1.  2D-SWE测量正常人体肝脏弹性模量的相关分析

本研宄结果显示：不同性别的正常肝脏弹性模量值无明显差异，且随年龄 的增加弹性模量值不存在明显的正相关性。而张悦^[43]等在一篇关于2D-SWE测 量正常肝脏弹性模量值的研宄中表示与女性相比，男性弹性模量测值稍高(尸 =0.013),而不同年龄组的弹性模量值亦无明显差异(尸=0.775)。与本研宄相比，

该文献的优势在于所有入组受试者均通过手术病理证实无肝纤维化且病例数较 多，因此更具有较高的可信度。此外，本研宄将6.8kPa作为鉴别正常人体肝脏 (S0)与轻度肝纤维化（S1)的临界值，其对应敏感性达72.7°%，特异性达90.0°%。 与Sporea 1^[44]得出2D-SWE区分S0与S1、S2、S3、S4的阈值为7.1 kPa较接 近，相应敏感性、特异性分别为74.5%、78.0%。

2.  2D-SWE及TE肝脏弹性模量值与病理肝纤维化分期的相关性分析

本研宄结果显示，2D-SWE与TE诊断肝纤维化的弹性模量值与其病理分 期的相关系数分别为0.844、0.752，呈显著正相关性，表明2D-SWE和TE均能 较好地反应CHB的肝纤维化程度，且两种技术检测肝脏的硬度值（即杨氏模量 值）均随肝纤维化程度的加重而增加，各组肝纤维化分期之间差异具有统计学 意义，且分期越高弹性值上升幅度越大。与既往Leung VY^[26]等一项关于SWE 及TE评估肝纤维化分期的诊断效能比较的研宄结果较一致（SWE: r=0.81; TE: r=0.58)。

3.  2D-SWE与TE评估肝纤维化分期诊断效能的比较分析

本研宄结果显示，2D-SWE诊断彡S2肝纤维化的AUROC均大于0.90, TE 诊断彡S2肝纤维化的AUROC均大于0.80,且两者诊断敏感性均大于75°%，特 异性均大于85°%，进一步表明2D-SWE与TE均能较好的评估肝纤维化分期。 此外，我们的研宄还发现两种检查技术预测不同肝纤维化分期的诊断效能随纤 维化分期的加重而增加：2D-SWE的诊断效能从预测显著性肝纤维化（S2)的 0.920增加到预测肝硬化（S4)的0.967，TE的诊断效能从预测S2的0.849增 加到预测S4的0.940。2D-SWE诊断显著性肝纤维化（S2〜S4)的截断值分别 为7.7kPa,9.4kPa和11.9kPa，TE诊断显著性肝纤维化的截断值分别为8.5 kPa， 9.9 kPa和12.4 kPa，随纤维化分期的加重，相邻分期间的截断值差异增大，与 既往Sporea I^[44]等在一项通过SWE预测肝纤维化不同阶段肝脏硬度截断值的研

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宄中提出2D-SWE诊断肝纤维化S2、S3及S4期的截断值分别为7.8kPa，8.0

kPa，11.5kPa的结果较一致。

在本研宄结果中我们发现选取2D-SWE技术的测量值7.7kPa作为识别轻度 肝纤维化（S1)与显著肝纤维化（彡S2)的临界值，其诊断敏感性达80.2%， 特异性高达94.9%，与其他研宄者的结论相接近^[26,^28]。因S2或更高的纤维化分 期标志着进展期肝纤维化的开始，是逆转病情以及加强治疗的关键时期。而与 TE鉴别轻度与显著性肝纤维化相比，2D-SWE具有更高的诊断效能(AUROC S2: 0.920/0.849，Z=3.25，尸 <0.05)及敏感性（80.2%/75.5%)，因此，笔者推荐 2D-SWE技术作为鉴别显著性肝纤维化与无-轻度肝纤维化的筛查手段，以弥补 临床上目前仍缺乏精确、无创评估早期肝纤维化诊断依据的不足。

本研宄深入分析比较两种技术对不同肝纤维化分期的诊断效能时发现， 2D-SWE技术诊断S2〜S3期肝纤维化程度明显优于TE技术（S2:Z=3.252、S3: Z=2.701，尸均<0.05)，而诊断肝硬化程度（S4)的诊断效能与TE相当（S4: Z=1.484,尸>0.05)。张靖靓^[42]等在比较两者对CHB患者显著性肝纤维化的 诊断效能时发现SWE稍优于TE，与本研宄结果相似。结合相关文献分析导致 此种结果的原因可能与TE技术仍存在一定的不足有关，如受肥胖、肋间隙较 窄及腹水等条件限制^[23]，且遇到女性、年龄>52岁、既往有高血压或糖尿病病 史的患者测量时往往导致结果的不准确甚至失败，同时因其无二维灰阶图像， 常导致检测结果易受肝内管状结构等因素的影响^[24]。而郑剑^[41]等通过对138例 CHB患者分别行SWE、TE及实时组织弹性成像（real-time elastographyRTE) 检查得出2D-SWE与TE诊断各期肝纤维化的效能相当，但均优于RTE。然而 笔者发现该研宄的所有三种检查技术均由同一位超声医师独立完成，因此优先 完成的检查结果可能对操作人员的后续检查结果造成一定的干扰。

4.4本研究的优势

本研宄通过比较2D-SWE与TE对CHB患者肝纤维化的诊断效能得出两者 均能较好的诊断显著性肝纤维化（S2)，且2D-SWE诊断效能略优于TE。与 以往比较两者诊断效能的文献相比^[26,^40-42]，本研宄的优势在于①患者排除标准 的选择与以往参考文献相比新加入了炎症急性发作期（ALT>3倍），因肝炎 急性发作期时炎症活动度可能会对肝脏的硬度造成影响，导致测量结果与穿刺 活检结果相差过大，这种影响尤其在S<2时更加明显^[22];②肝穿刺活检在两 种检查结束后一周之内完成，避免了因病理结果与影像学检查时间间隔过久而 造成对研宄结果的不利影响；③所有本文涉及到的影像学检查均由不同医师操

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作完成，所有操作者对受试者的临床资料及其他影像结果并不知情，且对

2D-SWE检查的操作者分别进行了观察者内可重复性及观察者间一致性检验，

从而大大降低了试验干扰因素。

4.5本研究的局限性

本研宄亦存在一定的不足之处，如①未能对健康志愿者行TE检查，导致 无法比较2D-SWE和TE对正常人体肝脏与轻度肝纤维化之间的诊断效能；② 未考虑到患者的体重指数等因素对弹性测量结果的影响；③未结合临床实验室 数据进行影像学与实验室检查的综合比较。另外，此次研宄的研宄对象仅局限 于CHB患者，未收集其他肝炎病毒及自身免疫性肝炎及药物肝病等患者，从而 增加了评估两种技术是否能广泛应用于临床的局限性。

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第五章结论

1、 2D-SWE与TE诊断肝纤维化的弹性模量值与其病理分期呈显著正相关 性，均随肝纤维化分期的加重而增加；

2、 2D-SWE诊断S2〜S3期肝纤维化的诊断效能优于TE，而对于肝硬化(S4)

的诊断效能与TE相当。

3、 选取2D-SWE测量值7.7kPa作为识别轻度肝纤维化（S1)与显著肝纤 维化（彡S2)的临界值，其诊断敏感性达80.2°%，特异性高达94.9°%，为临床

早期干预治疗提供最佳时期。

综上所述，与TE技术相比，2D-SWE能较准确地反应各期肝纤维化程度， 尤其适用于TE诊断准确性较低的早期肝纤维化，且因其具有二维灰阶图像， 有效地避免了胆囊、腹水及肝内较大管状结构对测量结果的干扰；此外， 2D-SWE获得的是彩色编码的弹性模量分布情况，能更直观的显示肝脏硬度， 从而显著提高了诊断的准确性，未来有望成为常规的临床诊断技术，为慢性肝 病患者早期诊治赢得最佳的诊疗时机。

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