肝纤维化检测方法的临床研究进展与无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断方法

摘要：目的成都华西华科研究所研究对国内肝纤维化检测方法的临床研究情况作以归纳分析，以便于临床规范应用。方法 查阅近年来已应用于临床的肝纤维化检测方法的相关文献。结果发现检测肝纤维化的方法大致分为有创 性和无创性检测两类：有创性检测，即肝组织活检；无创性检测，可分为血清学检测（肝纤维化四项及其他相 关性指标、细胞因子的表达）和影像学检测。结论肝组织活检仍是评价肝纤维化的金标准，但可引发一些 不良反应；无创性检测方法具有安全、便捷、可重复性等优点，是今后研究的发展方向和趋势。

关键词：肝纤维化;检测方法；临床研究；进展

肝纤维化（hepatic fibrosis)是继发于肝脏慢性        点，使其成为今后研究的发展方向和趋势。现将国

损伤后的组织修复，也是慢性肝病发展成为肝硬化 的中间过程，其特征性改变是肝组织以胶原蛋白为 主的细胞外基质（extra cellular matrix，ECM)合成、 分泌增加和降解减少，导致其在肝脏过度沉积。肝 组织活检是评价肝纤维化的金标准，但因有创性、不 良反应和并发症的原因，难以被广大肝病患者接受； 而无创性检测方法具有安全、便捷、可重复性等优

内已经应用于临床上的肝纤维化检测方法总结 如下。

1肝组织活检

肝组织活检被认为是评价包括肝纤维化在内的 肝组织损伤的一个金标准，临床上可用于随访病情 或判断疗效。它是一种有创性的检查手段，可能会 引起一些不良反应和并发症。常见的有:1)暂时性

的疼痛和中度疼痛，同时合并焦虑和不适;2)可导 致血腹症、胆汁性腹膜炎和气胸。最主要的缺点是：

1)取样和观察误差，因为活检组织仅是肝脏的一个 非常小的部分，而损伤组织分布是不均勻的,有可能 所取标本与需要评价的肝脏损伤部位不一致;2)观 察偏倚,这与病理学者对病理切片诊断的不一致性 有关。因此，现在临床多通过使用病理评分系统评 价肝纤维化和坏死性炎症程度。最常用的为Meta- vir评分系统和Ishak评分系统。有研究表明使用病 理评分系统后,各个病理学者之间的诊断产生了较 好的一致性，尤其是肝脏病理学者将其应用于评价 纤维化的分期^[1]。

2血液相关性检测指标

2.1 肝纤维化四项检测及其他相关性检测指标 血清DI型前胶原蛋白（serum type III procolla­gen ，PCEI) 、血清透明质酸 （hyaluronic acid, HA) 、 IV 型胶原（collagen type IV, JV-C)、层粘连蛋白（lami­nin,LN) 可以反映血清细胞外基质的变化。 目前认 为PC m的升高可反映肝脏纤维增生，但它受肝脏炎 症活动指数的影响，急性肝炎时也可升高。HA由 间质细胞合成，它可反映肝脏纤维化活动fe度和I? 脏损伤程度，陆伦根等^[2]研究表明，HA是反映肝纤 维化最具价值的血清学标志物。]V-C、LN为基底膜 的主要成分，IV-C可较好地反映肝窦毛细血管化， 而LN与肝纤维化程度及门脉-肝静脉压力梯度相 关^[3]。盂祥平等^[4]研究证实,肝纤维化指标的变动 能清晰地表现出肝硬化病变的发展程度。胡兴荣 等^[5]对肝纤维化四项指标和肝纤维化分期（S)的相 关性进行了研究，发现ha，pc n, 1V-C均随着肝纤 维化程度的加重而呈上升趋势。血清肝纤维化指标 对肝纤维化程度的判断有一定指导意义，但其对轻 微纤维化不敏感，不能全面反映肝纤维化的生成和 降解。有研究者通过联合检测其他相关指标来提高 评价肝纤维化灵敏度和特异性,如血清CA125、甲状 腺激素T₃,T₄。王英^[6]研究发现，在肝炎、肝硬化患 者中血清CA125水平显著升高，而且会随着肝硬化 患者肝功能Child-Pugh逐级升高。周海燕等^[7]研 究证实CA125>35 KU/L,其阳性率随着Child-Pugh 肝功能分级的增加逐渐增高。董毅等^[8]研究发现, 肝硬化患者往往伴随着明显的血清甲状腺素代谢紊 乱。而杨艳™研究表明，甲状腺激素T₃，T₄水平随 着肝硬化程度增加而持续下降。林建辉^[1°^]联合检 测了甲状腺素、血清CA125及肝纤维化指标，发现 各指标的测定都有助于临床判定肝硬化患者的病情

严重程度。因此综合检测相关指标，对肝硬化程度 的评估及预后有着巨大的临床参考意义。

2.2 细胞因子表达的检测

细胞因子及其调节系统在肝纤维化形成中所发 挥的调节作用已被人们更多认识，其中转化生长因 子 3i (transforming growth factor-p, , TGF-(^ )和血小 板衍生生长因子（platelet-derived growth factor， PDGF)为人们所熟知。TGF-h突出作用是促进胶 原和基质的形班，同时抑制其降解。PDGF是目前 已知多肽生长因子中对肝星状细胞（hepatic stellate cell，HSC)作用最强的有丝分裂原^[11]，肝脏受损时， 巨噬细胞、血小板、浸润的炎细胞、受损的内皮细胞 及激活的HSC均可合成TOGF，并以自分泌和旁分 泌的方式发挥作用^[12]。王俊生等^[13]研究发现慢性 乙型肝炎患者血清中TGF-&的含量在肝纤维化S₂ 期和肝组织炎症G₂级均升高最显著，进人S₃和G₃ 阶段以后血清中TGF-p,的含量反而显著降低；血 清PDGF水平随肝纤维化程度逐渐加重而不断升 ,S₂,>,S₄期显著高于S,期（/><0. 01)。郑颖俊 等^[141研究表明,丹叶胶囊联合常规保肝治疗后肝纤 维化血清标志物TGF-p,含量均较治疗前明显下 降，且显著优于对照组（P<〇. 〇1)。如果能在肝 纤维化形成的早期采用药物抑制TGF-& ,PDGF分 泌，并在药物影响细胞因子表达的作用机制上做进 一步研究和探讨，必将更好地指导抗肝纤维化新药 的研发。

3影像学相关性检测

3.1彩色多普勒超声

目前国内临床研究中常通过多普勒超声检测门 静脉、肝静脉、脾动脉等来诊断肝纤维化。门静脉内 径（diameter of portal vein,DPV)、肝固有动脉峰值流 速（maximal velocity of hepatic artery，HAVmax)、门 静脉峰值流速（maximal velocity of portal vein，PV- Vmax )和脾动脉搏动指数（splenic PI，SPPI)可作为 评价肝纤维化的指标。张宏宇等^[15]研究表明，门静 脉管径、脾静脉管径与肝纤维化程度成正相关，与血 流速度则成负相关。由于呼吸等因素的影响，以上 指标不能准确地反映慢性乙型肝炎肝纤维化各分期 间的差别，不能用于确定肝纤维化的程度。而王建 彬等^[161研究发现，门静脉管径及血流速度和脉冲比 (平静呼吸时最小流速/最大流速比）能很好地反映 肝纤维化的病理改变。林满菊等^[n]研究证实，肝动 脉峰值流速与门静脉峰值流速比(A/P)及肝循环指 数(hepatic cyclical index, HCI) [ HCI =( PVVmax X

HAVmax) /SPPI]能较准确地反映慢性乙型肝炎肝 纤维化程度,A/P值与肝纤维化程度成正比，HCI则 与肝纤维化程度成反比。王刚等^[18]应用超声造影 技术研究证实，中度及重度肝纤维化组的造影剂到 达肝静脉时间、肝动脉-肝静脉渡越时间（hepatic artery-hepatic vein over the time, HA-HVTT )、门静 脉^-肝静脉渡越时间（portal vein-hepatic vein the cross time, PV-HVTT)及肝实质-肝静脉渡越时间 (parenchyma-hepatic vein the cross time, PA-HYTT) 较对照组及轻度肝纤维化组显著缩短（P<〇. 05 )，而 且随着纤维化程度的增加而逐渐缩短。

HCI可同时反映肝动脉及门静脉系统的血流状 态，而A/P值能够更好地反映肝纤维化的血流动力 学变化,消除了呼吸等影响因素对单侧某一血管造 成的影响。以超声造影剂在肝内微循环的渡越时间 作为定量指标来判断肝纤维化的程度，为临床评价 肝纤维化程度提供了一个新的手段。但在临床上， 超声造影应用于肝纤维化诊断的时间不长，目前对 此观察指标的特异性和敏感性尚待进一步的研究。 3. 2 弥散加权成像（diffusion weighted imaging， DWI)和弥散张量成像（diffusion tenor imaging，DTI)

DWI是在活体上进行水分子弥散测量与成像 的方法，反映了水分子的微观运动状况，是通过分析 病理状态下细胞外间隙和细胞内外水分子的扩散变 化来诊断疾病，用可以反映生物组织整体结构特征 的表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC) 表示。弥散加权的程度由扩散梯度因子（用b表 示）决定,b值增大能够真实反映组织中水分子的扩 散运动，但b值过大伪影增多，图像易变形，信噪比 下降；b值过小不能真实反映组织扩散系数^[19]。 DTI是DWI的发展和深化，是指水分子弥散的各向 异性，用各向异性分数（fractional anisotraphy, FA)及 平均弥散率（meandiffusivity，MD)表7K。国外文献 证实^[2°^]，DTI有利于大鼠四氯化碳模型中肝纤维化 的早期诊断。豪二^[21]研究证实，ADC值与肝硬化密 切相关，认为DWI可为肝硬化诊断提供较为客观的 影像学依据。石喻等^[22]研究发现，MD、ADC与纤维 化分期呈显著负相关（r分别为-0.686,-0.481, P<0. 01) ; MD能有效鉴别S₄期与S₀，期纤维化， 但不能鉴别比较其他各期纤维化（^>0. 〇5);而 ADC可有效鉴别S。期与S₂，S₃ ,S₄期纤维化及S₄期 与Si，S₂，S₃期纤维化（P<〇. 05); ADC预测英S₂期、 ^S₃期及>S₄期纤维化的能力均优于MD。从而得 出结论:DWI对肝纤维化分期的定量分析效果全面优于DTI。

DWI和DTI都具有无创、无辐射及可重复性高 的特点。DWI采用呼吸触发,DTI采用多次屏气，这 可能是DTI结果不佳的原因之一。人体中DWI信 号以及ADC值受细胞数目、大小，细胞外间隙，组 织囊变、坏死和出血等多种因素的影响，所以炎症及 肝内脂肪浸润等病理改变可能会影响ADC值的 结果。

3_3 肝脏瞬时惮性测定（FibroScan，FS)

FS是超声介导的波速传导采集系统。其波速 根据肝脏硬度的不同而不同，组织越硬，超声波传播 越快。对硬度高的肝脏组织高速传导用Kpa的形 式进行检测^[23]。宣吉晴等^[24]研究证实，FS值与肝 纤维化面积和肝脏储备功能评价系统（child-tur- _C〇tte-_pUgh，CTP)分级均呈正相关。肖非等^[25]研究 证实，慢性乙型肝炎肝硬化患者的FS值显著高于非 肝硬化患者，而且年龄和肝脏炎症程度可影响FS 值。薛芳等^[26]证实FS对于定性诊断早期肝硬化无 统计意义(Z^O.05)。李冰等^[27]研究发现当患者血 清谷丙转氣酶（alanine aminotransferase，ALT)值升 高2倍以上时FS值会受到影响，在升高10倍以上 时影响更为明显。FS具有完全、无创、快速等优点， 可用于肝脏疾病的检测和评价抗肝纤维治疗的效 果。但FS也会受患者肋间隙、脂肪厚度、腹水、ALT 等影响。

3. 4 声触诊组织量化（virtualtouch quantification, VTQ)技术

VTQ和FS原理相似，通过向脏器发射低频脉 冲或低频振动，计算局部产生形变后横向运动的剪 切波速度，从而得出被测组织弹性量化值。沈文 等^[28]研究发现，无或轻度肝纤维化（即S^S,和S₂ 期）、重度肝纤维化（即S₃期）和肝硬化（即S₄期） 两两之间VTQ值差异均有统计意义。以1.43 m/_s 为界值，诊断S>S₃期的敏感度为76%，特异度为 77%;以1.52 m/s为界值，诊断S =S₄期的敏感度 为80%，特异度为73%。冯卉等研究了 VTQ，FS 值与肝纤维化程度的相关性，发现VTQ和FS在肝 纤维化无创诊断方面均具有临床价值，VTQ比FS 的敏感度更髙，适用范围更大，操作更为简便。

4结语

肝组织活检仍是评价肝纤维化的金标准，在诊 断中、晚期肝纤维化方面，血清学诊断和影像学诊断 表现出一定优势，但对于早期纤维化的诊断不是很 准确。寻求特异性强、灵敏度高、早期、无创性的指

标以及标准来诊断肝纤维化，仍是今后应该努力的 方向。希望在今后的无创性肝纤维化检测与肝脏穿 刺病理对照研究中，能够通过大样本、多中心联合的 方法，建立一个较为完善的质量控制体系，从而更为 安全、准确、便利地服务于肝纤维化诊断。

  成都华西华科研究所研发生产无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断仪

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