肝脏瞬时弹性成像和门静脉血流动力学指标检测对 慢性乙型肝炎患者肝纤维化的诊断意义与无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断方法

【摘要】目的探讨瞬时弹性成像(TE，Fibr_〇SCan®)技术测量肝脏硬度值(LSM)和超声检测门静脉血流动力学 参数对慢性乙型肝炎（CHB)患者肝脏纤维化分级的效能。方法91例CHB患者和41例正常人经Film)_Scan-502 仪测定LSM;使用彩色多普勒超声诊断仪检测门静脉主干内径（PVD)、最大流速（PVVmax)和平均流速 (PVVm«m);CHB患者在超声引导下行肝脏穿刺，对穿刺组织进行病理学检查。结果CHB患者LSM、PVD、 PVVmax 和 PVVmean 分别为（⁹.⁴〇 ± 0.95 )kPa、（ 11 ± 0.12)mm、（3⁵.⁴〇 ± 0.94)cm/s 和（29.82 ± 0.84)cm/s，均显著

高于正常人[分别为（4.45 ±0.20)kPa、（ 10.85 ±0.12)mm、（26.10 ± 1.07km/s 和（21.94 ±0.73)t;m/_S，P<0.01]_;CHB 患 者肝组织纤维化病理分期为 S₀ 者 LSM、PVD、PVVmax 和 PVVmean 分别为（5.46 ±0.33)kPa、（11.36 ±0.24)mm、 (40.99 ±1.46)cm/s 和(34.42    期者为(6.06 ±0.31)kPa、(11.33 ±0.16)mm、(34.09 ±1.43)cm/s 和

(28.90± 1.31 ；)cm/s，S₂93者为(9.87 ± 1.15 )kPa、( 12.14 ±0.31 ：)mm、(33.51 ± 1.59)cm/s 和(27.78 ± 1.73 )r,m/s，S₃»3者 为（15.48 ±2.16)kPa、（12.42 ±0.26 )mm、（33.01 ±2.11)cm/s 和（28.48 ±2.05 )cm/s,和 S₄ 期者为（31.85 ±8.38 )kPa、 (12.50 ± 0.34)mm、（28.42 ± 2.78 )cm/s 和（24.58 ± 2.91 )cm/s]，差异有统计学意义（F=29.13、F=4.52、F=5.98 和 F=4.36，f 均<0.01);0^患者1^1\1与？¥0、？¥¥1118^和？¥¥1116311存在相关性(1'=0.362、1'=-0.364、1=-0.345，户<0.01)。结论 综合应用LSM及门静脉血流动力学指标对临床无创评估CHB患者肝纤维化有一定的诊断意义。

【关键词】慢性乙型肝炎;肝纤维化;瞬时弹性成像;门静脉血流动力学;诊断

本研究使用瞬时弹性成像仪（Transient elastography,TE，Fibroscan)检查肝脏硬度值（Liver stiffness mearsurement，LSM),同时使用彩色多普勒 超声获得门静脉血流动力学参数，并与肝脏穿刺活 检所得病理学检查结果相对照，观察上述指标与肝 纤维化分期的相关性，探讨其应用价值。

1资料与方法

1.1研究对象收集2011年8月至2014年8月在 我院就诊的CHB患者91例，男38例，女53例，年 龄16~61岁，平均年龄(32.9±11.6)岁。CHB诊断标 准:参照“慢性乙型肝炎防治指南(2010年版）”，既 往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月，现 HBsAg和(或)HBV DNA仍为阳性者，除外合并其 他病毒性肝炎、药物性肝损伤、自身免疫性肝病、肝 豆状核变性、有肝脏穿刺禁忌证或不能成功完成 Fibroscan啦查者。正常体检者41例，男22例，女19 例，年龄20~51岁，平均年龄（32.1 ±9.3)岁。

1.  Fibroscan®检查使用瞬时弹性扫描仪（法国 Echosens公司生产的Fibroscan-502，M探头，频率 3.5MHz)、百胜Myl_ab70 Xviskm彩色多普勒超声诊 断仪(带CAB411A穿刺探头，频率3.5MHz)和日立 Hivision Preirus彩色多普勒超声诊断仪（C715,5- 1，R50凸阵探头，频率3.5 MHz~5.5 MHz)。由获得 Fibroscan®操作者证书的医师严格按照仪器使用手 册进行操作。所有受检者仰卧位，右臂上抬,最大限 度扩展肋间隙，检测区域选择右侧腋前线至腋中线 第7、8、9肋间。保持探头与肋间皮肤表面垂直并加 压，当压力指示器在绿色范围内和显示屏上M波强 度一致且分布均匀、A波呈线形时，触发检测。成功 检测10次以土,取所有有效测量结果的中位数为最 终结果，且四分位间距(interquartile range,IQR)与 中位数的比值小于30%,成功率大于或等于60%。 1.3彩色多普勒超声检查在检查前，禁食8~12小 时。取样的容积大小为管腔内径1/3时进行测量，获 得受试者门静脉主干内径(Inner diameters of portal vein,PVD)、最大流速(Max blood flow velocity of portal vein,PVVmax)和平均流速（Mean blood flow

velocity of portal vein,PVYmean)〇 1.4病理学检查91例CHB患者均签署肝穿刺知 情同意书。于多普勒超声及Kbroscan啦测当日行 超声引导下肝组织穿刺活检术。

1.5统计学处理应用SPSS 19.0统计学软件，对 数据进行统计学分析，计量资料以表示，两组 计量资料的比较采用f检验，相关性分析采用 Spearman相关分析法，各病理分组之间检测值的比 较米用单因素方差分析(One-way ANOVA),所有 统计分析采用双侧检验，以尸<0.05为差异有统计学 意义。

2结果

1.  CHB患者肝组织病理学表现在91例行肝活 检术的CHB患者中，S。期28例（30.77%),Si期31 例（34.07% )，S₂ 期 14 例（15.38% ),S₃ 期 12 (13.19%),S₄期 6 例(6.59%)。

2.2肝弹性检测值和门静脉血流动力学指标检测结 果本组CHB患者LSM范围为3.4 kPa〜75.0 kPa。S0 期为（5.46±1.76)kPa，Sl 期为（6.06±1_73) kPa，S2 期为（9.87±4.31)kPa,S3 期为（15.48±7.48) kPa，S4 期为(31_85±20.53)kPa(图 1~5,表 1、表 2)。 CHB 患者 LSM、PVD、PVVmax、PVVmean 与正常人 差异有统计学意义（p<0.01);不同肝纤维化分期 CHB 患者 LSM、PVD、PVVmax、PVVmean 存在显著 统计学差异（F值分别为29.13、4.52、5.98、4.36，尸<

1.1    01)；CHB 患者 LSM 与 PVD、PVVmax 和 PVVmean 存在显著性相关（r =0.437、-0.364•、-

2.  345, P<0.01)。

3讨论

目前，肝脏穿刺病理组织活检仍然是评价肝脏 纤维化程度的“金标准” ，但由于肝穿组织标本体 积有限，以及肝纤维化分布的不均勻性，导致肝穿 活检存在抽样误差（10%~45%沪，同时肝脏穿刺活 体组织检查也存在病理医师的主观差异。另外，肝 组织活检因其有创性可能给患者带来痛苦及一些 并发症甚至死亡(有报道称致死率为0.01%~0.1%) ^[6]，因而不能被患者广泛的接受，也不便于临床医生

对患者病情进行动态的观察。有学者应用超声造影    S₄期肝纤维化具有一定的价值，但对诊断SS2期

进行肝纤维化分级，结果显示超声造影对诊断s₃和    的肝纤维化准确性不高'

表1两组肝脏弹性值和门静脉血流动力学参数比较

	例数	LSM(kPa)	PVD( mm)	PVVmax(cm/s)	PVVmean( cm/s)
正常人	41	4.45 ± 0.20	10.85 ±0.12	26.10 ± 1.07	21.94 ±0.73
乙型肝炎	91	9.40 ± 0.95	11.63 ±0.12	35.40 土 0.94	29.82 ±0.84
t值		3.479	4.556	5.916	5.884
P值		0.001	0.000	0.000	0.000
表2不同肝纤维化患者肝脏弹性值和门静脉血流动力学参数(iEto )比较
病理分期	例数	LSM(kPa)	PVD(mm)	PVVmax(cm/s)	PVVmeanC rm/s)
so	28	5.46 ± 0.33	11.36 ±0.24	40.99 ± 1.46	34.42 ± 1.29
S1	31	6.06 ±0.31	11.33 ±0.16	34.09 ± 1.43	28.90 ± 1.31
S2	14	9.87± 1.15	12.14 土 0.31	33.51 ± 1.59	27.78 士 1.73
S3	12	15.48 ±2.16	12.42 ±0.26	33.01 士 2-11	28.48 ± 2.05
S4	6	31.85 ±8.38	12.50 ±0.34	28.42 ± 2.78	24.58 ±2.91

近年来，使用Fibroscan蛾取LSM被广泛应用 于肝脏纤维化及肝硬化的辅助诊断中，其可重复性 强，经过专业培训后，不同操作者所得的结果间无 明显差异^|8]。它是通过测量肝组织弹性模量的差异 来评估肝脏病变的程度，是一种无创检测肝脏疾病 的新技术^|91。目前，使用Fibroscan啦测肝脏弹性值 被认为是一种无创、快速、客观定量检测肝纤维化

的有效方法。自2003年问世以来，国内外在慢性丙 型肝炎和慢性乙型肝炎肝纤维化诊断方面进行了 大量研究。Takemoto et al^|K)研究显7K，LSIVI与丙型 肝炎肝纤维化呈明显正相关。Ogawa E et aPM对 HBV感染者的研究显示,LSM诊断慢性乙型肝炎纤 维化F0 ~F4的临界值分别为3.5kPa、6.4kPa、 9.1kP_a、11.4kPa和15.4kPa。有研究证实使用

Fibroscan获取LSM,同时应用彩色多普勒超声检测 肝硬化门静脉高压患者血流动力学变化，可用于判 断肝硬化程度及对后续治疗效果的评价^[12]，同时利 用公式计算得出门静脉压力，其与LSM呈正相关， 相关系数为0.61。

与此同时，多项研究发现Fibroscan®在临床中 的应用也有局限性。有研究显亦Fibroscan ®检测存在 2.4%~9.4%的失败率[¹³_'¹⁵1,失败的原因被认为与体质 指数(BMI )>28、年龄偏大、脂肪肝、腹水、肋间隙狭窄 等因素嗜关。有研究还表明肝外胆汁淤积同样也 会影响肝组织弹性值。Millonig    发现肝外胆汁淤

积与肝组织弹性值高度相关（Spearman相关系数为

2.  67 ,P<0.05)，提示肝外阻塞性黄疸能使肝脏弹性值 检测结果升高，因此排除了肝外阻塞性黄疸后才能 应用Rbroscan ©i平价慢性肝病患者的肝纤维化程度。 除此之外,Fibroscan ©由于没有二维超声图像实时对 照显示，可能会出现抽样误差，影响结果的准确性。

彩色多普勒超声是非侵人性的诊断，而且血管 内径和血流速度等指标具有客观性,检查的可重复 性较好，可作为评估肝脏纤维化程度的手段。本组 各纤维化分期慢性乙型肝炎患者LSM、PVD、 PVVmax、PVVmean存在统计学差异，LSM与PVD 呈正相关，与PVVmax或PVVmean呈负相关。分析 原因如下:随着肝纤维化进程的发展肝脏LSM逐步 增加。肝组织纤维化程度越高,声波在组织内传播的 速度越快，经过转换得出的硬度值也就越大。肝炎病 毒长期刺激，If纤维化逐步进展，纤维组织增生，正 常的肝小叶结构被破坏，肝窦内血流阻力增高。另 外，血浆内源性缩血管物质增加，静脉管壁内的平 滑肌细胞收缩,静脉回流受阻，导致门静脉阻力增 加。此外，由于肝纤维化可导致肝内小血管间形成 吻合支，部分压力较高的肝动脉血流向门静脉，进 一步使门静脉内压力升高，门静脉内径增加^[18，^19]。

本研究有着以下的不足之处，由于病例数量的 限制，S4期病例仅6例，需要后续研究进一步扩大 病例数，进行大样本研究。

综上所述，肝纤维化早期，门静脉血流动力学改 变已经出现，并随着纤维化的进展逐渐明显，使用彩 色多普勒超声检测门静脉血流动力学改变，对临床 简便、无创、客观地评价肝纤维化有一定的指导意义。

成都华西华科研究所研发生产无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断仪

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