诊断肝纤维化的手段与无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断方法

可分为二大类：第一类是有创 性检查，即肝穿刺组织学活检，简称“肝穿”。 第二类是非创伤性诊断。

——肝穿剌组织学活检

肝穿剌组织学活检，简称“肝 穿”。说得直白一些，就是在肝脏上 打一针，取得一点肝组织，然后由病 理学专家对取得的肝组织衡量炎症 活动度、纤维化程度。

肝穿剌的优点

1.  直观性：肝穿所取得的肝组 织来自肝脏内部，当然最有可能反 映肝内的炎症和纤维化程度。(2)有 效性：肝穿剌组织学活检在国内外 应用已有很长的历史，在临床研究 中得到广泛应用。其评分系统主要 有Knodell的肝组织学活动指数 (HAI),以后改进的有Ishak、 METAV旧和Scheuer诊断标准。我 国2000年病毒性肝炎防治方案中 的诊断标准主要是参照Scheuer标 准，该标准将慢性肝炎依炎症活动 度及纤维化程度分别分为1 ~ 4级 (G)和1~4期(S)。病理诊断则以病 因为基础，按G、S确定慢性肝炎的 轻、中、重度，如中度慢性乙型肝炎 G3S2J3)客观性：肝穿后的病理切 片可以长期保存，可以由多位病理

学家进行评判和讨论。可以在治疗 前后进行比较。

肝穿剌的缺点

(1)肝活检是一种创伤性检查， 患者对穿刺肝脏和穿刺后疼痛以及 其他并发症的恐惧使其不愿接受该 项检查。(2)由于肝纤维化在肝内分 布不均匀，而且肝穿刺组织仅占全 肝的五万分之一，因此可造成诊断 误差。（3)在实际应用中可能存在 “同一观察者前后”和“不同观察者 间”的一致性问题，并且对技术人员 和病理评判人员的要求较高。

不过，从临床实践的结果来 看，肝穿刺组织学活检仍不失为一 项十分有用的临床手段。为将肝穿 的发生并发症的可能性降到最低，应 严格掌握其适应证，完善术前检查， 如腹部B超、血常规、凝血功能、配血 等。现在肝穿一般都是在B超引导下 进行，基本可以避免误伤肺脏、t脏、 肝内大血管等。为避免因肝穿组织太 小给正确诊断带来困难，力求用粗针 穿刺(最好用16g )，标本长度须在 1cm以上(1.5~2.5 cm)。至少在镜 下包括6个以上汇管区。肝穿标本应

作连续切片，常规作苏木精-伊 红、网状纤维和(或)Masson三色染 色，以准确判断肝内炎症及纤维化程 度，并根据需要增加免疫组织化学染 色或病毒抗原或核酸的原位检查。病 理医生应力求对病变定性准确，划分 程度恰当，并密切与临床相结合，保 证病理诊断的准确性 A发展中的诊断手段——

D血浦学和影像学诊断 血清生化学诊断又可以分“直 接”纤维化血清标志物和“间接”纤 维化血清标志物。

塵接纤维化标志物 所谓“直接”，是指这些指标 是肝脏纤维生成或降解反应的相关 参数。目前认为反映细胞外基质 (ECM)成分的透明质酸、m型前胶原 肽或其代谢片段（包括pinp、pin np、piiicp)、iv型胶原或其代谢片 段(包括 PIV-NP、PIV_NC1、PIV) 及层蛋白；反映ECM改变相关酶 的基质蛋白酶抑制因子-1和反映纤 维化形成的相关细胞因子转化生长 因子B 1进行联合检测较有意义。这 些指标在临床检测时常被组合

  纤谱”，一般认为，上述6项指标中 有2项或以上指标有异常者具有肝纤 维化诊断提示意义。

当然，这些因素中，出现异常 的个数越多，出现异常的时间越长， 说明出现肝纤维化的可能性越大。

遗憾的是，目前认为这些指标 对纤维化分期无直接指导意义。因 为肝内纤维化的产生是一个动态的 过程，这些标志物并非肝脏特异性， 它们主要反映基质更新率而不是其 沉积，而不能直接反映肝脏内的纤 维化情况。其血清水平除受肝外部 位炎症活动影响外，肝窦内皮功能 不全及胆道排泌受阻可降低其清除 率。此外，由于各实验室技术的差 别，检测结果间的可比性很差。

因此，血清生化学评估应动 态、联合进行检测。应注意检测标本 的新鲜度且需避免反复冻存，同时 应选用质量可靠的检测试剂。实验 室应做到定人、定机、定试剂并有良 好的质量控制系统。患者应力争在 同一家医院或实验室进行检测，以 便动态观察和比较各项指标的变化。

间接纤维化标志物

而“间接”纤维化血清标志物 包括相关肝功能及免疫指标。之所 以称“间接"，是因为这些因子并 非真正含义上的血清肝纤维化标志 物，其本身并不参与肝纤维化产生 和清除过程，而只是在慢性炎症的 过程中相伴存在，通过统计学分 析，认为它们可能与肝纤维化过程 有关。除了经典的Child-Pugh分级 外，还包括白蛋白、凝血酶原时 间、天门冬氨酸氨基转氨酶、丙氨

酸氨基转氨酶、血小板计数、总胆 红素等。由于这些因子本身与肝纤维 化过程无直接关系，单个因素反映肝 纤维化的能力极弱，近年常采用多种 血清学生化标志物组合的数学诊断 模式，如FibroTest score,SHASTA index,Forns^,score,APRI, FIBROSpecrLISM等来评判肝纤维 化的程度。

这些模型在诊断准确性、敏感 性、特异性、阳性预测值和阴性预 测值等方面有各自特点，但其结果 和指标差异较大，因此尚未有比较 公认的预测指数和(或)模型。就现有 的预测模型来看，Fibrotest应用的 例数最多，所获得的结果也最好， 在慢性丙型肝炎肝纤维化诊断方面 用得较多。

如何进行影像学诊断

影像学诊断主要手段则有超声 成像、计算机X线断层扫描(CT)、磁 共振成像(MRI)等。

B超检查经济、方便、安全， 但目前尚无量化分析标准供临床应 用，导致其临床价值有限。

Fibroscan是一种一维的瞬时 弹性成像系统。从现有数据来看， 它具有诊断准确性较高、可靠，可 重复性好，操作相对较容易等特 点。但目前它对纤维化分期的数据 有较大的重叠，对限定值（Cut off 值）的划分仍不一，需进一步积累 更多不同病种、年龄、性别、种 族的瞬时弹性测定资料。此外，仍 需观察肥胖、肋间隙狭小、腹水、 肝内实质和大血管结构的改变、坏 死炎症及脂肪肝存在等因素对肝脏

GANBING LUNTAN

肝病弹性及僅度测定结果的影响。虽然 CT和MR在显示肝脏整体解剖和肝 脏与相邻组织关系，以及在动态增 强扫描和功能性检查方面均具有相 对的优势，CT的灌注成像和MR的 频谱分析对肝纤维化的诊断有一定 作用，但其临床意义仍较为有限。

肝纤维化的诊断涉及病原学、 临床、生物化学、影像学及组织病 理学等各方面的评定。目前仅依靠 某种或某几类指标或方法诊断肝纤 维化显然是不够全面的，还不能满 足当今的临床需要。从目前的情况 来看，肝纤维化非创伤性诊断方法 或预测模型与肝穿刺后组织学分期 诊断还未建立一个等价体系，尚不 能完全取代肝活组织检查。在可以 预见的将来，肝穿刺组织学活检仍 是临床上诊断肝纤维化、评判其程 度的最重要手段。对于不愿意或因 禁忌证不能进行肝穿刺组织学活检 的患者而言，目前的无创性诊断尚 不能准确区分不同程度的肝纤维 化，如S1和S2、S2和S3,联合 应用两种或两种以上非创伤性检测 方法和（或）模型将更有助于提高 肝纤维化诊断率。

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