肝纤维化血清学诊断进展与无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断方法

早期发现肝纤维化并使之降解逆转是当前肝脏 病学的研究热点，但是肝纤维化的早期诊断存在一 些困难。常规肝功能试验无法判断早期或轻度肝纤 维化，肝组织活检又由于其检查过程的创伤性、穿刺 部位的局限性及动态观察的困难性，难以广泛开展。 因此探索肝纤维化的血清学诊断有很重要的科研价 值和临床意义。肝纤维化的实质是肝脏细胞外间质 的结缔组织增生，其主要成份有胶原蛋白、糖蛋白及 蛋白多糖等，近年来针对这些成份及其降解产物的 血清含量进行了广泛的测定研究，发现了一些能较 好反映肝纤维化的血清标志物，使肝纤维化的血清 学诊断取得了较大进展。兹按不同成份的胶原蛋白 及基质的检测，将有关进展简述如下。

_、胶原蛋白的检测

人体内迄今发现14种胶原，肝组织中有5种， 良P I、I、IV、V、W型胶原.其中丨、I型胶原最 多〜。胶原的生成首先是有关细胞内的前胶原DNA 转录mRNA,然后转译为前a-肽链，三股前a-肽链 羟化后经二硫链连成前胶原；前胶原分泌到细胞外， 在酶的作用下切去其氨基端和羧基端的附加肽段， 并共价聚合为胶原蛋白。因此循环中存在有前胶原 蛋白、胶原蛋白及其降解片段等，血清中可测得这些 成份的含量变化，并可以从中筛选出一些能反映胶 原代谢及肝纤维化的血清标志物。

1.  霣聖胶原主要示有P I P和PC I。P霣P 即I型前胶原氨基端肽，是报道最早、至今临床运用 广泛的一 1、指标。1979年Rohde等⑴首先建立血清 P霣P的放射免疫分析法（RIA法），并证实肝纤维化 时其含量明显升高。1983年德国贝林格公司 ⁽Hoescht-Behvinger CO.)生产供应此法的商品试 剂盒.随后国内外进行了大量的血清分析，如美国 Mayo Clinic临床中心⑴测定慢活肝患者治疗前后 的血清PIP.并同时怍肝脏病理组织学观察，发现 慢活肝患者治疔前血清PIP明显高于非肝纤维化

者，治疗后其含量明显下降，与肝组织纤维化的病理 变化相平行。Bemsen等^观察:到在光镜尚未发现、 而在电镜下开始呈现肝纤维化时，血清PIP已有 升高，提示P1P的升高可在形态学观察到的纤维 增生之前。Weigand等^[5]长期随访大量病例后发现： 持续性PIP升高的慢活肝病人临床趋于恶化，并 向肝硬化发展> 而？丨P在正常值上限波动呈下降 趋势的患者则大多病情缓解。但是也有一些学者认 为P1P缺乏特异性.不能很好地反映1型胶原代 谢和肝纤维化，归纳起来大致认为有以下几个原因： ①胶原分布广泛，肝组织中胶原只占全身胶原含量 不到1%,胆汁、尿液等中都有I型前胶原及其片 段，目前对P1P的代谢所知尚少，因此血请PIP 能否准确反映肝组织的胶原代谢，值得进一步探 讨〜。②血清中有3种分子结构不尽相同的PIP, 每一亚型PIP在总的混合PIP中的含量比例并 不恒定，因此用1种亚型的抗体测定总的PIP混 合物作为标准量是不甚准确的^[6〜。③血清PIP升 高的机理主要是肝脏炎症和坏死使胶原分解代谢增 强所致，而与肝纤维化相关性较低，甚至无关。然 而目前多数学者认为P1P与肝纤维化及肝脏炎症 坏死都有关，而与前者相关为主，仍是肝纤维化的重 要标志物

PC I即霣型前胶原，1985年GalambosL⑴，从山 羊胎皮中提取出PCI并建立了测定血清PCI的 RIA法，通过测定50例病人的PCI ,证实其与肝组 织纤维化程度呈正相关，与PIP有相似意义。国内 叶红军、李伟道等^[1213]分别报道：慢性肝病及肝硬化 病人较正常人PCI明显升高.其PCI值与肝活检 纤维化程度及血清P1P水平密切相关，但与胆红 素、白蛋白、谷丙转氨酶及HBV-DNA等均不相关， 提示肝脏炎症坏死对PCI影响较少，PCI较PIP 能更好地反映1型胶原代谢及肝纤维化，有更好的 诊断价值。

2. IV塑取原主要指标有IV型胶原TS片段 (IV-TS), IV型胶原羧基端片段（IV-NC1)及IV型胶 原（IV-C)。1985 年 Schuppan 等["]首先建立 IV-TS 的RIA测定法，发现其在正常肝组织中每克蛋白质 含55〜70fxg,而肝纤维化的肝组织高达620/^。1<；〇- RRO等_检测肝纤维化大鼠血清IV-TS及P I P, 结果早期肝纤维化时W-TS水平即明显升高，并与 W型胶原mRNA增高趋势相平行，而PIP没有明 显升高。Bentsen等⑷测定酒精性肝病患者血清IV- TS，肝纤维化患者较无肝纤维化患者明显升高„

1990年Hayasaka等^[ls]以RIA法测定血清IV- NCI，50例正常人为5. 3士 1. 3ng/ml，慢迁肝、慢活 肝和肝硬化各20例，分别为6. 0士 2. 9ng/ml，10_2 ±2.0、13. 5±3. Ong/ml,慢活肝和肝硬化血清IV- NC1显著升高，而后者尤甚。Savalainer等^[|7：|也发现 肝纤维化早期W-TS、IV-NC1及PIP均升高以前 二者显著，认为IV-NC1对于判断早期肝纤维化有一 定价值。

1989年Obata等^ua]建立酶免疫法（EIA)测定 血清W-C，发现肝病患者血清W-C升高。Ko等测 定各种肝病的血清W-C,并同时作肝组织病理学观 察.发现W -C含量以慢迁肝慢活肝—肝硬化的顺 序升高，各组间有显著差异。Justsumi等^w同时检 测血清和肝组织中W-C含量，结果两者明显相关，• 在早期或轻度肝纤维化时血清W-C即明显上升，不 久到达一个平台期，而其它胶原随之增多。目前越来 越多的资料表明血清W型胶原及其片段是诊断肝纤 维化的良好指标，值得进一步深入研究和推广运用。

3.1型胶原主要指标有血清I型胶原（I-C)和 I型前胶原肽（PIP)。1990年Harnnan等从健康 人皮肤中提取I-C,并建立测定血清I-C的RIA法， 观察60例慢性肝病的I-C和P I P后认为：P I P与 肝脏炎症较密切相关，而I-C则能更好反映肝纤维 化程度。但Davis等^4₉87’年曾报道分别用免疫组 化法测定肝组织中和ELISA法测血清中的PIP、P 夏P等，结果血清P I P与肝组织纤维化和炎症都相 关，而血清PIP与两者均无相关。以上两作者分别以 RIA法测定1型胶原大分子和ELISA法测定I型前 胶原氧基端肽片段，其所得结果不一，可能系此测定 方法及所测物质不同所致.目前I型胶原检测的资 料不多，其方法和意义有待进一步探讨。

二、非胶原蛋白的检测

肝脏细胞外间质除胶原蛋白外，还有糖蛋白和

蛋白多掎等。糖蛋白有几种成分，其中能较好反映肝 纤维化并能血清检测的有板层素（Laminin , LN)、纤 维连接素（Fibronectin, FN)等。蛋白多糖包括透 明质酸（Hyaluronic acid, HA)、疏酸角质、硫酸肝 素等，其中HA报道较多，诊断肝纤维化价值较大-

2.  板层素（LN) LN由3条不同肽链经二疏 键形成十字型结构，是基膜的特有成份，又称基膜粘 连蛋白。正常肝组织中，LN存在于胆管、血管及淋 巴管的基底膜中，肝窦内没有。肝纤维化时，LN合 成增多，并和W型胶原相结合沉积于Disse间隙形 成基底膜，使肝窦毛细血管化。这样既妨碍肝细胞与 肝窦之间各种营养物质的交换，又使肝内血流阻力 增加，产生门脉高压，在肝纤维化的形成发展中起重 要作用。Misaki等¹^^3]以RIA法测定不同肝病病人的 血清LN含量，正常人1340U/L,慢迁肝1600U/L， 慢活肝206GU/L,肝硬化2200U/L,说明随肝纤维 化程度增加和病变加重，血清LN含量相应增加。 Kropf等^[2‘^]报道肝硬化血清LN水平明显上升，血 清LN诊断肝硬化的特异性达98%,敏感性91%, 诊断率91%,是早期诊断肝纤维化的良好指标。此 外，Gressner等发现血清LN与门脉压力呈密切 正相关（r=0. 94, P<0. 001)，而且血清LN水平越 高，肝硬化病人的食道静脉曲张越明显。国内王杰军 等也发现肝硬化和慢活肝血清LN显著高于正常 人及非肝病病人，LN水平与肝纤维化程度及食管 静脉曲张程度均密切正相关。其它文献报告亦有类 似结果，说明血清LN不仅能反映肝纤维化活动 及程庚，而且也能反应门脉高压的程度。但是，LN 也存在非特异性问题，目前发现恶性肿瘤和胰腺疾 病的血清LN水平也升高，从而使其应用价值存在 一定局限性。

3.  纤维逢接素（FN) 有细胞型和血浆型2种 存在形式，两种分子结构相似，免疫反应相互交叉。 肝脏中FN主要位于肝窦壁内，与I、I、IV型胶原 共存，起支架作用。目前认为，肝纤维化早期纤维隔 和肝窦壁上首先出现FN,然后才为其它间质成份所 取代^[28]。N_aveau等^[叫观察114名肝病患者血清 FN,发现随肝硬化恶性程度增加，FN水平下降。但 也有人发现肝硬化血清及肝组织FN含量升高，且 与胶原的增殖同步发生。Kwon等⑶」报道切除大鼠 部分肝脏后，血清FN下降，而后随肝脏的再生恢 复，血清FN逐渐上升恢复到术前水平。目前FN肝 纤维化的诊断价值颇有争议，似乎作为肝细胞功能

的一个指标更为肯定•但近来发现纤维连接素受体 (FNR)可反应肝纤维化^[31], FNR有多种成份，其中 的|3亚单位（FNR-P)存在于肝细胞及肝窦上皮细胞 膜上，肝纤维化时FNR-P的血清及肝组织含量均增 多，与纤维化程度正相关，是一种有希望的指标。

4.  透明质酸（HA) HA是一组分子量变化较 大的糖胺多糖，体内HA &间质细胞合成，经淋巴路 入血，除小量滞留脾脏，淋巴结和骨髓外，大多由肝 窦内皮细胞摄取并分解为乳酸和乙酸¹^¹。肝脏病理 损伤时，肝内间质细胞合成HA增加 > 肝窦内皮细胞 受损、数量减少，使HA分解减少，从而血清HA含 量升高1985年Laurent等首先报道用RIA 法测定119例各种肝病的血清HA,证实肝硬化血 清HA水平明显升高，升高幅度与肝组织病变程度 密切相关，其诊断肝硬化的敏感性为87%,特异性 93% ,诊断率90% , Frebourg等对113例肝病患 者进行观察，肝纤维化或肝硬化血清HA明显上升， 与肝组织病变正相关，并且与肝功能各项指淀呈相 关性。国内张鲁榕等^L3S]检测245例各种肝病血清 HA,发现随肝炎的发展，以急性肝炎慢活肝肝 硬化，血清HA逐步升高，有诊断意义。近年血清 HA诊断肝纤维化的价值已得到普遍承认^[1°^],但某 些非肝脏疾@如恶性肿瘤、类风湿关节炎等的血清 HA也可升高。而HA和其它指标如LN、PI P.等联 合应用，则可一定程度克服非特异性，提高诊断准确 性。如高峰等报道ELISA法联合检测血清LN和 HA，可相互弥补单个指标的不足，提高反映肝纤维 化的阳性率，降低假阴性率。张世兰等^D7]联合检测 血清LN、HA和PIP,认为三者联合应用能减少肝 硬化的假阳性率。'

三、小结

综上所述，PIP、W型胶原及其片段、LN、HA 等报道较多，价值较大，普遍受到承认。但是作为肝 纤维化的各项血清标志物，目前存在非特异性的问 题，尚不能完全代替肝活检。临床若几项指标联合检 测，或结合其它检查如肝酶谱、超声波等，则可提高 诊断的准确性，弥补肝活检的不足。总之，该方面的 研究已取得较大进展，但仍有许多工作需要进一步 深入。    .

成都华西华科研究所研发生产无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断仪

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