肝癌的超声造影与无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断方法

硬化背景于肝癌的增强持续时间；观察肝癌的超声造影增强模式，其 中“快进快退”指的是肝癌比肝组织背景早期增强早消退，反之“快 进慢退”指的是肝癌比肝背景消退时间没有明显差别，甚至晚于肝背 景消退。对在动脉相出现高增强门脉相或延迟相开始消退、回声低于 周围肝背景的病灶判断为原发灶；对在各时期增强与肝背景同步的病 灶判断为硬化结节；对超声造影判断为肝癌病灶、AFP阳性的患者进 行治疗；对超声造影与CECT或MRI—致的判断为肝癌、AFP阴性的患 者亦进行治疗；超声造影判断为肝癌、AFP阴性、CECT或MRI无发现 的患者釆用超声再次造影下介人组织活检。

1.5统计学分析

统计软件釆用SPSS10.0,计量资料用（又士s)表示，组间计量资 料比较釆用凇验，？<〇.〇5为差异有统计意义。

2结果

74个结节中病理为肝细胞肝癌（HCC) 59例，15个良性结节。59 个HCC中，高分化26个，中、低分化33个；15个良性结节中，肝硬化 结节7个，局灶性炎症灶4个，血管瘤、局灶性结节增生各2个。对比 剂在肝硬化背景下占位病变中的时间变化见表1。

表1对比剂在肝硬化背景下占位病变中的时间变化（《士s)

病种	开始增强时间	达峰时间	开始消退时间	廓清时间
肝癌	17.83 ±2.32	20.14±7.65	25.41 ±3.84	51.12±17.23
肝血管瘤	31.65 土 10.86	56.73 士 11.81	113.12 土 10.89	201.81 士 23.08
肝局灶性结节增生	16.52 ±5.63	42.85 士 18.22	59.35 土】9.49	1】0.88 土 10.69
肝硬化结节	21.22±5.69	43.86土 13.47	65.82 土 16.98	91.42 士 12.67
肝局灶性炎症	13.92 土 4.12	24.39 ±10.25	67.77 土 3.49	153.20 士 13.92

3讨论

超声造影通过观察病灶的增强形态以及病灶与肝背景相比所形成 的增强模式来诊断肝内局灶性病变性质。肝癌常在肝硬化的基础上发 生，经历肝硬化再生结节、低度异型增生结节、高度异型增生结节、 包含肝癌中心的异型增生结节到肝细胞癌的逐步演变过程D发生在结 节型肝硬化背景下的小肝癌，在常规超声上多表现圆形或椭圆形低回 声，无明显声晕征，缺乏特异性；彩色多普勒对肿瘤血流的检测仅局 限于主干血流或大分支血管的血流，而对于微小病灶微细血管的检测 存在一定局限性，容易把结节周边肝硬化组织内血流当成结节中血 流，且易受周围组织搏动及呼吸的影响，应用ScmoVue和相关影像技 术不但能产生二次谐波图像，有助于分辨肝实质和病灶之间的声学差 异，并能通过实时成像清晰地显示相关的血流灌注，敏感地显现病灶 细微血管、甚至肝实质内微小动脉的血流灌注。同时，超声造影在低 机械指数下持续动态显像。实时的显示了对比剂进人病灶剂肝实质直 至消退的完整过程，从而有助于提高肝内微小病灶的定性诊断率。王 文平等^[1]报道以动脉相快速增强，门脉相或延迟相呈低回声作为肝癌 诊断指标，超声造影诊断肝癌的准确率为93.9%。本组资料中有6例 肝硬化背景下强回声结节，无包膜，二维及彩色多普勒不排除肝血管 瘤或良性结节，超声造影肿物呈“慢进慢出”，超声对比剂下穿刺活 检，其中4例肝癌，2例血管瘤。本组56例肝硬化肝癌患者每卜3个月 常规超声复查，当发现或疑是肝癌时釆取超声造影，56例中7例肝癌 治疗后超声多次复查未见明显异常结节回声，而AFP逐渐增高，超声 造影全肝快速扫查未见异常快速增强区，而在门脉相及（或）延迟相 消退呈低回声结节区，而CECTH或MRI未见肿物，肝动脉介人治疗 后均见碘油沉积，本研究认为此技术可作为早期发现和诊断肝癌复查 病灶的一个有力佐证。文献报道^[2]不同分化程度肝癌其增强持续时间 不同，设想肝硬化背景下的肝癌存在不同的超声造影增强模式是由于 不同程度肝硬化背景的增强持续时间不同及不同生物学活性的肝癌其 增强持续时间亦不同所造成的。本研究中56例肝硬化肝组织超声对比

剂消退时间差异较大。9例患者肝内见多个低回声结节，二维及多普 勒无法判断，超声造影肝癌结节与肝硬化组织早期强化相同，门脉相 晚期或延迟相早期出现消退，与超声造影肝癌的“快进快退”出现差 异，超声造影对这部分肝硬化肝癌患者的诊断应引起重视及进一步的 研究。

肝硬化背景下肝癌经多次多部位手术、肝动脉化疗栓塞、微波、 射频、硬化剂等治疗后，声像图上治疗K、坏死区及液化区相互重叠 混乱，此背景下复发的小肝癌超声更难以发现。本研究中有7例肝硬 化患肝癌病史长达〗〇余年，其中1例一年中两次手术、术后两次复发 再经多次肝动脉化疗栓塞、硬化剂治疗后，右后叶出现大片状坏死 区及损伤K，CECT及MRI未见复发灶，超声造影诊断坏死区周边小 复发灶。治疗后肝脏损伤区及坏死区，对比剂进人时间早于肝硬化组 织，早期粗大动脉先增强，继后周边可见增强，坏死区内部仅见微弱 点状增强间段进入，局部K域未见增强，液化E未见增强 随着损伤 区及坏死区域的组织修复，对比剂进入逐渐与肝组织基本一致，消退 时间往往快于肝硬化组织及血管瘤等良性结节。液化区域可存在很长 时间，本组资料中液化区最大者5.2cm，两年观察中始终存在。最小 者0.7cm，半年后吸收。

肝硬化中小血管瘤超声不易鉴别，肝血管瘤由大小不等的血窦构 成，超声造影表现为对比剂呈周边增强缓慢向中心部填充，动脉相周 围部为点状或环状增强，门脉相周边呈结节状增强，延迟相增强范围 进一步向病灶中心扩展。肝脏局灶性增生，动脉相早期呈“轮辐状” 增强，随后快速整体增强，延迟相为等增强。

超声造影与常规超声引导下的穿刺活检紧密结合，可以进一步提 高诊断准确率。吴薇等^[3]研究认为伴部分癌变的增生结节超声引导下 活检可为阴性，而超声造影显示增强结节的部位区域增强，再局部增 强区域取材获得恶性病理诊断。本研究中17例肝癌超声引导活检，证 实超声对比剂增强下肝癌结节穿刺活检的准确性。刘艳丽等^[4i认为在 某些方面超声造影优于CECT和MRI, CECT和MRI是以固定的时间间 隔进行扫描，对比剂循环存在个体差异较难准确判断峰值浓度到达及 持续时间，高分化HCC肝动脉供血相对较少，且滋养动脉持续时间很 短，故CECT和MRI可能错过增强过程中一些稍纵即逝的动态变化特 征造成漏诊。本研究中有11例CECT或MRI未发现可疑病灶，超声造 影诊断肝癌复发灶，手术治疗后得到证实。

4结论

肝硬化背景下超声造影诊断小肝癌，利用对比剂动脉相早期强 化，及（或）门脉相、延迟相早消退，在经多次各种治疗后声像图难 以辨别结合超声造影下组织穿刺活检等方式手段的应用，从而提髙超 声造影早期诊断小肝癌的准确性。

      成都华西华科研究所研发生产无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断仪

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