实时组织弹性成像诊断肝纤维化与无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断方法

 [摘要]目的成都华西华科研究所研究评价实时组织弹性成像(RTE)在诊断肝纤维化中的价值。方法应用RTE对70例慢性乙型病毒性肝 炎（乙肝）患者的肝脏纤维化程度进行评分，分为0〜4分，0分为阴性，1〜4为阳性，并与肝组织纤维化病理学分期进行对 照。结果RTE评为阳性者52例，评为阴性者18例，RTE诊断肝纤维化的敏感度、特异度、准确率分别为97. 73% (43/ 44)，65. 38%(17/26)和85. 71%(60/70)。以RTE阳性作为肝纤维化的诊断标准，通过ROC曲线分析弹性图像硬度评分 的曲线下面积为0.92。结论RTE为诊断肝纤维化提供了新的手段,是一项具有发展前景的新的无创性的诊断方法。

[关键词]肝硬化；弹性成像技术

肝纤维化是肝硬化的早期改变，是各种慢性肝病向肝硬 化发展的必经阶段，因此，肝纤维化的早期诊断和早期治疗对 防止病变的进一步发展具有重要作用。长期以来，人们一直 致力于寻找检测肝纤维化进程的方法，目前主要依靠肝组织 病理学检测，但因其创伤性、较多的假阴性及不能动态观察和 随访等众多局限性，使探索非创伤性的诊断方法成为必须。

随着实时组织弹性成像（real-time tissue elastography, RTE)

技术的出现，人们开始尝试利用此技术诊断肝纤维化。本研 究探讨RTE诊断肝纤维化的临床应用价值。

1资料与方法

1_1研究对象选择2009年6月一2009年9月在我院行超 声引导下肝穿刺活检的TO例慢性乙型病毒性肝炎（简称乙

肝）患者，其中男42例，女28例，12〜78岁，平均（36. 4士 14. 6)岁。所有病例均经病理证实。病理分级依据2000年9 月修订的病毒性肝炎防治方案中慢性肝炎纤维化分期标 准^[1] :S。期无纤维化期汇管区纤维化扩大，局限窦周及小 叶内纤维化;S₂期汇管区周围纤维化，纤维隔形成，小叶结构 保留；S₃期纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化；S,期为早期 肝硬化。

1.2仪器与方法

1.2. 1仪器Hitachi HI Vision 900彩色超声诊断仪，探头： 线阵探头，频率13〜6 MHz。

1.2.2操作方法采用仪器预设置肝弹性成像的条件。在 进行肝穿刺活检之前，对所有患者进行弹性成像。患者仰卧 位,右手举过头顶充分暴露腹部，拉开肋间隙。检査者手持探 头放于患者右侧肋间隙，选择肝右叶相同部位进行检査。依 据肝穿时至少穿刺2. 50 cm的原则^[2]，弹性成像的感兴趣区 域(region of interest, ROI)至少选择3. 00 cm厚的肝组织并 避开大血管。所选择的肝组织ROI均是进行肝穿刺活检的 区域，面积9. 00〜12. 00 cm²(平均10. 50 cm²),仪器显示屏上

0      0.2  0.4  0.6  0.8  1 0必

1 一特异度         ©

图6以阳性作为诊断肝纤维化标准时绘制的ROC曲线 3讨论

乙肝是一种全球性传染性疾病。我国为肝炎高发国家，

1);R()I区域内几乎全部是绿色仅杂以少许条索状蓝色为1 分（图2);ROI区域内以绿色为主伴较多的条索状、片状蓝色 为2分（图3); ROI区域内蓝色与绿色几乎各半为3分（图 4) ;ROI区域内以蓝色为主伴有部分绿、红色为4分（图5)。 依此为原则，对所有患者的弹性成像进行评分并归类。

1.4统计学方法以穿刺病理结果为金标准，分别计算RTE 定性诊断肝纤维化的敏感度、特异度和准确率，并以阳性为诊 断标准绘制ROC曲线。以上均应用SPSS 13.0统计软件进 行统计学分析。以p<〇. 05为差异有统计学意义。

2结果

1.  1肝纤维化病理分期结果 70例慢性乙肝患者肝组织纤 维化病理分期结果为期26例，S,期17例，S₂期11例，S₃

数字1〜7代表外力与施加外力频率 的综合指标，以控制在2、3时为宜。

用双幅实时显示功能同时观察二维图 和弹性图。弹性图中以彩色编码代表 不同组织的弹性大小，绿色表示ROI 内组织的平均硬度，红色代表较平均 硬度更软，而蓝色代表比平均硬度更 硬。设定一个相同的部位实施肝脏检 査，嘱患者屏住呼吸，对每例患者进行 10次有效的测量并记录彩色编码图 像。为保证图像的稳定性，每次所采 集的图像必须维持2〜3 s。由两名能够熟练操作该机器的医 师独立完成每例患者肝组织的弹性成像。

表1弹性图像硬度评分结果与肝纤维化 病理结果的比较(例）

	病理结果		合计
	阴性	阳性
阳性	43	9	52
阴性	1	17	18
合计	44	26	70

图1弹性成像评为〇分，病理〇级      图2弹性成像评为1分，病理1级

期3例，S,期13例，即阴性26例，阳性44例。

1.  RTE定性诊断肝纤维化的敏感度、特异度和准确率分 为97.73%、65.38%、85.71?^慢性乙肝患者肝纤维化的: 理结果与弹性图像硬度评分结果比较见表1。

1.  RTE诊断肝纤维化阳性的ROC曲线分析阳性作 诊断患有肝纤维化的标准时，通过ROC曲线分析RTE的 线下面积为0.92 (95%可信区间0.86〜0.98)，标准误 0• 03，RTE用于定性判断肝纤维化有统计学意义（P<0. 05 弹性图像硬度评分越高，患有肝纤维化的可能性越大。以: 感度为纵坐标，1 一特异度为横坐标，绘制ROC曲线（图6)。

1. 3弹性图像硬度评分两名医师在互相不知道对方评分 结果及病理结果的情况下对每例患者的实时组织弹性声像图 进行分析，根据所存储的10幅图像给出综合评分。根据ROI 中显示的不同颜色（即不同相对硬度），将弹性图像分为〇〜4 分：ROI区域内几乎全部为绿色或仅杂以少许红色为0分（图

10

0.8

0.6

—5

图3弹性成像评为2分，病理2级 图4弹性成像评为3分，病理³级 图5弹性成像评为⁴分，病理4级

尤以乙肝的发病率较高。2008年4月最新的全国乙肝血清 流行病学调查结果显示，我国乙肝表面抗原携带率为 7. 18%。乙型肝炎病毒感染所致的肝损害可引起肝纤维化、 肝硬化并导致腹水等一系列严重并发症。肝纤维化是肝硬化 的早期改变。肝纤维化和早期肝硬化尚可逆转，晚期肝硬化 则难以逆转。因此，肝纤维化的早期诊断和早期治疗对防止 病变的进一步发展具有重要作用。

目前诊断肝纤维化的方法主要有病理活检、生化检测和 影像学检查。近来新推出的Fibr_〇te_St(FT)和Actite_St(AT) 系统为评价肝纤维化提供了简便的非创伤性方法，但血清学 指标多数只能反映肝炎活动期肝纤维化状况，不能反映静止 期的肝纤维化程度，且同种血清学指标不同实验室的检测数 值有一定的差异^。超声波检查对失代偿肝硬化的诊断价值 已被广泛承认，但对肝脏纤维化程度、早期肝硬化的诊断价值 有待进一步探讨^[4]。目前肝活检病理学检查被认为是诊断肝 纤维化的金标准，是明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程度 以及判定药物疗效的重要依据，但由于取材局限性、创伤性、 术后并发症及高额费用使其发展受到限制。因此，探索非创 伤性及费用较低的检查方法替代肝穿刺活检成为当务之急。

当肝组织出现纤维化等病理改变时，组织的声界面阻抗 差或声散射系数变化并不明显，故大量有关肝纤维化的超声 诊断研究并未取得实质结果^[5:。然而此时肝脏的弹性已发生 变化，因为组织的弹性模量依赖于其分子组成以及相应的微 观组织结构,若能观察到这种变化，即可得到肝纤维化相关信 息^[6:_。RTE根据各种不同组织（包括正常和病理组织）的弹 性系数（应力/应变）不同，在外力或交变振动等弹性力学、生 物力学物理规律作用下，组织将产生一个响应，例如位移、应 变、速度的分布产生变化，通过收集被测物体某时间段内的各 个片段信号，根据压迫前后反射的回波信号获取各深度上的 位移量，即可计算出变形程度，再以灰阶或彩色编码成像：弹 性系数小、受压后位移变化大的组织显示为红色，弹性系数 大，受压后位移变化小的组织显示为蓝色，弹性系数中等的组 织则显示为绿色，从而能使图像色彩反映所测组织的硬 度^[7S:。弹性成像可提供常规影像无法提供的组织软硬度的 相关信息，是对传统超声成像的一种非常有用的补充。

2.  RTE定性诊断肝纤维化的价值及误诊病例的原因探讨 RTE定性诊断肝纤维化有着较高的准确性，以RTE阳性作 为诊断肝纤维化的标准时，ROC曲线下面积达到0• 92,提示 随弹性评分越高，患有肝纤维化的可能性就越大，这对于临床 采取防御和治疗措施是有帮助的。但本研究中1例RTE评 为阴性而病理结果为阳性，9例RTE评为阳性而病理结果为 阴性，分析原因，可能在于病理取材量只占整个肝脏组织的五 万分之一，而弹性成像所选取的ROI要比病理取材的面积大 得多，且肝纤维化的分布是不均匀的，所以在评价上会有差 异。回顾9例病理显示阴性病例，其中6例二维超声显示肝

内光点增粗，肝包膜表面欠光滑，二维超声提示有肝纤维化；1 例显示为肝实质明显增粗呈少许的条索样改变，肝包膜不光 滑，二维超声诊断为早期肝硬化，而病理结果却诊断为肝纤维 化〇期，•另外2例可能为肝脏局限性纤维化与取材范围不符。 此外，经验和操作手法在一定程度上也会影响弹性成像的结 果。

3.  RTE在评价肝纤维化上的局限性RTE的特点是探头 在外部通过对肝脏的震动来进行分析，所以在技术上会受到 限制，在高度肥胖、严重肝萎缩和肋间隙狭窄患者，诊断准确 率受到一定影响。另外弹性成像及弹性评分并非定量化诊 断，在一定程度上受检查者的主观因素影响，会造成一定的误 差。

4.  RTE在临床工作中的价值作为一种完全不同于传统 影像成像模式的新技术^[1°^:，RTE为肝纤维化的诊断提供了广 种新的检查方法，简便、快捷、取材面积大、费用低廉、无创，应 用前景广阔。相信随着技术的不断成熟，RTE操作的自动化 及评分的定量化将会得到解决，其在肝纤维化诊断及确切分 级方面将有更大的发展。

成都华西华科研究所研发生产无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断仪

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