肝纤维化的诊断与无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断方法

和？比1〇3_(：!«1的成功检测率分别是100%'和97%'，在评估肝硬 化程度时两者有较好的一致性，且明显优于APRI和F1B4。 在CH-NISF研究^[16]中，FibroScan预测纤维化的性能良好，但 实际上TE在鉴定严重肝纤维化和早期肝硬化方面价值较高， 但对于轻度肝纤维化的诊断是不可靠的，特别是用于区分F1 和F2期肝纤维化，同时其适用性可能受到患者肥胖、肋间隙过 窄和腹水的阻碍。此外，它需要特殊设备，特别是在资源有限 的环境中，通常不能广泛使用。直到2015年有人提出肝脏黏 弹性对肝纤维化有重要价值以及对鉴定早期肝纤维化有重要 作用。最新有研究^[18]基于黏弹性力学，有限数值模拟同时结 合临床试验建立_个新的黏弹性参数，结果显示与LSM相比， 剪切波衰减拟合系数（A FC)提供了更高的诊断准确性，以区分 肝纤维化早期阶段，即F1和F2期，总体特异性为81. 48%■，灵 敏度为83. 33%■，诊断准确度为81. 82%■，同时发现AFC受到 LSM，ALT水平的影响，与年龄，BMI，TBil或DBil之间无相关 性。因此定量肝组织的黏弹性提供了可靠的测量方法来鉴别 肝纤维化的早期阶段，但仍需要更多大样本的研究支持。

2.剪切波弹性成像 2017年最新一项meta分析^[19]将 2DHSWE诊断性能与瞬时弹性成像（TE)进行比较，发现2DH SWE诊断肝纤维化和肝硬化的AUROC较TE高，尤其在乙 型肝炎患者中差异最大，但仍需要进一步的前瞻性研究进行比 较。除此之外，还有研究^[20]比较了在HCV患者中剪切波 (SWE)和彩色多普勒超声检查在无创诊断肝纤维化方面的效 能，结果显示在HCV患者中，SWE是一种有效的无创诊断肝 纤维化的方法，与彩色多普勒超声相比，SWE是一种更为精确 的肝纤维化诊断方法，尤其在晚期纤维化（F3和F4)。

1.   声辐射力脉冲成像 (Acoustic radiation force impulse imaging, ARFI) ARFI 与 FibroScan —样有效^[21]，ARFI 或 FibroScan的组合与ELF可能有助于更好地鉴别有或无明显 纤维化或肝硬化的患者。

2.  磁共振弹性成像（Magneticresonance elastography， MRE)目前磁共振技术已取得重大进展，已经证明磁共振成 像（MRI)和弹性成像（MRE)是检测肝脂肪变性和纤维化的高 精度诊断工具。有研究^[22]结果显示MRE在检测晚期纤维化 和肝硬化方面明显优于多种血清标志物，AUROC值分别0. 97 对0. 53〜0. 80和0. 98对0. 58〜0. 80,并且在诊断肝硬化方面 优于常规MRIC0. 98对0. 78)。除此之外，2D-MRE可准确检 测经活检证实的NAFLD患者的晚期纤维化和肝硬化^[23]，比 ARFI具有更高的诊断准确性^[24]，且显著优于TE^[25]和 VCTE^[26]。最新首个关于3D-MRE的前瞻性研究^[27]结果显示 3D-MRE明显优于2D-MRE。目前MRE评估肝纤维化大多数 在NAFLD模型中进行，该方法较其他方法更准确，然而，MRE 在诊断纤维化方面仍有其局限性_：（1)多数研究均属于单中心 研究，一般仍需要多中心研究确定。（2)多数属于横断面研究， 需要评估肝纤维化变化方面的纵向研究的证据。（3)虽然 MRE的成本低于肝脏活检的成本，基于MRI的方法仍较昂 责。（4)用于评估肝纤维化的广泛接受的二维磁共振弹性成像 在临床上具有相对较高的失败率，特别是在铁超负荷患者中， 需要在大样本群体、不同病因（慢性病毒性肝炎）来标准化该技 术。

(三）新兴的无创联合诊断方法

系统的文献综述显示，纤维化标志物组合比单个标记更准

确，两种或更多种血清标志物的组合提供了对疾病进展更好的 预测。

3.  同步联合在2005年Castera等^[28]报道，FibroScan和 FibroTest的组合比FibroScan、FibroTest或八PRI的诊断性能 更好。随之有研究^[29]提出通过超声和常规血液参数组合，明 显优于单纯的VCTE。因此，TE联合常规标记可以提高乙型 肝炎患者肝硬化检测的VCTE的准确性。该研究的优势在于 仅包括长度超过20 mm的肝活检样本（纤维化F4除外），通过 “黄金标准”肝活检可减少肝硬化漏诊，从而准确评估非侵入性 方法的诊断性能。除此之外有研究^[30]联合ARFI、APRI和个 体特征建立了一种新的简单的无创模型，结果显示其AUROC 值为 0. 921,0. 929,明显高于 ARFIC0. 887,0. 893)和 APRI 指 数（0. 811，0. 8 5 9 )。以上研究均说明弹性成像同步联合诊断方 法显著比单独的弹性成像或生物标志物更准确。还有其他多 种联合方式，比如有研究显示^[31]HBV DNA联合血清标志物 可以预测肝纤维化程度。当然，也有显示不同观点的研究，一 项多中心前瞻性研究^[32]认为TE联合FibroTest或TE联合 PGAA并没有改善诊断性能，考虑可能该研究在酒精性肝病患 者中进行有关。

4.  阶梯联合除了以上介绍的同步联合之外，还有_种 就是阶梯式联合，早在2006年就已经开始APRI-FibroTest阶 梯联合的概念，结果显示阶梯联合优于单独的评分工具，之后 出现LS-Foms阶梯联合算法。VCTE和FI&4 / APRI的阶梯 式联合明显提高了预测肝纤维化和肝硬化的诊断性能，将确诊 肝硬化的PPV分别从0. 677增加到0. 808和0. 724,从而避免 更多的肝活检，并且显示了阶梯联合优于同步联合^[33]。在资 源有限没有TE的地区，阶梯式联合应用FIB4，RPR和APRI 可以减少CHB患者中显著纤维化和肝硬化进行肝活检的比 例^[34]。最新的研究提出新型的阶梯联合eLIFT-FM^VCTE评分 系统^[35]，第一步由任何非肝病科医生通过eLIFT来鉴定需要 进一步评估的进展期纤维化患者，第二步通过FibroM_et_er^VCTE 平合实现进一步的评估，最后根据需要再转诊给肝病专科，该 评分系统的优点_：（1) eLIFT非常容易计算，这使得eLIFT在临 床实践中比FIB4更容易和更快地使用；2)由于年龄限于40 岁，老年患者的eLIFT假阳性结果率低得多“3) eLIFT- FM^VCTE模式扩展到检测所有进展期的肝纤维化慢性肝病患者， 并且减少了不必要的转诊病人给肝脏病专家。然而，阶梯联合 算法的主要缺点可能是在每个算法步骤中测试的错误分类速 率的累积，因此需更多的研究予以验证。

三、总结与展望

目前虽然肝穿仍是肝纤维化的“金标准”但根据本文介绍 的新型的血清标志物和物理等无创诊断方法可能有更多的优 势，因此今后我们需要确定未来研究的关键是确定哪些标记组 合是肝纤维化一线评估中最可靠的，以及在什么情况下肝穿仍 然是必需的。我相信多变量联合，尤其是阶梯联合是今后发展 的趋势，相信有创的肝脏活检的使用将逐渐被无创方法彻底取 代。

成都华西华科研究所研发生产无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断仪

网址:http:// www.qctqct.cn 

手机 : 13072875151传真 :028-65830598

市场部电话 :028-65830598 028-67708638  

在线 QQ:110480527 联系人 : 王先生

邮箱:samwangcn@126.com

地址 : 成都市静康路536号