瞬时弹性成像技术帮助脂肪性肝病 患者早期发现肝硬化趋势与无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断方法

对中国老再姓而言，喷H 肝病，很自然就会想到乙型肝炎i 毒感染、丙型肝炎病毒感染，酗¹酒 增加肝病风险也已经广为人知，但 足，泠要说脂肪性肝病增加肝硬 化、肝细胞性肝癌发生风险，绝大 多数人都会i宅异不解：我有没有得 肝炎，怎么会有肝硬化和ijf 呢？丼至认为这坫危G玲听，K生 在传播摇言！这是因为，我国在非 酒精性脂肪肝危害程度领域的专ft 认知，还处于起步阶段，同时，肝 病医师需要应对约九千万的乙型肝 炎病毒携带者，对脂肪肝的危害， 关注度明显不足。

过去，我们习惯于认为酒精 性肝病是脂肪肝的主要人群，经过

翔实的大量流行病学数据，我们发 现，非酒精性脂肪性肝病已经成为 中国普通人群发病率最高的肝脏异 常检出。

脂肪肝的患者，，集中在肥胖

人群、中老年人群、2型糖康病人 群以及睡觉时打呼嗜的人群。这些 人经常很疲倦、头昏、口干、免疫 力低下，患了感冒不容易恢复，双 腿肚f酸困，存些人睡眠质诘不 高，男性容易发生性功能、性兴趣 减退，女性容易发生月经不调、不 宜怀孕、容易流产，女性激素水平 节律紊乱，到医院去做各种检查， 义杏不出个病，更有-些患者，肚 子稍微感觉到饥饿，就开始周身出 汗、软弱无力，#须尽快进食，否

则有发生低血糖昏迷的风险，这些 症状<都是脂肪肝患者的体验，很多

惊，有些患者幵着车/睡着 了，这是.多么低险的平#^:! ®这抖 脂肪肝患者描述的症#，我们不难

.'入.

看出，非酒精性脂肪肝患者的生活 品质非常低下。

作为一名消化肝病医师，对 于前来诊治的脂肪肝患者，绝不可 仅凭一纸肝功能检测正常就轻率告 知患者“没事”！这是非常不负责 任的做法，最新研究发现，脂肪肝 患者十年内死亡风险明显高于非脂 肪肝人群，但主要死因是心血管疾 病和恶性肿瘤，第三才是肝病。因 此消化科医师面对非酒精性肝病患 者需要耐心查问临床症状，同时筛 查患者的血糖、血脂、动脉硬化、 冠心病、尿蛋白含量等指标，这有 助于脂肪肝患者早期发现2型糖尿 病和原发性高血压，从而做到早期 治疗和干预，从而减少心脑血管疾 病死亡，可以说’脂肪肝阶段是心 脑血管疾病的一级预防阶段，费用 少，收效大。

脂肪肝患者的第三大死因就 是肝脏相关死亡，这个领域的专业 认知度不高，很多医师也完全没有 这些概念，作为患者，学习这些知 识非常重要。

临床筛查脂肪肝患者的肝硬 化风险，尤其在早期筛查，在技术 上并不容易，脂肪肝患者，即使已 经接近肝硬化’其肝脏功能也往往 正常，有些人甚至发现连脂肪肝都 减轻了，早期的肝脏纤维化，患者 没有任何症状，B超和CT也查不 到异常，食管静脉也没有曲张，只 有肝组织学检查能够一清二楚，但 是，这是一个创伤性的检查，很多 患者无法接受。怎么办呢？ 一些临 床特点有助于我们提高警偈。

最容易发生肝纤维化的脂肪

肝患者，是脂肪肝合并慢乙肝感染 的患者，尤其病毒有复制的男性患 者，其肝纤维化发展隐匿，不易察 觉，而且进展迅速！第二种人是合 并有2型糖尿病的患者，这类患者 往往有以下特点：大腹便便，脂肪 肝往往是中度甚至重度，除了糖尿 病，还有高血压。第三种高危人群 是儿童时期的胖墩。

技术的进步，为我们筛查脂 肪肝患者中的早期肝纤维化患者 提供了很好的支持。瞬时弹性成 像技术是一门基于超声波或磁共 振的瞬时弹性改变评估肝脏硬度 (LSM) ’从而无创诊断肝纤维化 及其程度的新技术，其中以2001年 法国学者基于A型超声仪器的TE (FibroScan)应用最为广泛，相 继被法国、德国等欧盟国家以及包 括我国在内的众多亚洲国家临床应 用。现在我国清华大学研制了第三 代国产仪器，取名Fibrotouch,经 国内著名大学附属医院研究证实， 国产Fibrotouch 与 FibroScan 性能 相似，现已成为无创定量评估各种 类型的慢性肝病患者肝纤维化和肝 硬化的重要方法，包括非酒精性脂

 

肪性肝病和酒精性肝病。现在， FibroScan、Fibrotouch均新增同时 检测肝细胞脂肪变的功能，主要是 利用超声波在脂肪组织中传播出现 显著衰减的特征，通过受控衰减参 数（CAP)定量检测肝脂肪变。 现有的临床病理研究显示，CAP 和LSM对慢性肝病患者肝脂肪变和 肝纤维化都具有良好的稳定和准 确性。肝脏瞬时弹力成像系统检测 脂肪肝的肝硬化风险，已经积累了 大量证据，脂肪肝患者，当肝脏硬 度达到6.6Kpa的时候，组织学证 实至少80%患者存在肝脏的纤维化 改变，属于脂肪毒性造成的肝炎， 需要及早诊治。

瞬时弹性成像技术对慢性肝病肝纤维化分期 诊断价值的meta分析

背景：早期诊断肝纤维化并对其进行正确的分期，对评估患者的预后和生存具有极为重要的意义。目的：系统 评价瞬时弹性成像技术（TE)对慢性肝病肝纤维化分期的诊断价值。方法:系统检索2001年1月一2015年12月 PubMed、Embase、Cochrane Library、中国知网、万方、维普数据库，纳入TE诊断慢性肝病患者肝纤维化分期的文献， 对纳入文献进行数据提取，采用诊断准确性研究的质量评价工具2 (QUADAS2)行文献质量评价,并应用Stata 12. 0 软件行meta分析。结果:纳入20篇文献共5 748例患者。Meta分析显示，TE诊断显著肝纤维化（&F2)的合并敏 感性、特异性和 AUC 分别为 0.78(95% CI: 0.73 ~0. 82)85 (95% CI: 0. 80 ~0.88)和 0. 88 (95% CI: 0. 85 ~ 0.91),诊断进展期肝纤维化（&F3)的合并敏感性、特异性和AUC分别为0.89(95% CI: 0.86 ~0.91)、0.88 (95% CI: 0. 85 ~0.91)和0.94 (95% CI: 0. 92 ~0. 96),诊断肝硬化（F4)的合并敏感性、特异性和AUC分别为0. 91 (95% 匸1:0.86~0.95)、0.89(95%0:0.87~0.92)和0.95(95%0:0.93~0.97)。结论:丁瓦对于评估慢性肝病显著肝 纤维化、进展期肝纤维化以及肝硬化具有较好的诊断价值,尤其适用于进展期肝纤维化以及肝硬化的诊断。

关键词瞬时弹性成像技术；纤维化；Meta分析；诊断

慢性肝病是目前威胁人类健康并引起死亡的 常见疾病之_。肝纤维化是指由多重致病因子引 起的肝内弥漫性细胞外基质（ECM)异常沉积导致 的慢性肝脏损伤^m ,是机体对肝脏的修复反应⁰。 肝纤维化是个动态过程，如接受合理治疗（如病毒

 

性肝炎引起的肝纤维化给予相应的抗病毒治疗、自 身免疫性肝病引起的肝纤维化给予免疫抑制治疗 等），肝纤维化甚至早期肝硬化的病程是可逆转的。 因此，早期诊断肝纤维化并对其进行正确的分期， 对判断患者病情的可逆性、优化治疗方案、评估预 后和生存具有极为重要的意义。瞬时弹性成像技 术（transient elastography，TE)自 2001 年问世以来， 广泛应用于临床。与肝脏穿刺活检相比,TE无创、

安全且更易于操作，并能快速获得较为精确的肝纤 维化诊断结果;相较于其他无创诊断手段如血清学 指标、血清学模型来说,TE在肝纤维化诊断和分期、 预测疾病进程以及预后等方面具有更好的效果。 本研究通过比较TE与临床金标准肝穿刺活检对慢 性肝病患者肝纤维化分期诊断的准确性，旨在分析 TE对慢性肝病肝纤维化的诊断价值。

资料与方法

_、文献检索策略

词：肝纤维化，肝硬化，肝硬度，慢性肝病，弹性超 声，FibroScan,TE,无创诊断。米用主题词+自由词 的检索策略系统检索2001年1月一2015年12月 PubMed、Embase、Cochrane Library、中国知网、万方、 维普数据库中的相关文献。并对已纳入文献的参 考文献进行手工检索。

二、 文献纳入和排除标准

1.      纳入标准:①研究对象为各类病因导致的慢 性肝病患者，且使用TE检测肝纤维化分期；②以肝 穿刺活组织检查作为诊断金标准，活检肝脏组织长 度彡10 mm,包含至少6个以上门管区；③使用了可 比较的肝纤维化分期评价系统，如Metavir、Ishak、 Batts-Ludwing 等。Metavir、Batts-Ludwing 和 Scheuer

评价系统纤维化分期一致,均分为F0 ~F4。F0为无 肝纤维化,F1为门管区纤维化但无纤维间隔,F2为门 管区纤维化伴少量间隔,F3为间隔纤维化,4为早期 肝硬化。由于Ishak评分系统将肝纤维化分为F0 ~ F6,为方便统计分析,将其与Metavir评分系统进行转 换,Metavir F為2 相当于 Ishak F為3, Metavir F為3 相 当于IshakF為4,MetavirF4相当于IshakF為5;④评 价参数含有各个分期诊断的敏感性、特异性、R0C曲 线下面积(AUC);⑤中英文原始论著或摘要。

2.      排除标准:①未使用TE;②未行肝活检或TE 与肝活检的间隔>6个月；③未使用可与 Metavir 匹 配的肝纤维化分期评价系统;④无法提取原始数据 获得四格表;⑤重复发表的文献。

三、 资料提取

绘制资料提取表格，包括作者、文献发表时间、

国家、病因、数据来源、纳入例数、年龄、BMI、肝活检 的病理评价标准、标本长度、门管区数目、TE与肝穿 刺间隔时间、纤维化分期各期的临界值、AUC等；以 及诊断纤维化各期的敏感性、特异性、阳性预测值、 阴性预测值等。由2位研究者独立按纳入与排除标 准筛选文献并提取数据，交叉核对，如遇分歧，则咨 询第三方协助判断。

四、 文献质量评价

采用诊断准确性研究的质量评价工具2 (QUADAS2)对入选文献质量进行评价，共计11项 内容。每一项内容包含“是’、“否”和“不清楚”个 评价结果，分别记为1分、0分和0分。总分低于8 分的文献予以排除。

五、 统计学分析

使用 Stata 12. 0 软件中“midas”命令拟合双变 量混合效应模型,对相关参数进行估计。以线性回 归法判断Deek'漏斗图的对称性以评估是否存在 发表偏倚。纳入研究间的异质性分析采用Q检验。 绘制SROC曲线,并计算AUC及其95% CI。

结 果

^_、文献筛选结果

最终纳入20篇文献共5 748例慢性肝病患者， 其中中文文献4篇^M，英文文献16篇^²。慢性 肝病患者的病因包括CHB、CHC、慢性丙型肝炎合 并HIV感染、自身免疫性肝病（包括AIH、PBC、 PSC)、NASH、NAFLD和酒精性肝病等。大多患者 在6个月内接受了肝脏穿刺活检与TE检查。肝纤 维化活检评价标准包括Metavir、Scheuer、Batts- Ludwing 等，对于 NASH 和 NAFLD 患者使用 Brunt 或Kleiner评价系统评估肝纤维化情况。纳入文献 的基本特征见表1。

二、TE诊断的敏感性、特异性和AUC

纳入的TE诊断显著肝纤维化（為F2)和肝硬化 (F4)的研究间存在异质性。而TE诊断进展期肝纤 维化（為F3)的研究间存在轻度异质性（/² =24%, P =0.134),考虑可能由抽样误差造成。阈值效应 检验结果显示纳入的显著肝纤维化（為F2)、进展期 肝纤维化（為F3)以及肝硬化（F4)的研究不存在阈 值效应，可对敏感性、特异性等指标进行合并。故 采用双变量混合效应模型。

 成都华西华科研究所研发生产无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断仪

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