实时超声弹性成像诊断慢性乙肝并肝纤维化程度的价值研究与无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断方法

 [摘要]目的评价实时超声弹性成像(Real-time tissue elastofraphy,RTE)技术用于评价慢性乙肝并肝纤维化程度 的价值。方法选择2016年9月~201⁷年10月我院消化内科、肝胆外科、传染科收治的慢性乙肝并肝纤维化患者 合计155例为本次研究对象。所有患者均进行RTE诊断并行肝病理穿刺检查，并与RTE诊断结果进行比较分析。 结果I⁵⁵例患者均顺利完成RTE及病理检验。155例患者中S0期38例、S1期31例、S2期26例、S3期18例、S4 期42例。RTE结果评分随病理分期增加而增加(相关性系数_r值为0.631 ,P<0.001 )。RTE诊断慢性乙肝并肝纤维 化特异度:80.49%、灵敏度:95.61%、准确度:91.61%。结论RTE诊断慢性乙肝并肝纤维化具有高准确性、灵敏 度、特异度,与病理分期具有较好相关性，可为临床诊断提供影像学依据,且无创、可重复性的优势值得临床应用 与推广。

[关键词]实时超声惮性成像;慢性乙肝;肝纤维化;诊断效能

我国是慢性乙肝病毒感染发展为慢性乙肝的髙 发地区肝纤维化是慢性乙肝病程发展的病理过程 对其进行早期确诊对临床治疗与预后有十分积极的 意义¹\目前针对慢性乙肝肝纤维化诊断的金标准为 肝病理穿刺检查，但因为其属侵人性检查，容易对患 者身体造成一■定影响,且存在一'定潜在并发症的风险， 因此临床应用前景有限。当前临床需要一种无创、准 确率高、方便的肝纤维化诊断评估方法'我院对慢性 乙肝并肝纤维化患者开展RTE诊断，并将诊断结果 与病理结果进行对比分析,取得肯定的研究结果，现

1资料与方法

1.1 一般资料

研究对象来源:我院消化内科、肝胆外科、传染科 收治的慢性乙肝并肝纤维化患者合计155例;研究时 间：2016年9月~2017年10月。其中男105例，女 50例;年龄23~61岁，平均(43.2±2.6)岁。

1.2纳入与排除标准

纳人标准:①符合中华医学会肝病学分会，中华 医学会感染病学分会制定的《慢性乙型肝炎防治指南 (2010年版)〉尸中乙肝分期，S0期:无肝纤维化;S1期： 汇管区纤维化，窦周与小叶内纤维化;S2期:汇管区纤 维化，形成纤维隔，可见小叶结构;S3期：纤维间隔， 小叶结构模糊，无肝硬化;S4期:早期肝硬化;②患者

分布;2分:图像以红绿分布为主,稍多片状蓝色分布； 3分：图像以红绿蓝相间分布;4分：图像以蓝色分布 为主，少见红绿色。RTE分级彡1分表示存在肝纤维化。 1.3.4诊断效能评价诊断效能主要分为灵敏度、特异 度与准确度，特异度(真阴例数/假阳例数+真阴例数）、 灵敏度（真阳例数/真阳例数+假阴例数）、准确度（真 阳例数+真阴例数/总例数），详见表1。阳性:诊断方法 确诊，阴性:正常组织。

表1诊断效能评价方法

诊断方法		金标准
	病例	非病例	合计
阳性	a(真阳）	b(假阳）	a+b
阴性	4假阴）	d (真阴）	c+d
合计	a+c	h+d

注:特异度:d/b+d，灵敏度:a/_a+c，准确度:_a+d/总例数

1.4统计学处理

本次研究所得数据均采用双盲法进行双人双次 录人，确保数据准确性。数据抽检合格率95%及以上 表示数据合格。合格数据采用SPSS13.0软件进行处 理，相关性分析采用Pearson相关系数处理，P<0.05为 差异具有统计学意义。

2结果

1.  RTE评分与病理分期情况

本次研究中，155例患者均顺利完成RTE及病理 检验，无脱落患者。155例患者中S0期38例，S1期 31例，S2期26例，S3期18例，S4期42例。RTE结果 评分随病理分期增加而増加。见表2。

2.  RTE诊断结果与病理检查判定肝纤维化结果情况

RTE诊断特异度:80.49%(33/41 )、灵敏度:95.6丨％ (109/114)、准确度:91.61%(142/155)。见表 3。

表3 RTE诊断结果与病理检查判定肝纤维化结果(n,%)

有乙肝病史或HBsAg阳性时间>12个月；③病理穿刺 检查与RTE检查时间不超过半年;④临床评估患者生 存期多6个月，身体综合情况符合本次研究且正常交 流反馈病情。

排除标准：①合并其他肝病如脂肪肝、酒精肝、自 身免疫性肝病、血吸虫肝病、代谢性肝病、药物性肝炎 等;②合并肝细胞癌、肝衰竭、肝硬化失代偿期、黄疸、 腹水等;③处于怀孕期、妊娠期妇女;④合并肝纤维化 相关疾病如：系统性红斑狼疮、糖尿病、肾衰竭等； ⑤经综合评价，病情发展快，身体不耐受，不适合参与 本次研究。

本次研究开始前，责任护士均与患者及患者家属 取得有效沟通，将本次研究目的、方法、过程、意义、预 期取得结果进行传达，患者可选择自愿参与，不参与 或中途退出不影响患者临床诊断、治疗及相关资料保 密性。本次研究开始前申报我院医学伦理委员会，获 批准开展。本次研究对象均自愿参与本次研究且签署 知情同意书。

1.3仪器及方法

1.3.1仪器本次研究所用仪器为HITACHIffl-Vision Preirns超声诊断仪，使用L52线阵探头，扫描频率3~ 7 MHz。

1.3.2方法RTE检查由在本岗位相关经验3年及以 上经验医师完成。先对患者进行常规超声扫描，采集 相关影像学指标。患者取仰卧位，右手举过头顶，暴露 腹部，拉伸肋骨间隙，仪器设定肝脏弹性条件，选择第 5〜8根肋骨为扫描对象，选取无大血管通过的切面。患 者听从语音提示屏气，操作探头固定压力下间歇性压 迫肋骨间隙，采集随心脏与大血管波动而出现的冻结 图像(探测深度4~6 cm,取样范围4~8 cm²)。每位患 者均进行两次及以上次数扫描，取得结果取平均数， 保证数据有效性。

1.3.3弹性图像评分^m弹性图像评分由两名本岗位 相关经验3年及以上医师完成，采用双盲法,评分存 在差异则相互讨论并得出一致答案。RTE图像中根据 彩色编码差异表示不同组织弹性大小,根据感兴趣区 域(Region of interest, R0I)颜色不同将图像分为1~ 4分:1分:图像以红绿色分布为主，可见小片状蓝色

表2 RTE评分与病理分期[%(— >]

病理分期				RTE评分
		0	1	2	3	4
SO	38	86.84(33/38)	7.89(3/38)	5.26(2/38)	0	0
S1	31	12.90(4/31)	74.19(23/31)	9.68(3/31)	3.23(1/31)	0
S2	26	15.38(4/26)	61.54(16/26)	11.54(3/26)	11.54(3/26)	0
S3	18	0	0	11.11(2/18)	66.67(12/18)	22.22(4/18)
S4	42	0	2.38(1/42)	7.14(3/42)	16.67(7/42)	73.81(31/42)

2.3附图

3讨论

肝纤维化是机体在多种影响因素(病毒、药物诱 导、自身免疫疾病、胆汁淤积性代谢疾病等)共同作用 下的慢性肝损伤，其发展最终结局为肝硬化。肝硬化 及其并发症会给人们生命安全造成极大影响。肝星状 细胞(hepatic stellate cell,HSC)激活是肝纤维化发生 发展过程中的一个重要因素，且多种细胞因子与其相 应的受体都在纤维化发展过程中担任重要作用。

当前临床诊断肝纤维化的主要方法有病理穿刺 检查、超声、血清生化检测等，传统的超声诊断对失代 偿期肝硬化价值已被广泛认可'但其对肝纤维化程 度的诊断价值还有待进一步研究;血清生化检测指标 大部分只能对肝炎活动期肝纤维化状况进行反映，对 于静止期的反映则不理想，且血清生化检测的不可控 因素较多，不同实验室检测结果各有差异％虽然当前 病理穿刺检查依然是诊断肝纤维化的金标准,但因肝 纤维化在肝内分布不均，且肝穿刺组织较小，仅能反 映穿刺部位病况，可能会造成误差。RTE为超声诊断 新技术，其成像原理为利用探头沿被检测对象组织进 行纵向压迫，对其压迫前后射频信号进行采集与分析， 通过计算机组织内部的位移变化，得到相应应变分布 和弹性系数分布^[9]。RTE技术通过色彩对不同组织的 弹性编码进行反馈，弹性系数较小的组织受到压力后 位移变化较大，显示颜色为红色，反之为蓝色。从红色 到蓝色辨识病变区域组织的“软”与“硬”，绿色表示 ROI的平均硬度，从而在图像上反应出所测组织的 硬度^[1°^]。

肝纤维化是肝硬化的早期病变改变，对于处于病 理分期为S1与S2期的早期肝纤维化患者，常规二维 灰阶超声图像无法明确诊断，无特异性与定量指标，常 被漏诊，只有发展到肝硬化阶段才能够通过肝脏的形 态学改变进行确诊^[11]。有学者研究指出^[12]，早期肝纤维 化阶段，肝脏组织的弹性已经发生改变，而弹性成像 能够较好反映出其病变状态。本次研究结果显示， RTE评分与病理分期相关性系数/•值为0.631，提示 RTE与病理分期具有较好相关性，反映出RTE用于慢 性乙肝并肝纤维化患者诊断能够有效反应出肝脏受 损情况，且RTE诊断具有可重复性，检测方法方便， 实时操作性较强^[1\本次研究结果显示，RTE诊断慢 性乙肝并肝纤维化患者特异度:80.49%、灵敏度:95.61%、 准确度:91.61%，提示RTE具有高准确性、灵敏度、特 异度，可为临床诊断提供影像学依据。但是在本次研究中依然存在假阳、假阴例数，提示RTE诊断慢性乙 肝并肝纤维化存在一定漏诊率。有学者研究指出^[14]， RTE诊断准确性较高，但不应该作为替代肝穿刺活检 的诊断方法，因为其还受到其他影响因素诸如:年龄、 血清ALT、体重指数、肥胖程度、脂肪肝、严重肝萎缩、 糖尿病等因素相关。本次研究中出现假阳、假阴病例 考虑与患者高度肥胖、体重指数影响因素相关。患者 高度肥胖，探头穿透力不够，弹性成像无法准确采集 组织变形信息，从而影响了准确性™。在当前影像学 技术环境下，慢性乙肝并肝纤维化患者可以结合肝纤 维化标志物、肝纤四项、生化学指标、RTE技术进行综 合诊断以此来提升确诊率。RTE定量分析技术不 断的发展与成熟，对弹性成像的定性标准进行量化PMi， 避免因为操作者手动试压、人为评分等外界影响因素 的干扰，从而让诊断结果更加准确可靠，可望在未来 一段时间内成为代替肝穿刺活检的标准化检查方法。

综上所述,RTE诊断慢性乙肝并肝纤维化具有高 准确性、灵敏度、特异度，与病理分期具有较好相关 性，可为临床诊断提供影像学依据，且无创、可重复性 的优势值得临床应用与推广。

   成都华西华科研究所研发生产无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断仪

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