肝纤维化病理学分级分期及与非创伤性诊断检测关系的初步研究与无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断方法

 【摘要]目的成都华西华科研究所研究初步探讨肝纤维化病理学分级分期及与非创伤性诊断检测关系方法按我国1995年慢性肝炎 分级分期标准对200例摱性肝病患者的肝活检组织进行病理学分级分期，同时检测血清生化指标、病毒标志、免疫指标， 作B超、CT和（或）核磁共振（MR)检査，并与病理学分级分期进行比较₃结果肝组织的炎症活动度与肝纤维化的分期 呈明显的正相关，即随着炎症活动度增加，其肝纤维化程度加重；AST、GGT、白蛋白、白蛋白比、ALP、AFP、透明质酸、 01型前胶原肽、7&IV胶原、组织金属蛋白酶抑制物-UTlMP-lkoZ-巨球蛋白、自然杀伤细胞（NTORB超XT和（或）MR 某些检测指标与炎症活动度有关。GGT,白蛋白、白/^、AKP、AFF\透明质酸胶原、《2-巨球蛋白、TGFpl、TIMP- 1、B超、CT和（或）MR某些检测指标与肝纤维化分期有关。判别分析显示，年龄.GGT.B超、门静脉每分钟血流量参数、 肝右叶最大斜径和CT和（或1MR肝表面波浪状表现指标组合，诊断肝纤维化的敏感性、特异性和准确率分9丨为 80.36%、86.67%和81-10%_1!结论肝组织的炎症活动度与肝纤维化的分期呈明显的正相关_；血清生化指标、3超，(：丁 和（或）MR等非创伤性诊断与肝纤维化病理学分级分期有明显的关系；非创伤性诊断指标的优势组合对诊断肝纤维化 具有较髙的敏感性和特异性，其诊断价值高于单一指标。这些结果为肝纤维化的无创伤性珍断提供了依据。

慢性肝病的共同特征是发生肝纤维化。由于常规 实验室检査诊断肝纤维化价值有限，目前临床上常用 肝活检作为肝纤维化和肝硬化诊断的金标准。然而， 肝活检是一种创伤性检查，有一定的局限性.使其应用 和推广受到了限制。如何寻找一种非创伤性诊断途径 是国内外研究颇为活跃的一项课题。尽管近年来在影 像学和实验室检查方面已发现有些指标具有重要的诊 断价值，但尚不能令人满意，因而建立可靠和特异性无 创伤性的肝纤维化诊断指标对慢性肝病的防治具有重 大的现实意义。为此，本课题从慢性肝病的组织学上 研究肝纤维化的病理学分级分期及与非创伤性诊断检 测的关系，为肝纤维化非创伤性诊断提供依据，以利于 提高肝纤维化临床诊疗水平。

材料与方法

—、病例选择

本课题由上海市肝纤维化课题协作组组织实施， 协作单位由仁济医院和长海医院牵头，各参与单位提 供的病例分别如下：长海医院37例，仁济医院36例， 普陀区中心医院30例，南京军区上海肝病中心22例， 长征医院20例，中山医院14例，华山医院11例，市北 医院9例，市第六人民医院8例，市传染病医院6例, 瑞金医院3例，市第九人民医院3例和市第一人民医 院1例。收集自1999年7月至10月底符合临床和病 理筛选标准的患者共200例，其中男性156例，女性 44例，年龄15~60岁，平均年龄34岁。

二、组织学检查

所有人选病例均于人院后1周内在B超引导下行 肝穿剌活检，穿刺针采用14G的Quick-cut针（日本国 八光公司生产）或Menghini针。肝组织标本长度> lcm,肝穿刺活检标本获取后用10%甲醛溶液固定，制 成常规石蜡切片，进行苏木精-伊红、网状（Gorden- Sweet法）和胶原纤维（VG)法染色，按我国1995年慢 性肝炎分级分期标准对肝纤维化和炎症活动度分别进 行分期和分级^[1:,由3位病理工作者各自独立阅片，结

果经上海市肝纤维化课题协作组统计专家作Kappa 检验，显示其分级分期的一致性非常好.所有肝穿刺活 检组织的病理学诊断由复旦大学医学院病理学教研室 完成。

三、 实验室检査

(一）         血尿常规、AFP及凝血醣原时间由协作组各

参与单位完成。

(二）         血清生化检査分别检测标本总胆红素、间 接胆红素、ALT、AST\ AST/ALT、GGT、ALP、白蛋白、 白你蛋白，BUN,Cr,三酰甘油、胆固醇，低密度脂蛋 白和髙密度脂蛋白，以上指标由仁济医院消化所完成_D

(三）         肝炎病毒标志和免疫学指标 HBsAg、抗- HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc、HBV DNA、抗-HCV、 HCV RNA、CD3、CD4、CD8、自然杀伤（NK)细胞、〖L-2 和IFN々由仁济医院消化所充成。

(四）         肝纤维化及其相关标志〇2-巨球蛋白U- MA)、载脂蛋白、转铁蛋白、透明质酸（HA)、层粘蛋白 (LNh DI 型前胶原肽（P IE NP)、7S^IV 胶原（7&IV )和 转化生长因子P,(TGFpi)由长征医院临床免疫中心完 成_。

(五）         组织金属蛋白酶抑制物-1(T[MP-1)检测由 上海虹桥医用试剂研究所完成。

四、 B超检査

所有人选病例的B超检査均在仁济医院消化所 完成。检査前空腹14h,使用HDI 5000或HDI 3000 型彩色多普勒超声仪，由2位熟练专业医生实施检査， 各项检査结果均以光盘储存，由3位专家共同判定检 测结果形成最后报告。

五^CT和（或）MR检査

所有人选病例的CT和（或）MR检査由协作组的 仁济、中山、长征、长海、市六医院完成，CT检査采用 Picker 公司 PQ-2000、PQ-5000，Siemens 公司 Hus-S 和 GE公司Hispeed Adv CT扫描仪；MR检査采用 Philips 公司 Gyroscan T10-NT, Siemens 公司 Vision Plus 和 Magnetom Impact 1.0T MR 扫播仪₃

六、统计学处理

听有资料用SAS软件进行统计学处理，由上海第 二医科大学统计学教研室完成。

结 果

―、组织学检査

200例肝穿剌活检组织的病理学诊断结果见表l_c 表1     200例肝穿刺活检组织的病理学诊断结果

表1结果显示肝组织的炎症活动度与肝纤维化的 分期呈明显的正相关，即随着炎症活动度增加，其肝纤 维化程度加重。

二、实验室检査

(一）血清生化指标与炎症分级的关系血清生 化指标与炎症分级的关系见表2,表2仅列出与肝脏 炎症有关的血清生化指标。

表2血清生化指标与炎症分级的关系

炎症分级各组间的比较

12     1-3

1-A

2-3   2-4

3-4

RBC

PLT

AST

GOT

白蛋白

白1蛋白

ALP

AFP

HA

PHINP

7S-IV'

T1MP-1

a-MA

NK

IgG

IgG + IgA+ IgM

^P<0.05₁**P<0.01

(二）血清生化指标与肝纤维化分期的关系血 清生化指标与肝纤维化分期的关系见表3,表3仅列 出与肝纤维化分期有关的血清生化指标。

三、B超检査

(一）B超二维图像和彩色多普勒血流检测指标 与炎症分级各组间的比较B超二维图像和彩色多普 勒血流检测指标与炎症分级各组间的比较见表4,表4

仅列出与炎症分级各组间比较有关的B超二维图像 和彩色多普勒血流检测指标。

*3血清生化指标与肝纤维化分期的关系

指标

肝纤维化各组间的比较

0-1 0-2 0-3

1-2 1-3 1-4

3-4

GGT 白蛋白 白/球蛋白

纤维化 分期			炎症分级			统计值	ALP AFP
	1	2	3	4	合计	f值 P值
0	16	2	0	0	20		HA
1	42	22	0	0	64		7S-N
2	6	33	26	0	64	278,336 0〔_	TIMP-1
3	0	2	19	4	25		a-MA
4	0	0	3	23	26		TGFpl
合计	66	59	48	27	200		IgG

IgG + Ig A + IgM

^ P<0.05；        P<0,01

表4 B超二维图像和彩色多普勒血流检测指标 与炎症分级各组间的比较

炎症分级各组间的比较

1-2   1-3   1-4

2-3   2-4

3-4

门静脉左支内径 肝静脉中支内径 肝靜脉右支内径 胆襄壁嗶 胆襄形态 睥长径 睥事度 睥静眛直径 肝实质光点增粗 随呼吸活动度 随心撙活动度 肝动眛收缩相血流速 肝动眛舒张相血流速

* PCCL05; ” P<0.01

(二）B超二维图像和彩色多普勒血流检测指标 与肝纤维化分期各组间的比较见表5,表5仅列出 与肝纤维化分期各组间比较有关的B超二维图像和 彩色多普勒血流检测指标。

四、CT和（或）MR检査

200例肝穿刺患者中有192例进行了 CT和（或） MR检査，其中同时完成CT和MR检査者20例，占 10-4 %,仅完成CT检査者92例，占47. 9%，仅完成 MR检査者80例，占41.7%。

结果发现，肝左叶的上下径、体积指数、肝表面波 浪状表现、肝裂增宽、胆囊大小、胆囊壁增厚、周围胆管 旁小嚢样改变、脾前后径、脾厚度与炎症分级有关。肝表面波浪状表现、周围胆管旁小囊样改变、脾前后径与 肝纤维化分期有关。

表5 B超二维图像和彩色多普勒血流检测指标与 肝纤维化分期各组间的比较

肝纤维化分期各组间的比较

指标        

0-1 0-2 0-3 0-4 1-2 1-3 1-4 2-3 2-4   3-4

品包瞋厚度      *

肝右叶最大斜径       ** ^

门静脉主干管径       *       ^

门静脉左枝内径       *       **     〇     *

门静脉右枝内径       *       *       ^       *

胆囊壁厚 *-*

胆囊形态 *       *       —

睥静眛直径      **     *       ^

脾长径      *       **     *

脾厚度      *

肝实质光点增粗       *       、

随呼吸活动度  **     *

随心博活动度  **     ^

门静眛每分钟A

*       *       ^       +

流童参数

注：* 尸<0.05;PCO.Ol。

讨 论

目前，对肝纤维化的确诊仍依赖于肝穿刺组织的 病理学检査。由于其局限性而限制了应用和推广，因 此加强对肝纤维化的无创伤性诊断指标体系的研究和 临床应用，不仅可促进肝病基础医学理论的发展，而且 具有相当大的实际应用价值

1995年我国制定了慢性肝炎新的病理分类方法， 此分类标准将炎症活动与肝纤维化分开，分别进行分 级、分期，而且将指标量化，便于统计和分析_D我们以 此为标准，将一些非创伤性检测指标（血清学和影像 学）与之作比较，以评价不同的指标在反映病理类型方 面的价值与意义。本组200例患者的肝穿刺组织中， 肝组织的炎症活动度与肝纤维化的分期呈明显的正相 关，即随着炎症活动度增加，肝纤维化程度加重

在血清学方面，红细胞计数、血小板、AST、GGT、 白蛋白，白續蛋白、ALP、AFP、透明质酸、HI型前胶原 肽、7S*1V胶原、TIMP-l、_fl-巨球蛋白、NK等与炎症活 动度有关，而GGT、白蛋白、白廣蛋白、ALP、AFP、透 明质酸、7S-IV胶原、_a-巨球蛋白等与肝纤维化有关，因 此这些指标可作为肝纤维化的检测指标。透明质酸和

IV型胶原在炎症不同级及纤维化不同期的检测水平随 炎症及纤维化的进展而逐渐升髙^以病理诊断的纤维 化S1、S2作为轻度纤维化,S3、S4作为重度纤维化，透 明质酸的准确性为82.9%,特异性为93%,敏感性为 56%,而1Y型胶原分别为72. 4%、94. 3%和18%; PIUNP在一定程度上反映炎症轻度、重度的变化，但不 能反映纤维化性变化。本研究显示层粘蛋白对炎症及 纤维化性病变无诊断意义=本研究发现，TGF01和 TIMP-1在纤维化早期及炎症改变时水平较正常人显 著上升，提示TGFpl和TIMP-1水平可反映肝脏的炎 症和纤维化改变。既往认为具有较髙诊断价值的 PfflNP、层粘蛋白、转铁蛋白、载脂蛋白A1等在本研究 中未能得到证实，提示它们的诊断意义尚需进一步探 讨。在以后的研究中，我们将继续扩大研究病例数并 动态研究相关指标对肝纤维化的诊断价值及其对抗肝 纤维化药物疗效的监潮意义，为临床合理组合应用这 些诊断指标，提高非创伤性诊断肝纤维化的特异性、准 确性和敏感性提供依据。

随着近代医学影像技术的不断发展，超声、CT和 MR等各种影像技术已广泛应用于临床，各种检査方 法互为补充，大大提髙了肝脏疾病的诊断和鉴别诊断 水平。在本研究中，B趄检査发现肝包瞋厚度、肝右叶 最大斜径、门静脉主干管径、门静脉左支管径、门静脉 右支管径、胆囊壁厚、脾厚度、脾静脉直径、门静脉每分 钟血流量参数、光点形状、61囊形态与肝纤维化的分期 有关；CT和（或）MR仅发现脾脏体积与肝纤维化有 关■=这些结果显示B趄较CT和（或）MR在肝纤维化 诊断中有更大的价值，值得进一步研究和探索₃需要 注意的是，个体变异、仪器性能、检査时患者的状况和 操作者的水平差异等因素可影响结果的判断，同时尚 需进行超声二维图像和多普勒血流定量和半定量研 究，以发现敏感性、特异性和准确性均较髙的诊断指 标，利于临床的推广及应用_D

成都华西华科研究所研发生产无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断仪

网址:http:// www.qctqct.cn 

手机 : 13072875151传真 :028-65830598

市场部电话 :028-65830598 028-67708638 

在线 QQ:110480527 联系人 : 王先生

邮箱:samwangcn@126.com

地址 : 成都市静康路536号