弹性成像在肝纤维化中的研究进展与无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断方法

【关键词】生物学标记/血液；诊断技术，消化系统；弹性；肝/病理学；肝硬化/诊断；肝硬化/病因学 文章肝纤维化是由于慢性肝病在进展过程中肝内纤维生成与降 解失衡，导致肝内过多胶原沉积，是各种慢性肝病损伤修复过程 的共同结果，也是各种慢性肝病向肝硬化发展的可逆中间环节。 多数学者认为，如果能够及时治疗，早期发现肝纤维化并给予针 对性的治疗，早期肝硬化是可以逆转的^[1];因此，对慢性肝病患者 治疗方案的制定和预后判断很大程度上取决于准确判断肝纤维 化分级，而肝脏的硬度与肝纤维化的程度相关，研究发现肝脏标 本的弹性与组织学纤维化评分相关'目前，弹性成像（UE)作为 一项新技术诊断肝纤维化受到国内外许多学者关注，通过测量肝 脏硬度来判断肝纤维化的程度，并对肝纤维化进行准确分级，是 一种对肝纤维化进行定量诊断的新技术。

1目前诊断肝纤维化的常规方法

1.1    肝活检目前仍是评价肝纤维化的最理想方法^[3]它是一种 有创检查，引起疼痛检查后的并发症较多，甚至危及生命^[4]。使半 数左右患者不愿接受该项检查。在肝硬化状态下肝组织变化不均 匀分布于整个肝脏，组织活检所取的只是很小的一块肝实质，可 能出现假阴性。由于肝活检是一种有创检查，所以临床上难以重 复进行，不利于动态观察肝纤维化发展过程，再者临床肝硬化患 者大多已失去行肝穿刺病理检查的机会。因此，临床工作开展起 来也会有一定的局限。

1.2血清纤维化指标是临床上最常用的无创诊断方法血清 丨丨丨型前胶原氨基端肽、血清层粘连蛋白、血清透明质酸、血清IV胶 原、基质金属蛋白酶等均在一定程度上反映肝硬化的降解能力。

近期又有研宄发现，肝脏的硬度与血清丙氨酸氨基转移酶（ALT) 的波动呈正相关^[6]，但这些指标易受肝外环境影响^[7>，并且各个实验 室的测量标准不同，因此它不能很好地反映肝纤维化的实际情况。 1.3普通超声检查超声检查以简单、方便、易动态观察和无创 伤的优点成为首选的检查方法之一利用彩色多普勒超声来监测 患者的肝脏血流动力学参数，临床上对慢性肝炎后肝硬化进行无 创诊断及程度判断的动态观察。不同学者对超声诊断肝纤维化所 注重的观察指标也不相同，有学者认为彩色多普勒血流成像诊断 肝纤维化的首要指标为脾长径，其次为门静脉流速；但也有学者 认为测肝静脉、门静脉、肝动脉并非是理想的诊断肝纤维化的方 法^[8]，在某些特定情况下（如早期肝硬化），超声诊断可能因未获得 典型影像而难以确诊，此时更需要依赖于检查者的经验。

1.4超声造影目前临床上选用最多的是意大利Bracco公司生 产的SonoVue。因为肝内血流动力学的改变和肝内结构的变化导 致肝实质显影时间有差异，因此，不同Child分级患者造影剂通 过时间差异有统计学意义（P<0.05)，为评估肝炎后肝纤维化及肝 硬化血流动力学改变提供了有价值的功能信息^[9]。但在鉴别性质 方面存在一定的困难，例如肝硬化再生结节、造影无特征性改变等。

2 UE在肝纤维化中的应用

由Ophir等^[10]于1991年提出在正常组织之间、不同解剖结构 之间也存在着细微的弹性差异，从而客观地得到组织的弹性信息 来评价组织间的差异。UE正是在此基本原理上对组织施加外力 或交变振动等弹性力学、生物力学物理规律作用后，组织将产生 一个响应，从而直接或间接地反映组织内部的弹性模量等力学属 性的差异。

1.  瞬时弹性成像(fibroscan，FS)

2丄1 FS应用原理FS是一维瞬时剪切波弹性成像^[11]，通过对 肝脏硬度值的检测来诊断肝纤维化程度^[12]。在工作时，探头置于 肋间隙的皮肤，震动器带动探头做低频的活塞运动，剪切波由皮 层向待检查的肝脏组织传播，每250微秒由超声换能器发射1次 信号，用特定的电子系统采集实现超声射频信号，估计不同深度 的组织在不同时间的位移利用相关分析，再根据不同时间和深度 的位移分布，得到皮肤表面下25~40mm深处区域的低频剪切波 的传播速度，每例患者测10个点，取其中位数为1个弹性检测 值，如此过程再重复1次，得到2个弹性值，取其平均数为该患者 的最终弹性检测值，检测结果以千帕（kPa)表示^[13]。

1.2    FS技术研宄进展 2003年法国学者Sirli等^[14]根据声波传 导速率与组织硬度相关的原理，采用切变弹性探测仪，对106例 慢性丙型肝炎患者进行肝脏瞬时弹性测定，结果显示其硬度测量 值与肝纤维化分期有显著相关性，且这种测定不受操作者影响， 可重复性好，认为该项新技术是一种无创、快速、无痛苦、客观定 量检测肝纤维化的方法。

法国Castera等^[15>用FS连续检测183例慢性丙型肝炎患者， 同一天做肝穿刺活检对比。结果显示大部分患者可以通过此法与 生化指标结合应用后免除肝穿刺活检，瞬时弹性测定效果很好。

综上所述，FS检测虽然同样是基于超声技术，但它是根据声 波传导速率与组织硬度相关的原理对肝脏进行瞬时弹性测定，所 得结果受操作者因素的影响较小，结果更为客观^[16|。？3检测是目 前发展起来的非介入性评价肝纤维化的方法，对早期肝硬化诊断 的敏感性和特异度都较高^[17-19]。但是FS有其局限性，由于它是基 于A型超声形成的弹性图像，是一维成像无图像、无感兴趣区、 无调节，仅有1个数值，不能提供足够的图像引导来确定肝纤维

化组织的位置，很难做到对肝脏的同一部位进行长期的定位监 测^[2〇1，重复性和测量精度可能会受到影响。目前FS诊断肝纤维 化分期的数值还存在争议，在临床上还有待进一步的实验证实。 2.2实时弹性成像技术（RTE)

2.  RTE应用原理目前用于实时弹性成像的仪器较多，以法 国制造商Supersonic Imagine的Aixplorer仪器为例，它是在超声 技术基础上开发的一种新的评估组织弹性的诊断工具，采用 ShearWave实时剪切波成像，在肝脏进行普通B超筛查时就能够 完成。采用带有超声弹性成像技术软件功能的彩色多普勒超声诊 断仪，实时扇形中低频探头，频率3.5~5MHz，患者取仰卧位，根 据肝穿刺活检时至少穿刺2.5 cm的原则^[21]，选择至少3 cm的肝 组织并避免大血管来进行观察。首先使用灰阶模式观察患者肝脏 包膜回声、肝实质回声，然后启动肝弹性成像技术，用双幅实时显 示功能，同时观察二维图和弹性图。弹性图像中用彩色编码的图 像表示感兴趣区域内的硬度，每个患者进行10次有效测量记录 的彩色编码图像。

2.2.2目前在国外RTE己广泛应用于临床，并取得了较好的临 床效果，已逐渐成为取代活检的重要诊断依据^[22-23]，具有较高的准 确性及特异性，它提供了组织软硬度的定量信息，相对较客观，是 对传统超声的一种非常有价值的补充^[24]。作为UE的一项新技术， 有研宄表明，与以前介绍的FS技术对比，受腹水和肝萎缩的影响 小，可以同时观察二维图像和弹性图，测量参数参考平均值、最大 值、最小值、标准差，可以很好地反映出取样内组织的均与度，而 FS则仅有弹性值，因此RTE在技术上优于UE。但是在同一观察 者以及不同观察者之间的重复性却不如UE^[2\

3展 望

近年来，评价肝纤维化的无创性诊断方法取得一定的新进 展，UE作为一项新技术在诊断肝纤维化和肝硬化方面具有更好 的灵敏性和特异性，与肝活检相比，具有快速、无创、易重复及价 格低等优势，可动态观察肝硬化患者肝脏情况，对肝硬化的诊断 及治疗后疗效判定等有很大的应用价值。在临床操作时应注意， 动态观察其值不一定反映肝脏硬度，肝硬度除了受肝纤维化影响 外，还受肝细胞炎症、水肿、肝脏血管充血等影响，因此在临床做 检查时应减少这些因素的影响。虽然目前UE技术还不能完全 取代肝活检，但现有一些医院已投入临床试用，相信通过现阶段 经验的不断累积及在临床应用的增加，在不久的将来这项检查有 望成为肝病患者的常规检查，其应用前景十分广阔。

  成都华西华科研究所研发生产无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断仪

网址:http:// www.qctqct.cn 

手机 : 13072875151传真 :028-65830598

市场部电话 :028-65830598 028-67708638 

在线 QQ:110480527 联系人 : 王先生

邮箱:samwangcn@126.com

地址 : 成都市静康路536号