肝纤维化诊断新进展与无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断方法

摘要：目前肝穿刺活检病理组织学诊断是判定肝纤维化和肝硬化的“金标准”，是明确诊断、衡量 炎症活动和判定药物疗效的有效方法，它是有创检查，难以重复，取样误差也影响诊断的准确性。因 此，化验室检查、CT、磁共振成像及超声造影、超声弹性成像技术这些无创检查迅速地发展起来，有望 成为新的诊断肝纤维化及早期肝硬化的无创手段。

关键词:肝纤维化；彩色多普勒超声；弹性成像;超声造影

肝纤维化及肝硬化是慢性肝病最重要的病理特征。肝纤 维化是指肝脏内过量的胶原沉积，是细胞外基质合成过多或 降解不足的直接后果，尚有逆转至正常的可能，但是慢性肝病 如果发展为肝硬化，就会对患者的生存质量造成极大的影响， 患者寿命会缩短,所以肝纤维化分期的准确判断及肝硬化的 程度对疾病的诊断、治疗时机的选择及预后有着重要的意 义^[|~。目前判定肝纤维化和肝硬化程度的最可靠方法依然 是肝脏穿刺组织病理学检查，这种方法可以较客观地判定病 变损害的程度,观察药物疗效，但肝脏介人穿刺活检是有创检 査，具有一定风险，患者接受时有一定顾虑。操作过程中穿刺 取样的目标精确性也对病理诊断的结果有一定的影响。因 此,找到一种可以准确评价肝脏纤维化程度的无创检査手段 越发重要。近年来，随着化验室检査的完善、CT、磁共振成像 (magnetic resonance imaging,MRI)及超声诊断技术的发展，肝 纤维化的早期诊断已经实现。作为无创检査的超声弹性成像 技术的出现，客观、真实地反映肝脏受累部位及肝脏的形态， 必将成为肝纤维化及早期肝硬化诊断的新手段^[3]。

1肝纤维化的组织学病理学诊断

肝脏介人穿刺组织病理学活检是诊断肝纤维化的最可 靠的方法。王平等^[4]通过对动物模型的研究发现，肝纤维 化患者肝脏汇管区扩大，周围纤维组织增生。Goodman 等^[5]用形态测定图像分析方法能够快速检测出肝纤维化进 展情况。但是由于肝纤维化在肝内分布不均匀，而且肝穿 刺组织仅占全肝的1/5万，可造成诊断误差。另外,病理科 医师自身以及医师之间也存在的差异，也会对肝纤维化的 程度分级的评价产生影响。肝脏介入穿刺活检是有创检 査,具有一定风险，穿刺后疼痛以及其他并发症使部分患者 接受时有一定顾虑，作为常规检査受到限制,另外交叉感染 也是需要特别关注的^[6]。

2肝纤维化的化验室检查

2.1直接标志物直接标志物 包括透明质酸及其相关蛋白。吴 吉文等^[71发现透明质酸及其相 关蛋白血清学指标在肝纤维化、 肝硬化及所继发的原发性肝癌演 变过程中的作用，可反映肝纤维 化程度，是当前最具临床实际应 用价值的一项客观指标。透明质 酸可灵敏地反映肝纤维化的程度 和活动性，对疾病预后的判断、治 疗效果的监测也有重要的临床指 导意义，肝纤维化早期透明质酸水平显著增加^[8]。

2.2间接指标间接指标包括₇谷氨酰转肽酶、天冬氨酸转 移酶、血小板计数、'/球蛋白、白/球蛋白比值、凝血酶原时间、 丙氨酸转移酶、总胆红素、血胆固醇、三酰甘油、铁蛋白等。 Honsawek等^[9]得出结论,肝纤维化程度越严重，血清脂联素 也升高，呈正相关,这为肝纤维化的临床诊断提供了新的血清 学指标。这些标志物对肝纤维化无特异性，为了更准确地作 出诊断，现在医师常联合应用几个不同类型的有价值的指标 组成诊断模块,分别进行观察，将病变程度区分不同等级:轻 度纤维化(F,)和中重度纤维化(F₂~ F₄) ^[1°^]。

3肝纤维化的影像学诊断

3.1 CT及MRI影像学评价CT及MRI影像学检査在肝纤 维化、肝硬化的诊断、治疗及预后的评价方面发挥着重要的作 用，尤其是CT及MRI灌注成像、MRI弥散成像等成为早期诊 断肝纤维化的新希望^[11]。

肝脏CT图像是纹理图像,随着图像纹理分析技术和计 算机技术的发展，通过借助专业的图像分析软件，将使肝脏内 部组织结构及其分布，纹理的变化反映出来，有利于肝纤维化 和肝硬化的早期诊断。郭堑等^[u]对肝纤维化与正常人的CT 图像进行纹理分析后，发现这种组合方式可使肝纤维化患者 与正常人相互对比，使图像的识别率得到明显提高。所以在 对肝脏CT图像分析时，选择正常的纹理特征图作为参考，将 有利于肝纤维化的早期发现、分期和治疗^[13]。

CT灌注成像是近年来开发的一种无创性评价脏器血流 灌注的新方法。是在静脉快速团注对比剂时,对感兴趣区层 面进行连续CT扫描，从而获得感兴趣区时间——密度曲线， 并利用不同的数学模型，计算出各种灌注参数值，因此能更有 效、并量化反映局部组织血流灌注量的改变，这是一种CT应 用领域的前沿科技，对明确病灶的血液供应具有重要意义。

多排螺旋CT具有强大的软件计算能力，时间、空间和密度分 辨力很高。刘剑仑等^[M]观察了 32例肝癌伴有不同程度肝硬 化患者，收集肝脏的肝血流量、门静脉灌注量、平均通过时间、 血容量、肝动脉分数、对比剂到达时间和肝动脉门静脉灌注比 率等数据。Chen等^[〜提出，多排螺旋CT可以对肝硬化患者 肝脏微血管的改变进行量化评估，对肝脏纤维化程度的评估 具有重要价值。

磁共振弥散加权成像在MRI中的组织对比度不仅与每 个像素内组织的T1、T2弛豫时间和质子密度有关，还与受检 组织每个像素内水分子的弥散有关。在人体生理环境中，衡 量弥散大小的数值称为弥散系数，用£»表示，即一个水分子 单位时间内自由随机弥散运动的平均范围，单位是mm²/_S。

值越大，水分子弥散运动越强。肝纤维化患者肝实质内含 水量的变化可以通过磁共振弥散加权成像进行测量。在肝纤 维化中弥散应该减少，利用磁共振弥散加权成像对肝纤维化 和肝硬化实现早期发现％^]。

3.2超声功能成像在肝纤维化中的应用 3.2.1弹性成像弹性成像是一种新型超声诊断技术，能够 研究传统超声无法探测的疾病。这一概念最早是由Ophir 等^[17]于1991年提出的，即正常生物组织之间、不同的解剖结 构之间存在着细微的弹性差异。基于这点得到组织的弹性信 息来评价组织间的差异计算出变形程度，再以灰阶或彩色编 码显示出来，组织硬度或弹性与病变的组织病理密切相关，可 以此对疾病做出有价值的诊断。Frriedrich-Rust等^[18]运用该 项技术测量肝脏硬度，证实了弹性成像可以有效地评价肝纤 维化的程度。甘科红等^[19]通过对120例慢性乙型肝炎患者 观察，分析弹性成像与肝纤维化病理分期之间的关系，弹性评 分评价肝纤维化与病理诊断之间的相关性，结果显示，两者呈 显著正相关，超声弹性成像诊断肝纤维化的灵敏度、特异度、 准确度分别为92. 5%、85_ 0%、90. 0%。因此弹性成像能比 较客观地评价肝纤维化的程度^[2〇]。

3.2.2超声造影微泡造影剂存在的大量微气泡，形成许多 新的声学界面，从而产生造影效果。超声造影剂经周围静脉 注人后，连续记录造影剂到达肝动脉时间、到达门静脉时间、 到达肝静脉时间，计算造影剂到达肝动脉与到达肝静脉间隔 时间、造影剂到达门静脉与到达肝静脉间隔时间。超声造影 可以观察肝动脉、门静脉、肝静脉显影过程以及肝实质时间强 度曲线的变化特点，揭示肝纤维化血流动力学变化规律。肝 纤维化到达肝静脉时间、到达肝动脉与到达肝静脉间隔时间、 到达门静脉与到达肝静脉间隔时间缩短，肝实质时间-强度曲 线峰值强度、下降斜率减低等变化与肝窦毛细血管化及肝脏 动脉硬化、肝内分流形成等肝内血流动力学改变有关^[21]。 3.2.3肝脏瞬时弹性探测仪-Fib_r〇scan肝脏瞬时弹性探测 仪-Fibroscan是一种新型的肝纤维化检测仪器，是建立在超声 诊断基础上，快速便捷、非侵袭性新技术,受到美国肝病学会、 欧洲肝病学#、中国肝炎防治指南等推荐。是一项反映肝实 质硬度、当肝k织出现纤维化病理改变时可评估肝脏纤维化 的程度并进行定量分级、有望成为诊断和监测肝纤维化的进 程的首选方法^[22]。

4展望

以上检査方法作为全新的检査技术提供了生物力学信

息，成为一套独立诊断参数，在肝纤维化及肝硬化的无创性诊 断、疗效检测及预后评估上显示出极大的应用价值，真正做到 早发现、早治疗，提高治愈率。今后在其他肝脏疾病，如胆汁 性肝硬化、酒精性肝损害、自身免疫性肝炎、药物性肝损害、非 酒精性脂肪肝、肝移植后慢性排斥反应等的应用中也一定会 发挥积极的作用。近年来超声技术的迅猛发展逐渐成为无创 检査的一股新生力量，它更适合早期筛查，短期复查，动态观 察，并且正由定性向定量转变。

成都华西华科研究所研发生产无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断仪

网址:http:// www.qctqct.cn 

手机 : 13072875151传真 :028-65830598

市场部电话 :028-65830598 028-67708638 

在线 QQ:110480527 联系人 : 王先生

邮箱:samwangcn@126.com

地址 : 成都市静康路536号