硬化代偿期主要应与慢性肝炎进行鉴别。 二者临床表现相同，但后者肝脏质地中等，表面光滑，B超等 影像学检查有辅助鉴别诊断意义。

2.1.2原发性肝癌：原发性肝癌多发生在肝硬化的基础上， 二者的鉴别常有困难。该病肝脏多明显增大，表面凸凹不平， 有质地坚硬的结节形成，碱性磷酸酶升高，影像学检查发现占 位性病变，尤其CT常示不完全强化和边缘强化。反复检测 AFP,如AFP>800~1000fxg/L，首先考虑肝癌。动态监测 ALT与AFP更具临床意义，若AFP持续升高（>8周）而 ALT逐渐下降，多考虑肝癌。必要时行选择性肝动脉造影或B 超引导下肝穿刺活检。

2.1.3某些累及肝脏的血液病：如慢性溶血性贫血、特发性 血小板减少性紫瘢、淋巴瘤等，实验室检查及影像学检查可协 助鉴别，并不困难。

2.2与引起腹水和腹部胀大的疾病鉴别

2.2.1结核性腹膜炎：该病患者常有结核病史，有其他器官

结核病灶、结核中毒症状，腹水出现前先有腹痛，伴肠结核者

常有腹泻及腹内肿块，腹壁增厚柔韧感，具有腹部深压痛，缺

乏门脉高压表现，腹水为滲出性，腺苷脱氨酶（ADA)明显增

高。

肝硬化腹水合并结核性腹膜炎时，因结核性腹膜炎的临床 表现不典型且腹水可接近漏出液，则容易漏诊。如患者腹水以 淋巴细胞为主，一般细菌培养阴性，ADA增高，特别是有结 核病史或接触史，伴腹膜外结核病灶者，应注意肝硬化合并结

核性腹膜炎的可能，必要时行腹腔镜检查。

2.2.2癌性腹水^[3]:腹内脏器癌肿均可转移至腹膜产生大董 腹水，临床不时会见到肿瘤原发灶相当隐蔽而已有广泛腹膜转 移的病例。该病腹水发展迅速，多为血性，腹水中纤维连接蛋 白（FN)增高，乳酸脱氢酶（LDH)较血洧中为高，如腹水 中找到癌细胞，腹膜转移癌可确诊。原发性肝癌或肝转移癌、 恶性淋巴瘤在未有腹膜转移时，腹水细胞学检查为阴性，此时 主要靠B超、CT等检查寻找原发灶。对鉴别非常困难者，腹 腔镜检查可明确诊断。

2.2.3缩窄性心包炎：该病继发于急性心包炎，多有结核病 史，有劳力性呼吸困难，可见颈静脉怒张、Kussmaul征、心率 快、心音弱，可闻及心包叩击音，脉搏细弱无力，奇脉，患本 病时肝脏多明显肿大。

2.2.4'巨大卵巢囊肿：所谓腹水实为巨大卵巢囊肿，故平卧 时腹部中间隆起而非蛙腹，测董脐耻径多大于剑脐径，叩诊腹 部两侧鼓音，中间浊音，移动性浊音阴性，下腹部块状物边界 清楚，B超检查见圆球形液性暗区，边界整齐光滑，液平面不 随体位移动，妇科检查可协助诊断。

2.2.5 Budd-Chiari综合征：突发性肝区痛，肝脏呈进行性肿 大,腹水增长迅速，蛋白含董高。慢性者肝区疼痛可不显著；側 胸、腹壁有明显静脉曲张，特点是血流方向异常；肝功能多无明 显损害。B超与CT可发现肝尾叶肿大，MRI显示肝静脉及下 腔静脉部位有狭窄，必要时可做下腔静脉造影明确诊断。

2.2.6巨大肾盂积水：较为少见。发病缓慢，一般状况多较 好，无肝脏病史，腹大似有腹水，但无移动性浊音，肾盂造影 可以确诊。

2.2.7胰源性腹水^[4]:凡有酗酒、慢性胰腺疾病或腹部外伤 史者，出现慢性进行性大董腹水，在无明显腹痛或腹部压痛 时，应考虑本病。腹水淀粉酶升高为本病特点。有人提出So- mogyi法测腹水淀粉酶大于300U即可认为是胰源性腹水。

腹腔镜检查对腹水病因诊断可提供有价值的帮助^[5]。此 外，张忠兵等人自行研制的多功能腹膜检查针，创伤小、简 便、安全，可同时进行腹膜活检、刷检、腹水常规、生化和细 胞学检查，对结核性腹膜炎、癌性腹水以及肝硬化合并SBP 等具有诊断价值^[6]。

成都华西华科研究所研发生产无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断仪

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