实时剪切波弹性成像技术与常规超声检查 诊断肝硬化效能的比较与无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断方法

【摘要】目的比较实时剪切波弹性成像（SWE)技术和常规超声检查诊断代偿期肝硬化和 失代偿期肝硬化的效能。方法对2012年1月至2013年4月中山大学附属第三医院134例慢性肝 病患者行常规超声检查对肝包膜、肝实质和脾脏大小进行半定量评分，同时采用实时SWE技术检测 肝脏弹性模量。以病理结果及临床诊断作为肝硬化诊断金标准，应用受试者操作特性（ROC)曲线 分别评价实时SWE技术和常规超声积分诊断代偿期肝硬化、失代偿期肝硬化敏感度、特异度，并应 用Z检验比较实时SWE技术和常规超声积分诊断代偿期肝硬化、失代偿期肝硬化的ROC曲线下面积。

结果96例患者经皮肝穿刺活组织病理学检查结果显示，S0期10例、S1期31例、S2期8例、S3 期13例、S4期34例；经临床诊断为失代偿期肝硬化38例。ROC曲线显示，实时SWE技术、常规 超声积分诊断代偿期肝硬化的曲线下面积分别为0.957、0.745，实时SWE技术诊断效能优于常规超 声检查，且差异有统计学意义（2=3.789, P< 0.001),敏感度和特异度分别为97.06%和93.55%、

52.94%和87.10%;实时SWE技术、常规超声积分诊断失代偿期肝硬化的曲线下面积分别为0.973、

0.954,差异无统计学意义（Z=0.276，户=0.511),敏感度和特异度分别为100%和93.55%、94.74%

和87.10%。结论实时SWE技术诊断早期代偿期肝硬化效能明显优于常规超声检查，但两者对失代 偿期肝硬化诊断效能相当。

肝硬化是各种慢性肝病的共同结局，早期诊 断对及时治疗、预后评估至关重要。常规超声检 查能通过观察肝脏的形态、结构变化来诊断较明 显的肝硬化^[1_^3]，但对于早期肝硬化诊断较困难^[4]。 弹性成像技术能通过评估肝脏的硬度早期诊断肝 硬化^[5_^7]。本研宄拟比较实时剪切波弹性成像（shear wave elastography，SWE)技术和常规超声检查诊断 代偿期肝硬化和失代偿期肝硬化的效能，为两者的 临床应用提供依据。

资料与方法

一、    对象

2012年1月至2013年4月中山大学附属第三 医院就诊的慢性肝病患者134例，男95例，女39例， 年龄18〜68岁，平均年龄（38.3±10.8)岁，其中 乙型病毒性肝炎100例，丙型病毒性肝炎5例，戊 型病毒性肝炎2例，酒精性肝病7例，自身免疫性 肝炎2例，胆汁性肝硬化2例，药物性肝病2例， 脂肪肝1例，P-地中海贫血1例，乙肝合并丙肝1例， 丙肝合并戊肝1例，乙肝合并酒精肝2例，丙肝 合并酒精肝1例，乙肝合并自身免疫性肝炎1例， 胆汁性肝硬化合并自身免疫性肝炎1例，不明原 因肝病5例。早期代偿期肝硬化经皮肝穿刺活组 织病理检查确诊，失代偿期肝硬化依据临床诊断 标准确诊^f81。本研究经中山大学附属第三医院伦理 委员会审核同意，并征得研宂对象的知情同意。

二、  仪器与方法

1.1  伩器：采用法国Surpersonic Aixplorer型彩 色多普勒超声诊断仪。SC6-1型凸阵探头，频率 l~6MHz; L15-4 线阵探头，频率 4~15MHz。

1.2  常规超声检查：患者取仰卧位，观察并存 储肝包膜、肝实质和脾脏图像。观察肝包膜采用 L15-4线阵高频线阵探头，选择最易观察的剑突 下肝左叶，探头垂直于肝表面•，观察肝实质采用 SC6-1型低频凸阵探头，于右肋间切面观察；脾脏 面积以经过脾门脾脏上下极的最大距离为长径，从

脾门垂直于此长径至脾表面的距离为厚度，两者乘 积的一半为标准，评分标准参照既往文献^[8](表1)， 3个超声指标评分之和为超声积分。

表1超声指标半定量评分标准

超声指标	1分	2分	3分
肝包膜	光滑	欠光滑	不光滑、锯齿状
肝实质	均匀	欠均匀	不均匀、结节状
脾脏面积	< 20 cm2	20 cm2	-

注：“-”表示无数据

1.3  实时SWE检查：常规超声检查完成后即刻 行实时SWE检查。患者取平卧位，右上肢上抬， 于右肋间选择合适切面后切换到SWE模式，将弹 性成像取样框置于右肝包膜下1〜5 cm的肝实质处， 避开肝内的管道结构，嘱患者屏住呼吸后3〜5 s进 行成像，在成像区域内选取直径为3 cm圆形定量 检测区域，可显示检测区域内肝弹性模量的均值(单 位：kPa,图1)。重复操作5次，取5次结果的 平均值。

三、    病理组织学检查

采用经皮肝穿刺活组织病理检查术（1秒法）， 要求组织长度1.5 cm以上，包含10个以上完整汇 管区，排除肝组织破碎标本（S4期除外），石蜡 包埋后连续切片，进行常规HE染色及嗜银染色， 按病毒性肝炎防治方案^m相关标准作出肝纤维化 分期诊断。

四、    统计学分析

采用SPSS 13.0统计学软件进行统计学分析。 以病理结果及临床诊断作为肝硬化诊断金标准，构 建实时SWE技术、常规超声积分诊断肝硬化、代 偿期肝硬化、失代偿期肝硬化患者的受试者操作特 性（receiver operating characteristic，ROC)曲线， 并计算曲线下面积，以最大约登指数（敏感度+特 异度-1)确定相应的敏感度、特异度。应用Z检 验比较实时SWE技术、常规超声积分诊断肝硬化、 代偿期肝硬化、失代偿期肝硬化的ROC曲线下面

积。以P< 0.05为差异有统计学意义。

结 果

共96例患者行经皮肝穿刺活组织病理检查， 结果显示S0期10例、S1期31例、S2期8例、 S3期13例、S4期34例，其中S4期为早期代偿 期肝硬化。余38例患者经临床确诊为失代偿期肝 硬化。

1.4  肝硬化诊断比较：将S4期（代偿期肝硬 化）和失代偿期肝硬化合并为肝硬化组，S0-S3 期为非肝硬化组，分别构建实时SWE技术和常 规超声积分诊断肝硬化的ROC曲线（图2)。 实时SWE技术诊断肝硬化的ROC曲线下面积大 于常规超声积分（表2),且差异有统计学意义

(Z=3.536，P<0.001)。

1.5  代偿期肝硬化诊断比较：以S4期为代偿期 肝硬化组，S0〜S3期为非肝硬化组，分别构建实 时SWE技术和常规超声积分诊断代偿期肝硬化的 ROC曲线（图3)。实时SWE技术诊断代偿期肝 硬化的ROC曲线下面积大于常规超声积分（表2)， 且差异有统计学意义（2=3.789，P< 0.001)。

1.6  失代偿期肝硬化诊断比较：以经临床确诊为 失代偿期肝硬化患者为肝硬化组，S0〜S3期为非肝 硬化组，分别构建实时SWE技术和常规超声积分 诊断失代偿期肝硬化的ROC曲线（图4)。两者 的ROC曲线下面积相当（表2),且差异无统计 学意义（Z=0.276,尸=0.511)。

讨 论

常规超声检查是慢性肝病患者随访监测的常规 手段，不仅能根据患者肝包膜、肝实质和肝血流等 超声指标判断患者有无肝硬化^[1°_"^]，而且能较敏感 地发现腹腔积液、门静脉高压、肝癌等。但常规超 声检查诊断肝硬化的指标纷杂，根据选择指标、 观测标准的不同，诊断准确性有较大差异，迄今仍

未有普遍认可的诊断方案。有研宄报道利用多个超 声指标联合诊断能取得较好诊断效能。陈永鹏等^[3] 用肝包膜、肝实质、肝内血管、胆囊壁、脾脏大小 等指标联合积分，诊断代偿期肝硬化的准确性可达 83.8%。但由于采用的指标过多，诊断标准不易掌 握，临床实用性差。本研宄选用简便易用的超声指 标，对失代偿期肝硬化也能达到较好的诊断效果， 对代偿期肝硬化亦有一定的诊断价值。

实时SWE技术是最新的应用于临床的弹性成 像技术^[m4]，能够在二维超声的基础上进行弹性成 像，并可避开肝内管道结构进行组织弹性模量的定 量检测，获得量化的肝脏组织绝对硬度值。有研宄 结果表明，实时SWE技术诊断肝硬化的准确性较 高，ROC曲线下面积分别为0.968和0.980，诊断 的敏感度和特异度分别为87.0%和95.0%、87.5% 和96.8%，并优于较早期的弹性成像技术Fibroscan 或与之相当^[6’ ^12]。但上述研宄均是将实时SWE技 术应用于早期代偿期肝硬化诊断。本研宄纳入了失 代偿期肝硬化患者，研究结果表明实时SWE技术 无论对于代偿期还是失代偿期肝硬化患者均具有较 高的诊断价值。

本研宄结果显示，实时SWE技术诊断肝硬 化的总体效能优于常规超声检查，尤其是对于早 期代偿期肝硬化患者，诊断准确性明显高于常规 超声检查。这是由于与常规超声检查通过肝脏的 形态、结构变化来诊断肝硬化不同，弹性成像技 术可对组织力学特征成像，能够反映生物组织的 硬度（弹性）。当肝脏出现肝纤维化或早期肝硬 化等病理改变时，组织的声界面特征阻抗差或者 声强散射系数变化并不明显，而此时肝脏的弹性 模量即硬度已发生变化^D5],因此弹性成像有助于 早期诊断肝硬化。晚期失代偿肝硬化时，由于肝 脏形态、回声已出现明显改变，常规超声检查己 能较好地诊断，特别是当出现相关的门静脉高压 并发症时，诊断特异度较高。而弹性成像反而容 易受腹腔积液、炎症等因素影响，可能得出不准

表2实时剪切波弹性成像技术和常规超声积分诊断肝硬化效能的比较

	肝硬化			代偿期肝硬化			失代偿期肝硬化
方法	曲线下面积	敏感度	特异度	曲线下面积	敏感度	特异度	曲线下面积	敏感度	特异度
	(95% ⑶	(%)	(%)	(95%C7)	(%)	(%)	(95%C/)	(%)	(%)
实时SWE	0.966 (0.919-0.989)	98.61	93.55	0.957 (0.895〜0.988)	97.06	93.55	0.973 (0.919〜0.995)	100	93.55
常规超声积分	0.855 (0.784〜0.910)	75.00	87.10	0.745 (0.646〜0.829)	52.94	87.10	0.954 (0.892-0.985)	94.74	87.10

注：SWE为剪切波弹性成像技术

确的结果。因此，在临床应用中，实时SWE技术 有助于早期诊断肝硬化，对于失代偿期肝硬化患 者，常规超声检查即已能明确诊断，可不必行实时 SWE检查。

总之，实时SWE技术诊断早期代偿期肝硬化 效能明显优于常规超声检查，但两者对失代偿期肝 硬化诊断效能相当。

成都华西华科研究所研发生产无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断仪

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