2D-SWE及TE诊断肝纤维化病理分期的诊断效能比较

本研宄将6.8kPa作为鉴别正常人体肝脏（S0)与轻度肝纤维化（S1)的临 界值，其对应敏感性达72.7%，特异性达90.0%。2D-SWE诊断显著性肝纤维化 (S2〜S4)的AUROC分别为0.920、0.958及0.967, TE诊断显著性肝纤维化的 AUROC 分别为 0.849、0.920 及 0.940 (图 4)，2D-SWE 诊断 S2 与 S3 的效能 优于TE (S2:Z=3.252、S3:Z=2.701,尸均<0.05)，诊断肝硬化的效能与TE 相当（S4: Z=1.484,尸>0.05)，取约登指数最高时对应的截断值为诊断阈值， 对应的敏感度与特异度见表3。

第四章讨论

CHB患者肝纤维化是由于病毒感染介导的细胞免疫引起的肝细胞变性坏死， 而肝脏中的胶原蛋白等细胞外基质大量异常增生且降解减少，最终导致肝脏的结 构及功能改变的病理过程^[32]。传统二维超声图像主要通过显示肝脏形态、结构及 回声来评估肝纤维化及肝硬化。既往陈煜^[33]等对102例CHB患者同时行CT及常规 超声检查，以肝组织穿刺活检作为金标准对照分析，发现综合肝实质的回声、表 面、边缘、肝静脉及脾脏面积五项参数的超声总积分分值随肝纤维化分期的加重 而逐渐升高，当超声总积分彡11分时，诊断肝硬化（S4)的敏感性为86.1%，特 异性达到95.5%。但对于早期肝纤维化甚至部分肝硬化早期，因部分仪器设备的 条件限制及医师的主观感受差异，常难以早期诊断，从而延误治疗。彩色多普勒 与频谱多普勒在二维超声的基础上通过分析门、脾静脉及肝动脉的血流动力学变 化能在一定程度上协助评估肝纤维化程度，但因其易受患者呼吸、心脏搏动及血 管深度等因素的影响，且对早期肝纤维化的诊断敏感性较低，因此目前临床较少 单独应用于评价肝纤维化。然而早期肝纤维化仍是CHB的重要病理特征及逆转病 情的关键环节^[34]，因此，对CHB患者进行早期、有效、精确地肝纤维化分期诊断， 对临床指导治疗、判断预后具有重要意义。

长期以来，肝组织穿刺活检是诊断肝纤维化分期的金标准，但因其具有侵入 性，可重复性差（无法动态监测肝纤维化进展程度），取样组织有限等缺点，给 患者及临床带来诸多不便。因此，当前临床迫切需要一项无创、可重复性好、方 便经济的影像学诊断方法来较准确地评价CHB患者肝纤维化的病理分期。随着影 像技术的不断发展DWI、MRE以及超声弹性成像逐渐被应用于肝纤维化程度的 评估。

与常规超声、CT相比，磁共振具有安全、无辐射，软组织分辨率较高，能 通过多种成像序列显示肝脏的功能及代谢情况等优点，其中尤以DWI作为MR评 价肝纤维化的研宄热点。DWI可检测人体组织内水分子的热运动，通过ADC来反 映组织内的结构特点。Tosun^[9]等研宄结果表明肝纤维化时因大量的胶原纤维沉 积在细胞间质中，使水分子的扩散运动受到限制，因此随肝纤维化分期的加重 ADC值逐渐减低。尽管ADC值与肝纤维化的严重程度呈显著负相关，但石俊英^[10] 等研宄认为DWI在区分相邻分期间组织差异时敏感性稍差：S0与S1、S1与S2以 及S3与S4组间差异无明显统计学意义。Yoon^[35]等在一项比较MRE与超声SWE评 估肝纤维化分期的研宄中表明两者诊断S2期及以上肝纤维化分期的诊断效能相 似（尸=0.98)。但MRE较超声SWE对肝脏硬度的诊断成功率更加可靠（95.35%

   二维剪切波弹性成像与瞬时弹性成像对慢

    性乙型肝炎肝纤维化诊断效能的比较探讨

(123 /129):75.2% (97/129)，尸 <0.001)。本研宄结果显示2D-SWE检测肝 纤维化的成功率为96.0°% (165/172)，7例失败原因与肥胖、患者无法达到最佳 屏气及肋间隙过窄等因素有关。既往一项多中心大样本关于肝脏SWE联合脾脏 SWE定量评估肝纤维化分期的研宄结果显示SWE诊断肝纤维化的成功率高达 98.9% (449/454),失败原因与本研宄结果完全一致^[26]。分析2D-SWE诊断成功率 明显提高的原因可能与目前SWE规范扫查指南等的陆续颁布及操作医师扫查经 验的积累密切相关。笔者团队在后期一项关于SWE无创评估病毒性肝炎后肝硬化 食管静脉曲张及出血风险的研宄过程中发现通过检查前对受试者进行充分的屏 气锻炼，最终患者无法达到最佳屏气的发生率明显减低。然而，MRE同时亦存 在一定的局限性，如相比超声弹性技术检查时间长、费用昂贵；肝内铁含量过高 可能降低信噪比；需专门的设备安装等。因此，与MRE相比，超声弹性成像在 经济、便捷及可行性方面具有明显的优势。

目前较多应用于临床的定量评估肝纤维化的超声弹性成像技术主要包括 TE、ARFI及2D-SWE。ARFI的原理是利用探头发出聚焦超声波束作用于感兴趣 区域（region of interest, ROI)组织，获得该区域的剪切波传播速度，从而评估 该区域组织硬度^[36]。其优点是能在二维图像上测量剪切波的速度，且可重复性好， 自由选择测量深度及区域；缺点在于取样面积及其有限（1.0X0.5cm),聚焦局部 能量较高，无法保存图像再次测量，无法实时提供弹性测量结果等^[37]。TE是目 前被临床广泛认可并普遍应用于评价肝纤维化分期的弹性成像技术，由法国 Echosens公司研发。TE及2D-SWE均属于剪切波成像技术，2D-SWE为剪切波速 度成像技术，根据测量剪切波在组织内的传播速度自动计算出杨氏模量值（E, E=3Pc²，单位kPa,其中P为组织密度，c为剪切波传播速度），是在AFRI基础 上的改进，降低了超声波的聚焦能量，不但能在二维图像的基础上成像，还能通 过多种颜色标识R0I的弹性模量分布情况，使组织硬度的评估更加直观清晰。而 TE是一维瞬时弹性成像系统，原理与SWE相似，属于剪切波速度测量技术，其 测算的是感兴趣区域的平均弹性模量值，而非二维的弹性模量分布情况，无法准 确定位局灶性病变，因此是目前仅限于评估肝纤维化程度的超声弹性成像技术 ^[24,^38]。杨氏模量值越大，说明剪切波传播速度越快，组织的硬度越大^[25,^39]。二者 技术原理并非完全一致，且目前关于两种技术评估肝纤维化的比较研宄尚存在一 定的争议，部分研宄表明两者诊断各期肝纤维化效能相当^[40,^41]，而另一部分研宄 发现2D-SWE的诊断效能略由于TE，尤其在区分轻度与显著性肝纤维化方面 ^[26,^42]，因此本研宄旨在比较两种技术对CHB患者肝纤维化程度的诊断效能。

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