瞬时弹性成像技术在 评估肝纤维化中的应用指南与无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断方法》的解读

关键词：瞬时弹性成像技术；肝纤维化；诊断

成都华西华科研究所研究肝纤维化程度的评估在慢性肝脏疾病诊疗过 程中至关重要，而肝活检是目前评估肝纤维化的金 标准。然而，肝穿刺活检为有创操作，仅用于评估 肝纤维化在临床应用有限。此外，肝活检由于取样 的局限性及操作者的经验，存在_定误差，且由于 每次操作取样部位不同，难以真实地反映疾病的动 态变化。

现已有多种肝纤维化评估方法投入临床使用， 包括直接和间接血清肝纤维化标志物检测、瞬时弹 性成像、二维剪切波弹性成像、声辐射力脉冲成像 或点剪切波弹性成像及磁共振检查等^[1]。瞬时弹性

成像技术（transient elastography，TE )是通过超声波 测量剪切波在肝组织中的传播速度，来测量肝脏硬 度值（liver stiffness measurement，LSM )，从而反映肝 纤维化程度的_项技术。目前常用的TE技术包括 FibroTouch 和 FibroScan 2 种。在美国，FibroScan 公 司的振动控制瞬时弹性成像技术（vibration con­trolled transient elastography ， VCTE) 是最常用的纤 维化评估方法。VCTE应用方便快速，硬度检测范围 广泛（2.5~75.0 kPa)，其重复性已得到认可，并在全 球范围内多种肝脏疾病的大规模临床试验中进行 了验证，但VCTE在不同肝脏疾病中的应用价值及 临界值(cutoff值）的设定目前尚无定论。美国胃肠 病学会(American Gastroenterological Association， AGA)将VCTE在慢性乙型病毒性肝炎（chronic hepatitis B，CHB )、慢性丙型病毒性肝炎（chronic hepatitis C，CHC )、非酒精性脂肪性肝病（nonalco­holic fatty liver disease ，NAFLD)、 慢性酒精性肝病 中的应用的相关研究进行了综合分析^[2]。AGA比

较了 VCTE、天冬氨酸转氨酶/血小板比率指数 (aminotransferase to platelet ratio index，APRI)及纤 维化-4指数（fibrosis-4 index，FIB-4)在上述疾病中 诊断肝纤维化的敏感度和特异度，并推荐了相应疾 病中VCTE诊断肝纤维化的临界值。在CHC及 NAFLD中，还比较了 VCTE及磁共振弹性成像 (magnetic resonance elastography，MRE)对于肝纤维 化的诊断价值，同时还对VCTE在肝硬化食管静脉 曲张及门脉高压中的诊断价值进行了评估。

本文将对该专家共识及指南进行解读，对并结 合部分国内相关的瞬时成像技术相关研究，期望能 为临床医师在临床应用VCTE时提供一定帮助。

VCTE、APR丨及F旧-4对成人CHC

患者肝纤维化的评估

_、VCTE在成人CHC患者肝纤维化评估中的

价值

对VCTE在CHC中相关研究的汇总分析包含 了 36项VCTE相关研究，24项APRI相关研究， 2项FIB-4相关研究，得出相应的指标诊断肝纤维 化的效能如下。VCTE诊断肝纤维化的灵敏度为 89%(95%C7 为 0.84~092)，特异度为 91%[95%C7 为0.89~0.92];APRI诊断肝纤维化的灵敏度为77% (95%C7 为 0.73~0.81)，特异度为 78%(95%C7 为 0.74~0.81); FIB-4诊断肝纤维化的灵敏度为87% (95%C7 为 0.74~0.94)，特异度为 91%(95%C7 为 0.89~0.92)。以上结果提示，在成人CHC患者的肝 纤维化诊断中，VCTE的灵敏度和特异度明显优于 FIB-4和APRI。AGA未综述其他血清学检测指标， 因为研究显示其他血清学指标并不优于APRI及

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FIB-4,同时，也未进行评估其他影像学检查手段。 CHC患者的肝纤维化诊断是治疗前评估的重要步 骤，且对治疗方案的选择、疗程、是否需要加用利巴 韦林以及监测静脉曲张及肝癌的发生有决定性作 用。VCTE在诊断CHC肝纤维化中优于其他无创的 血清学检查，但在诊断或排除肝纤维化时不应仅根 据VCTE结果，仍应密切结合其他相关的临床资料 作出判断。

因而，本指南推荐，对于CHC患者，AGA推荐 使用VCTE检测肝纤维化（等级：强烈推荐，中等质

量证据）。        

二、成人CHC患者行VCTE检查时的临界值

在成人CHC患者中，进行VCTE检查时应如 何选择临界值，以准确诊断肝纤维化并指导下_步 治疗，避免肝穿刺活检，是_个值得探讨的问题。对 于肝脏硬度检测临界值的选定，在不同人群中存在 较大差异。AGA将CHC患者分为2组，一组是肝纤 维化发生率较低的人群（约5%，为HCV初筛人群）， 另一组是肝纤维化发生率较高的人群（约30%，常 见于HCV合并肥胖、糖尿病、酒精摄入过量，或合 并HIV或HBV感染的人群）。对17项共计纳入5 812例患者的研究进行汇总后发现，VCTE诊断 HCV肝硬化的临界值应设为（12.5±1.0) kPa。使用 该临界值能够最大程度地减少纤维化的漏诊，诊断 灵敏度为86%(95%C7为0.83~0.88)，特异度为 91%(95%C7为0.89~0.92)。通过上述数据可以发 现，以12.5 kPa作为临界值会将小于5%的肝纤维 化患者漏诊为无肝纤维化，而将10%无肝纤维化的 患者误诊为肝纤维化。但相关研究为横断面的诊断 准确性研究，而不是比较不同的临界值及其对于后 续疾病转归与肝纤维化诊断的相关性研究，因此证 据不充足。而且，在灵敏度和特异度的汇总研究中 观察到了可观的异质性。基于此，在仅凭临界值 12.5 kPa诊断肝纤维时需谨慎，应结合其他临床资 料来指导治疗。

总之，选择12.5 kPa作为临界值能够最大程度 地减少假阴性结果，因为对于肝纤维化的漏诊后果 较误诊更为严重。然而，尽管这个结果会导致肝纤 维化高风险人群数量明显上升，尤其是在肝纤维化 发生率较低的人群中，但该选择仍具有_定价值， 主要由于以下几个原因。①在病毒清除后复查弹性 超声检查会发现肝脏硬度检测值下降，因而随着时 间推移，被误诊为肝纤维化的患者数会降低；②在 评估是否需进行后续有创性检查，如胃镜检查食管

胃底静脉曲张时，不应仅局限于VCTE的临界 值；③其他的后续检查，如行肝脏超声筛查肝细 胞肝癌的发生不应仅在HCV患者中进行，而应 包含所有进展期肝纤维化患者。然而，误诊为肝 纤维化的患者后续也常会进展为肝纤维化，并在 筛查中受益。

因而，本指南推荐，在HCV患者中建议选择 12.5 kPa作为诊断肝纤维化的临界值（等级：中等 推荐，低质量依据）。

三、CHC成年患者获得病毒学持续应答（sus­tained virologic response ，SVR) 后进行 VTCE 检测

CHC治愈后获得SVR的患者，何时能够停止 随访目前尚无定论，后续的VCTE检查能够为停止 随访提供一定依据。研究发现，将临界值设定为 (9.5±1) kPa能够排除进展期肝纤维化（F3和F4)， 该结论在2种情况下得到了验证。一种是在肝纤 维化发生率较低的人群中（约5%，可视为HCV患 者获得SVR且无慢性肝病的其他风险因素），另一 种为高肝纤维化风险人群（约30%，可视为患者虽 获得SVR，但在治疗前即存在进展期肝纤维化或 存在慢性肝病的高风险因素如肥胖、糖尿病、酒 精摄入过量或合并感染HIV或HBV等）。在13项 共包含4 106例患者的研究分析中发现，使用 (9.5±1) kPa临界值能够排除F3~F4肝纤维化，其 诊断灵敏度为78%(95%C1为0.75~0.81)，特异度 为86%(95%C1为0.84~0.88)。根据以上述数据，推测 使用(9.5±1) kPa临界值会将约1%的低风险人群及 7%的高风险人群漏诊为不存在进展期肝纤维化， 导致后续停止肝病专科的密切随访，无法及时获得 治疗，使其发生终末期肝病及病死率风险增高。但 上述研究未包含使用单个临界值作为诊断进展期 肝纤维化方法的研究，尚无在SVR人群中获得的 结果，不是直接证据，故可靠性下降，且在使用 (9.5±1) kPa为临界值的研究中观察到了明显的 异质性。由于证据不足，VCTE在评估获得SVR的 人群中临界值的设定，仍需更多单个或序贯的 VCTE临界值及合适的涉及肝脏硬度阈值的相关 研究。

故本指南推荐，在CHC非肝纤维化患者获得 SVR后的随访中建议使用（9.5±1) kPa为临界值排 除进展期肝纤维化（等级：中等推荐，极低质量依 据）；若非肝纤维化患者VCTE值小于9.5 kPa，则 再进行肝纤维相关检测意义不大，而在排除肝细 胞肝癌中意义较大，应理性选择继续随访而非停止随访。

VCTE、APRI及F旧-4在成人CHB者

肝纤维化的应用评估

-、VCTE在CHB患者中肝纤维化诊断中的

价值

关于CHB患者中肝纤维化诊断方法的评估包 含了 19项VCTE研究，5项APRI研究，4项FIB-4 研究，具体诊断性能结论如下。VCTE诊断肝纤维化 的灵敏度为86%(95%C7为0.79~0.91)，特异度为 85% (95%C1为0.79~0.89); APRI诊断肝纤维化的 灵敏度为66%( 95%C1为0.47~0.85)，特异度为 74%(95% C1 为 0.56~0.84);FIB-4 诊断肝纤维化的 灵敏度为87%(95%C7为0.79~0.92)，特异度为 65%(95%C1为0.51~0.73)。结果提示，在成人CHB 患者中，VCTE用于诊断肝纤维化明显优于APRI 及FIB-4。AGA并未评估其他血清学或影像学检测 指标用于乙肝肝纤维化的诊断。与其他慢性肝病 (如HCV)患者相比，常规肝穿刺活检在CHB患者 中应用较少，指南也并未规定抗病毒治疗前必须进 行组织学评估。然而，明确有无肝硬化对于拟定治 疗方案及监测肝癌的发生至关重要。尽管弹性超声 检查在评估肝纤维化较血清学检测有优势，但总体 对于肝纤维化诊断的价值，差别不大，尤其是与 FIB-4相比，VCTE在诊断CHB肝硬化中与FIB-4 效果相似，但在排除CHB肝纤维化中则优于FIB- 4。在使用VCTE诊断肝纤维化时应注意结合其他 临床资料。

故本指南推荐，在CHB患者中建议使用VCTE 而非其他血清学指标（如APRI及FIB-4等）进行肝 纤维化检测（等级：中等推荐，低质量依据）。

二、成人CHB患者行VCTE检查时的临界值

选择

对于成人CHB患者进行VCTE检查时，如何 选择临界值能够准确诊断肝纤维化并指导下一步 治疗，避免进一步肝穿刺活检，值得探讨。对17项 共包含有4 864例患者的研究汇总发现，将临界值 设为大于等于（11.0±1) kPa时，VCTE诊断肝纤维 化总体的灵敏度为81% (95%C1为0.79~0.84)，总 体特异度为83%(95% C1为0.82~0.84)。在CHB成 人患者中，将VCTE临界值设定为（11.0±1) kPa时 有较好的诊断灵敏度和特异度。根据以上数据可以 推测，临界值为（11.0±1) kPa时，有小于1%的低风

险患者及大约5%的高风险患者可能会被漏诊，同 时有10%~15%的无肝纤维化患者会被误诊为肝纤 维化。

上述研究未包含使用单个临界值作为进展期 肝纤维化的诊断方法的研究，不是直接证据，所以 可靠性下降，而且在使用（11.0±1) kPa为临界值的 研究中观察到了明显的异质性。因此，如果CHB患 者有强烈意愿明确肝纤维化状态以及其他信息如评 估肝纤维化等级时，可以考虑选择肝穿刺活检。

总体而言，选择（11.0±1) kPa作为临界值能够 最大程度排除假阴性结果。然而，尽管这个结果会 导致肝纤维化高风险人群数量明显上升，尤其是在 肝纤维化发生率较低的人群中，采用该策略导致漏 诊的风险仍较低，由于CHB人群的临床表现在以 下几种情况下会缓解。①在病毒清除后复查弹性超 声检查会发现肝脏硬度检测值下降，因而随着时间 推移，误诊为肝纤维化的患者人数会降低；②在评 估是否需进行后续有创性检查，如胃镜检查食管 胃底静脉曲张时，不应仅局限于VCTE的临界值。 ③其他的后续检查，如行肝脏超声筛查肝细胞肝癌 时，不应仅在CHB患者中进行，而应包含所有进展 期肝纤维化患者。然而，误诊为肝纤维化的患者后 续也常会进展为肝纤维化，并在筛查中受益。

故本指南推荐，在HBV患者中建议选择 11.0 kPa作为诊断肝纤维化的临界值（等级：中等 推荐，低质量依据）。

VCTE、APRI 以及 F旧-4 在 NAFLD

纤维化中的应用评估

尽管NAFLD能够通过影像学检查进行诊断， 但明确非酒精性脂肪肝肝炎及相关的肝纤维化或 肝硬化仍需通过肝穿刺活检证实。由于肝穿刺的有 创性及开展受限，并不被患者所接受，目前仍需评 估无创的血清学指标或肝脏弹性超声检测在 NAFLD纤维化中的诊断价值。关于NAFLD患者中 肝纤维化诊断方法的评估包含了 9项VCTE研究、 2项APRI研究、1项FIB-4研究。该指南结论就诊 断性能如下，VCTE的诊断灵敏度为90% (95% C1 为 0.82~0.95)，特异度为 87%(95%C1 为 0.85~ 0.89);APRI的诊断灵敏度为78%(95%C7为0.71~ 0.99)，特异度为 71%(95%C1 为 0.30~0.93);FIB-4 的诊断灵敏度为74%(95%C7为0.54~0.87)，特异 度为 71%(95%C7 为 0.64~0.76)。关于 VCTE 及血

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清学指标评估NAFLD肝纤维化的汇总研究有一定 偏倚，主要是由于相关研究的缺陷所致。例如需排 除肥胖患者（体质量指数為30 )、肝脏硬度检测值不 充足的病例，以及仅按使用说明进行操作而非进行 诊断。肝纤维化的诊断和排除在相关研究中都存在 着明显的不准确性。肝穿刺活检仍然是目前诊断和 明确NAFLD肝纤维化及分级的金指标，而VCTE 及血清学指标在诊断NAFLD肝纤维化中的作用仍 有待进_步研究证实。

故本指南推荐，AGA不建议使用VCTE进行 成人NAFLD纤维化的诊断（等级：无）。

慢性酒精性肝病患者行VCTE检查时 的临界值

探讨慢性酒精性肝病患者进行VCTE检查时 如何选择临界值，以准确诊断肝纤维化并指导下 _步治疗，避免进一步肝穿刺活检，亦十分重要。 对7项共包含有330例患者的相关研究进行汇总 后发现，将临界值设为（12.5±1) kPa时，VCTE诊断 酒精性肝纤维化总体的灵敏度为95%(95%C7为 0.87~0.98)，总体特异度为 71%(95%C7 为 0.56~ 0.82)。使用该临界值，在低风险人群（约5%发展为 进展期肝纤维化）中仅有0.2%的肝纤维化患者会 被漏诊（假阴性），约27.5%低风险患者被误诊为肝 纤维化（假阳性）。在肝纤维化高风险人群（约30% 发展为进展期肝纤维化）中，包括肝损伤的其他高 风险因素，如肥胖、脂肪肝、合并HIV或HBV感染 等，约1.5%的肝纤维化患者会被漏诊，约20.3%患 者被误诊为肝纤维化。

然而，由于上述研究未包含使用单个临界值作 为诊断进展期肝纤维化方法的研究，不是直接证 据，所以可靠性下降，且在使用（12.5 ± 1) kPa作为 临界值的研究中观察到了明显的异质性。因此，如 果慢性酒精性肝病患者强烈希望能够明确肝纤维 化状态或评估肝纤维化等级时，可以考虑选择行肝 穿刺活检。本研究结果来自慢性酒精性肝病患者的 相关研究，不适用于急性酒精性肝炎患者。

总体而言，选择（12.5±1) kPa作为临界值能够 最大程度排除假阴性结果。然而，尽管这个结果会 导致肝纤维化高风险人群数量明显上升，尤其是在 肝纤维化发生率较低的人群中，采用该策略的风险 仍较低，主要由于以下几点原因。①在评估是否需 进行后续有创性检查，如胃镜检查食管胃底静脉曲

张时，不应仅局限于VCTE的临界值。②其他的后 续检查，如行肝脏超声筛查肝细胞肝癌时，应包含 所有进展期肝纤维化患者。 误诊为肝纤维化的患者 后续也常会进展为肝纤维化，并在筛查中受益。

故本指南推荐意见为，在慢性酒精性肝病患者 中建议选择12.5 kPa作为诊断肝纤维化的临界值 (等级：中等推荐，低质量依据）。

VCTE诊断代偿期肝硬化患者时的临界值

探讨VCTE诊断代偿期肝硬化患者时，如何进 行临界值的选择，排除食管胃底静脉曲张高风险 患者，避免不必要的胃镜检查，有重要意义。指南这 部分内容对于VCTE在高度怀疑肝硬化的患者是 否应进行高风险的胃镜检查中的作用进行了评估。 研究发现，在2种情况下将临界值设定为小于等于 (19.5±2) kPa，能够排除高风险的食管胃底静脉曲 张。一种是在静脉曲张发生率较低的人群中（发生 率约5%，如血小板大于150 000/|xL，且无门脉高压 的其他风险因素），另一种为静脉曲张发生率较高 的人群（约20%，如血小板小于150 000/|xL，且无门 脉高压的其他风险因素）。8项共包含了 964例患 者的研究汇总发现，在进展期肝纤维化、肝硬化患 者中使用（19.5±2) kPa作为临界值，其排除食管胃 底静脉曲张的灵敏度为89% (95% C1为0.84 ~ 0.92)，特异度为 56%(95%C1 为 0.52~0.59)。使用上 述数据，可以推测使用（19.5±2) kPa为临界值会漏 诊约0.6%的低风险人群及2.2%的高风险人群，导 致这些患者后续停止肝病专科随访，无法及时获得 治疗，如未能使用非选择性卩受体阻滞剂等，使其 发病率及病死率增高。

然而，上述研究未包含使用单个临界值作为诊 断进展期肝纤维化方法的研究，不是直接证据，所以 可靠性下降，且在使用（19.5±2) kPa为临界值的研 究中观察到了明显的异质性。因此，仍需行更多研究 以明确单独或序贯的VCTE检查及合适的临界值在 评估高风险的食管胃底静脉曲张中的作用。此外，代 偿期肝硬化已明确有食管胃底静脉曲张或门脉高压 的患者未包含在本研究中，而对于此类患者，无论 VCTE值是否大于19.5 kPa均应根据临床指南进行 胃镜检查。Baveno第六次会议专家共识认为，VCTE 值小于20 kPa及血小板计数高于150 000/|xL为低 风险人群，为本研究结论进_步提供依据。

故本指南推荐，对于怀疑代偿期肝硬化的患

者，AGA推荐使用19.5 kPa作为评估是否需要进 行胃镜检查明确食管胃底静脉曲张的临界值（等 级：中等推荐，低质量依据），并建议，对于食管胃底 静脉曲张高风险患者，VCTE值小于19.5 kPa时， 如果患者能够接受胃镜检查的风险及不便，且希望 能够排除急性上消化道出血风险时，可以选择进行 内镜检查。

疑诊慢性肝脏疾病成人患者择期行非肝脏 外科手术时VCTE检查的临界值

在怀疑慢性肝脏疾病成人患者择期进行非肝 脏的外科手术时，对于VCTE检查的临界值选择 至关重要。以下将对VCTE判断有门脉高压临床表 现的患者，是否应行下一步有创性检查进行评估。 将临界值设定为小于等于（17.0±2) kPa能够排除 门脉高压，该结论在3种情况下得到了验证。一种 是极低风险人群（食管胃底静脉曲张发生率为 0.5%，例如诊断为慢性肝病但纤维化风险较低，如 无肝纤维化的CHC患者获得SVR)，第二种是门脉 高压低风险人群（食管胃底静脉曲张发生率约5%， 如慢性肝病患者有肝硬化风险因素，但无门脉高 压的临床表现），第三种为门脉高压高风险人群 (食管胃底静脉曲张发生率约40%，如已明确诊断 或高度怀疑的代偿期肝硬化患者）。对8项共包含 了 895例患者的研究进行汇总发现，使用砭（17.0± 2) kPa临界值，其排除食管胃底静脉曲张的灵敏度 为 83%(95%C7 为 0.80~0.87)，特异度为 52%(95% C1为0.47~0.57)。根据上述数据，可以推测使用 (17.0±2) kPa为临界值时有0.1%的极低风险人群、 0.8%的低风险人群及6.8%的高风险人群会被漏 诊，可能在后续的外科手术中增加其并发症的发生 和死亡率。

然而，上述研究未包含使用单个临界值作为诊 断进展期肝纤维化方法的研究，不是直接证据，所 以可靠性下降，且在使用（17.0±2) kPa为临界值的 研究中观察到了明显的异质性，加之已知有食管胃 底静脉曲张或门脉高压的失代偿期肝硬化患者未 包含在本研究中，因此，此类患者的临床处理应遵 守相应的指南进行。

故AGA指南推荐，在慢性肝病患者即将接受 非肝脏的外科手术时，使用17.0 kPa作为判断是否 存在门脉高压的临界值（等级：中等推荐，低质量依 据）；并建议，食管胃底静脉曲张高风险患者VCTE

值小于17.0 kPa时，如能够接受有创性门脉高压检 测（胃镜检查、肝静脉压力梯度检测等）的风险及不 便，且希望能够明确门脉高压，降低后续手术中并 发症的发生及病死率时，可以选择进行上述有创性 检查。

MRE及VCTE在成人CHC患者肝硬化中的

应用评估

关于CHC患者中肝纤维化诊断方法的评估包 含了 36项VCTE研究及13项MRE研究，总结结 论如下。MRE诊断肝硬化的灵敏度为94%(95%C7 为 0.87~0.97)，特异度为 81%(95%C7 为 0.84~ 0.92); VCTE诊断肝硬化的灵敏度为89% (95% C1 为 0.84~0.92)，特异度为 91%(95%C1 为 0.89~ 0.92)。在诊断成年CHC患者肝硬化发生中，MRE 准确度与VCTE相近，漏诊率也相近。然而，VCTE 的诊断特异度较MRE高，能够更好地排除无肝纤 维化的患者，且误诊率低。总而言之，对于成人慢性 HCV患者，MRE在诊断其肝硬化中，与VCTE相比 并无明显优势，且其特异度较VCTE低。此外， VCTE检查费用低，使用方便，可作为优先选择。

AGA指南推荐，对于CHC患者使用VCTE检 查肝硬化的发生（等级：中等推荐，极低质量依据）。

MRE及VCTE在NAFLD患者肝硬化中的

应用评估

MRE及VCTE对于NAFLD纤维化的诊断效 果在2种情况下得到了验证。一种是在高风险人群 中[肝硬化发生率约30%，如NAFLD合并高龄、肥 胖（尤其是腹型肥胖患者），糖尿病、肝酶升高等情 况]，另一种为低风险人群（肝纤维化发生率矣5%， 如仅有影像学提示脂肪肝，常见于健康体检人群， 无高风险特征）。对于VCTE及MRE对NAFLD肝 纤维化的诊断效果的评估包含了 2个头对头研究。 指南结论如下，在NAFLD患者中，MRE诊断肝纤 维化的灵敏度为84% (95%C1为0.60~0.97)，特异 度为89%(95%C1为0.84~0.93);VCTE诊断肝纤维 化的灵敏度为83%(95%C1为0.59~0.96)，特异度 为 72%(95%C7 为 0.65~0.78)。在成人 NAFLD 高风 险人群中，诊断肝硬化时，MRE与VCTE的假阳性 率相近，而MRE将1 000例患者误诊为有肝纤维 化，导致患者接受进一步不必要的诊疗（如肝穿刺活检）。在低风险人群中，MRE与VCET诊断的假 阳性率分别为真实情况的2.5倍及6倍。当其他无 创性检查无法实施时（假阳性结果可能会导致最终 进行肝穿刺活检）或假阳性结果导致后续治疗方案 不佳，再进行这些检查可能弊大于利。VCTE及 MRE在诊断NAFLD纤维化中的价值需更多研究 证实。

故AGA指南推荐意见为，在成人NAFLD纤维 化高风险人群中，推荐使用MRE而非VCTE诊断 肝硬化的发生（等级：中等推荐，低质量依据）；在成 人NAFLD纤维化低风险人群中，则不推荐使用MRE 或VCTE诊断肝硬化（等级：不推荐，暂无依据）。

总 结

慢性肝病患者肝纤维化的评估是临床诊疗的 重要部分，需要结合病史、体格检查、实验室检查及 影像学资料综合判断。肝穿刺活检仍然是诊断慢性 及急性肝脏疾病的重要手段，无创的血清学检查 及影像学检查的诊断价值尚需要更多循证学依据 以证实。

肝脏瞬时弹性成像技术在我国已广泛开展，在 CHB及CHC中的应用已有较多研究，目前使用的 仪器主要为进口的 FibroScan 和国产 FibroTouch 2种。河北医科大学的南月敏研究团队在190例慢 性肝病患者中使用FibroTouch进行了肝脏硬度检 测（liver stiffness measurement，LSM)诊断肝纤维化 的研究，结果显示，FibroTouch诊断慢性肝病患者 S彡2、S彡3、S=4的临界值分别为9.56 kPa、12.64 kPa 和 16.25 kPa。肝脏硬度值评估（liver stiffness mea- surement，LSM)值分别为 15.15 kPa、18.80 kPa 和 21.70 kPa，表明受试者的LSM值随着肝纤维化病 理分期升高而增大，且与病理学纤维化分期呈显著 正相关。FibroTouch诊断幢性肝病患者S為2、S為3、 S=4的受试者工作特征曲线下面积分别为0.894、 0.938 和 0.961，明显高于 APRI(0.678、0.698 及 0.658) 和 FIB-4 (0.765、0.785 及 0.775)^[3]。该结论与 AGA 指南结论相仿，目前对于FibroScan与FibroTouch 在不同原因所致肝纤维化程度诊断价值的比较尚 无定论，仍需更大规模临床试验验证。另一项包含了 259例患者的研究发现，FibroScan检查肝脏预测食 官静脉曲张的最佳FibroScan临界值为18.0 kPa^[4]， 与本文中提到的（19.5±2) kPa相符。在酒精性肝 病中也有相关研究，包含60名精性肝病患者的研究发现，肝纤维化分期S0~S4的Fibro Scan值分 别为 S0 为（5.31±1.06) kPa、Sl 为（7.91±2.81) kPa、S2 为（9.81±3.39) kPa、S3 为（14.66±4.31) kPa、S4 为 (19.81±6.02) kPa。肝纤维化程度為S1、為S2、彡S3 和S4的曲线下面积分别为0.833、0.871、0.906和 0.919^[5]。结论与本文中推荐的慢性酒精性肝病患者 中建议选择12.5 kPa作为诊断肝纤维化的临界值 相符。

多种主观及客观因素均会影响瞬时弹性成像 技术的检测值，我国《瞬时弹性成像技术临床应用 专家共识(2015年）》^[6]指出，如患者合并腹水、肥胖 或肋间隙过窄可能致操作失败率为2.4%~9.4%;肝 脏炎症、胆汁淤积、肝脏淤血、进食等均可影响肝脏 硬度，进而影响对肝纤维化程度判断的准确性。肝 脏炎症会增加肝脏硬度，故在解读LSM值时，若患 者存在肝脏炎症，需特别谨慎。同时，操作者经验也 会影响结果判定。该专家共识根据不同情况提出了 推荐意见，在此不__赘述。

AGA指南主要关注常规临床诊疗，并未评估 专业的血清纤维化指标，其他影像学方法或多种无 创性检查方法联合应用在评估肝纤维化中的应用。 对于临界值的评估局限于单个阈值（为了将假阴性 率降至最低）而非多个序贯阈值。关于VCTE、MRE 及新的诊断方法仍需更多研究来进行评估。此外， 对肝脏硬度检查进行序贯评估对于诊疗有重要价 值。本文中的分析提示，VCTE能够用于精准诊断肝 硬化，其假阴性率及假阳性率均在可接受范围，尤 其在慢性HBV及HCV感染患者中。在NAFLD患 者中，MRE诊断肝硬化的准确率较高。总体而言， AGA中的推荐意见提供了严格的、具有循证学依 据的研究总结，对临床简便、无创、客观地评价肝 纤维化有_定的指导意义。

成都华西华科研究所

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