肝纤维化血清学诊断进展爱命紙'到向肝纤维化（hepatic fibrosis)是指肝细胞发生坏 死及炎症刺激时，肝内纤维结缔组织异常增生的病 理过程，它是一个极其复杂的动态过程，它的形成是 多种细胞、多种因子相互促进、相互制约的结果。目 前临床上对肝纤维化的诊断仍以肝活检为主，但它 具有创伤性，难以动态观察，所以肝纤维化血清学诊 断价值日益受到人们重视，理想的血清学标志物应 反映纤维生成与降解的动态过程，反映肝釺维化程 度，即细明外基质的量。近年来，许多血清学标志物 已应用于临床，还有许多正在研究中。本文就近年的 内容作一简介。

1反映胶原蛋色代谢的指标

在肝K内胶原蛋白占蛋白总量的5%〜10%。肝 纤维化时，间质内主要是胶原成分发生异常沉积，其 含量较正常增加数倍。B前发现肝内主要有五型晈 原，分别是I、■、IV、V型，免疫组化定位表明， ■、■型存在于门静咏血管区，中央静脉周围，IV型 分布在血管、淋巴管、胆管的基底瞋.

1.  ■型胶原报道最早，至今被临床广泛应用的 是■型前胶原肽（p ■ P)»它是I型前胶原经费基端 内切肽_作用切下来的多肽。F I F对于沴断儿童肝 疾病没有意义.它随着儿童年龄的增长有所升高。许 多学者报告^E1'ⁿ，血清PIP是反映成人肝钎维化活 动性的良好指标.可弥补肝活检不能动态观察等不 足。F IP在区别慢性活动性肝炎与慢性迁延性肝炎 上有良好的帑助，慢活肝FIP水平明显升高，而在 慢迁肝其含量与正常人无明显差别•研究表明病 理组织上肝纤维化程度与P I P增高并不成正比，而 有板界破坏及坏死灶等活动性病变者F■P多增高， 说明P I P增高与肝内胶原蓄积量无关•而是反映肝 病活动性及胶原合成的活力.P I P是反映肝纤维化 活动性的良好指标，对慢性肝病頊后判断也有重要 意义，也是抗纤维化药物疗效的考核指标之一。

Galambos等建立了血清I型前晈原（PC1) 幻八法。它的分子量较PIP大十倍多.随着肝纤维 化程度的增加，血清PCI水平递增，提示血清PC 1 与PIP有相似的临床意义，叶红军等^M应用PC麗

试剂盒测定慢性肝病患者血清FCI水平，发现 CAH和LC患者血淸P I明显升高，与肝纤维化程 度明显相关（尸<〇.〇1)，与总胆红素、ALT、白蛋 白等均不相关，提示肝e炎症对pc ■影响较小，因 此认为PC ■诊断肝纤维化的价值可能高于P1P. 1-2 IV型胶原（CW) 它是基底膜主要成分，通常 是由两条和一条链组成的异三聚体，CW分子 呈丝状，可分为四个组成部分，即两个三股螺旋区 (7S区或称次三股螺旋区与主三股®旋区）及两个 非胶原区（NC1与NC2). CW分子头尾相连形成阿 状结构，其中四个氨基末端以二硫键柑连形成四聚 体称为7S功能区，而两个羧基末端相连形成二聚体 称为NC1功能区„

在实验性肝矸维化中，C IV是最早增生的胶原， 且其代谢率较快，井发现血清CW水乎与肝纤维化 程度相关.肝纤维化早期，间质胶原沉积在Disse间 隙中，肝窦壁上的CW由不连续性转变为连续性，同 时开始出现层粘连蛋白，内皮细明下形成完整基底 瞋，即Disse间隙毛细血管化，这是肝纤维化的重要 特征。

目前测定血清中C w含量报道最多的为放射免 疫法（RIA)和酶免疫法（EIA),先后有人从胎盘中 提取CW,分离出7S晈原和NC1片断，分别建立了 血淸7S胶原和NC1的RIA法• Oliata等于1989年 应用单克隆抗体建立了一步夹心EIA法，拥定血清 中CW的中心三股螺旋部分，从而使CW的三个降解 片断都有了相应的检测方法.

Yamada等⑴用RIA检测152例肝病患者血清 7S浓度，发现慢性活动性肝炎（CAH)和肝硬化 (IX)与其他组相比均显著性增高（P<0、01),同 时观察到急性肝炎组7S呈轻度增高，而PIP和晡 氨酰羟化薛（PLD)显著增加。另外7S浓度在谩性 肝病中随病情加重而增高.7S与肝纤维化程度正相 关.因此血清7S是一个肝纤维化诊断的良好指标。

Schuppan等《〕首先用RIA法测定血清NC1水 平，发现肝纤维化患者血清NC1浓度明显升高并与 纤维化程度正相关.其中两名跟踪观察的肝纤维化

患者在恢复时NCI水平随之下降。有人把血清NC1 浓度与P1P浓度在慢肝患者进行了比较，LC患者 血清NC1浓度比CAH明显升高，但血清P1P浓度 在两组却没有明显差异，怍者认为某些P ■ P正常的 肝病患者有必要进行NC1含量的测定。

Ueiio等^[7]用EIA法澍定不同肝病患者C IV浓 度，发现各种肝病组的含量与对照组比具有显著性 差异，随病情的加重血清CW的含量逐渐升高，血清 C W含量与肝纤维化程度正相关C尸<0• 001) „慢性 肝病时，Ito细抱高尔基体内的CW表达明显增加| 肝组织中C1V的分布及含量均有明显的改变，尤其 是其血清含量的变化能较好地反映肝细胞损伤及肝 纤维化的程度，对早期肝纤维化的诊断优于血清I 型前胶原呔CPIP)的检洒

这些研究表明，CW在肝纤维化时出现最早，非 常适用于早期诊断.能反映肝纤维化程度，随着病情 加重CW及其片断在血清中的含量逐步升高。

13 I型胶原1990年Hartman等从人皮肤中提 取■型皎原（C1),建立了 R1A法。Trinchet等测定 60例各种憒性肝病患者血清P I P和1型胶原的含 量，井与肝组织学之间的关系进行了研究。发现P I P主要与肝组织炎症和纤维化活动性有关，而■型 胶原則与肝纤维化程度有关。肝广泛纤维化时、血清 1型皎原明显增加，作为皎原代谢的一个新标记，它 可用于临床作为肝纤维化的诊断指标。

1-4 MS胶原它又钵微丝胶原.因其在粗的纤维 胶原之间形成撤纤维细丝。它的三股螺旋部分仅占 分子的30%,其余部分是很长的氨基和羧基末端肽。 用ELISA法测定血清VI发现，无论有无肝硬化，慢 性活动性肝炎血清VI型胶原水平最高。VI型胶原的 血清变化与年龄无关，这一点比P»P好，

2反映非胶原蛋S代谢的指标

肝纤维化的主要病理特点是细睢外间质(ECM) 的导常增多和过度沉积^ ECM除了胶原蛋白，还包 括糖蛋白和蛋白多糖等。

2.  g粘连蛋白CLM> 它是基底膜的特有成分， 它与IV型胶原结合形成基底瞭的骨架，经蛋白酶消 化后可分解为7个肽片断，大部分抗原决定基存在 于片段1 (LNPlhSO年代建立了测定血清LNP1的 RIA法。1990年Iwata等首次报道单克隆抗体一步 EIA法检瀾血清LNU不仅缩短检澳|时间，而且灵敏 度提高许多倍，特异性也较RIA法高。

Grosser等^:9]对血清LN的临床意义进行研究， 发现肝纤维化患者LN明显髙于正常对照组（P<

1.1    01>,血清LN与肝纤维化程度有良好的相关性* Misaki等究发现LN与7S胶原均与肝纤维化 分级非常相关（P <〇• 〇〇1),而P ■ P与肝纤维化的 相关性较差。Pleba_ni等^[1”认为PIP反映肝纤维化 的活动性，早期即显著增髙.LN与纤维化程度和门 脉高压正相关，纤维化后期升高尤为显著，透明质酸 反映肝脏损伤程度，可明确区別早、晚期衧维化，因 此三者联合检SS对肝軒维化的诊断有实用价值。最 近有人同时检》P1P、7S胶原和LN,发现PI P在所有肝病均升高，7S和LN主要在慢性肝病升 高明显，对肝癌的诊断7S比LN敏感性高。

2.2透明质酸（HA，—它是由间质细瞄合成的， 是细抱外基g的主要成分。近来研究表明，肝内緒脂 细雎是正常肝K合成HA的主要部位，肝内皮细雎 是清除血液中HA的主要场所。80年代HA结合蛋 白（HABP)的发现促进了多种免疫分析方法的建立， 如放免法和ELISA法。

Laurent等最早发现血清HA与肝病关系。发现 病理证实的47例肝硬化患者HA水平均显著高于 正常对照组（/*<〇• 01)，同时HA升高程度与肝纤 维化程度正相关。作者认为HA在肝扦维化代谢异 常与下列因素有关.首先，肝脏受损时，肝内间质细 咆合成HA增加.其次，肝内皮细胞受损，数目减少. 肝脏分解代谢HA能力减弱。有人探讨了血清HA、 PIP、7S胶原与肝病理变化的关系，发现PIP和 7S的升高仅反映肝纤维化活动程度，不能反映已形 成的纤维化程度、HA却正好反映已形成的纤维化 的程度，即肝病变程度。总之HA也是肝纤维化血清 学诊断的良好指标之一。

2.3纤维连结蛋白CFN> 它以血浆和细睢两种形 式存在。由于血浆FN在许多疾病时均有改变，其对 肝纤维化的诊断价值尚难以评价，但它至少可iy作 为判断肝硬化預后的指标₌FN受体（FNR>是一# 细胞表而糖蛋白.属于粘附蛋白受体的一种，能通过 细胞识别序列CRGD)和FN结合，最近报道^…用 RIA法测定血清FNR,其含量与肝纤维化程度密切 相关，血清FNR水平与PIP正相关，提示血清 FNR是有前途的肝纤维化标志物。

2>4波状蛋白（unduiin, UN) 是1990年发现的 一神新的细睢外基咳糖蛋白。它与纤维连结蛋白呈

联合分布.与I、1型胶原有较强的亲含力，调节肝 内皎原纤维的降解，最近Sch_uppan^[ra建立了 ELISA 测定血淸UN,发现活动性肝病UN增加达正常8倍 以上.在酒精性肝病.原发性胆汁性肝硬化UN达最 高.它与PIP，7S胶原不相关。又有结果表明血清 中的UN主要来自于新形成的降解.而不是已沉积 的UN。有关它的研究还在进一步进行。

3其他新指标

3.  1组织金属蛋白酶抑制剂（TIMP-1)它是一种 糖蛋白，是细睡外基质（ECM)主要结构蛋白降解特 异酶一基质金属蛋白酶（MMP)的抑制剂。TIMP- 1通过与MMP酶原活性部位结合而发挥抑《作用。 MMP分三大类，间质胶原酶分解I和1型胶原；IU 型晈原酶分解W型晈原和明胶；基质溶素 (strcmelysins)的底物特异性不强，可降解多种基质 成分。研究发现，肝纤维化时.间质皎原酶活性降低， 而TIMP-1的表达增加，有人甚至观察到体外贮脂 细瞄活化后可分泌TIMP-1。这是造成胶原降解障碍 的重要原因之一。Kodama等建立了明定血清 TIMP-1 的 EIA 法„ Takato 等发现血清 TIMP-1 的水平在急性肝炎，肝纤维化•肝硬化病人显著高于 正常对照组C尸<〇. 01 >,它与COLIV、P 1 P、LNP1 正相关，与肝纤维化和炎症程度相关。由此可以看出 T1MP4有助于诊断活动性肝纤维化，

3.2转化生长因子p](TGF-(3]广”随着肝纤维化 分子机制研究的深入.已证实不少细咆因子与肝纤 维化的形成有密切关系，如TGF-卵、血小板衍生生 长因子（PDGF)、肿瘤坏死因子a (TNF-a)、7干扰 素（IFN-T0、白细嘛介素1 (IL-D等.在正常状态 下，细瞄因子阿络处于一种平衡状态•一旦失衡.正 向调节肝纤维化的细咆因子就会发挥其瀑布式反 应•导致ECM过度沉积而形成肝纤维化。TGF-卩]的 突出作用是促进ECM成分合成，同时抑制其降解， 是肝纤维化反应的重要介质。它还抑制胶原酶，促进 胶原的沉积。应用TGF-pl的单克隆抗体检测肝纤 维化实验动物的肝脏，显示TGF-珥明显增加.它的 明显升高总与其他指际相伴随。国内学者贾继东等 人已开始采用检测TGF-J31来判断治疗肝纤维化药 物的疗效。

3.3整合素扔它是一种粘附分子糖蛋白， 它的血清检测扩大了可测细胞外基质范围。整合素 是由两链组成的异二聚体=其中卵类包含了大多数细豳外基质蛋白的受体。它识别RGD序列，它 的升高反映各种情况如炎症、纤维化、细胞死亡等。 已发现它与慢性肝病有一定程度相关。

4小结

近十年来，肝纤维化血清标志物研究有了很大 进展'临床已普遍应用PIP, CN、7S胶原、 LN、HA等这些指标，作为肝纤维化的各种标志物. 其机理各不相同，因此最好选择几种标志物联合检 测，可更准确地反映肝纤维化的进程。由于C IV是肝 纤维化早期最早出现的皎原，在急性肝炎升高不明 显，血淸检测方法稳定，故它是早期诊断肝硬化很好 的指标。值得一提的是肝纤维化血清学诊断的不足： ①局限性，检测的结果只能反映肝纤维化的某一側 面•而不能概括全貌，故必须做多项指标才能作出判 断，避免出现假阳性和假阴性，②特异性还不够高， 在一些内科疾病也可出现这些指标的升高，必须排 除影响因素后才对肝纤维化有诊断价值。因此肝纤 维化血清学诊断的发展方向应该是：致力于寻找敏 感性高，特异性强，既能反映胶原合成又能反映皎原 分解，操作简便的新项目。

成都华西华科研究所研发生产无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断仪

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