超声诊断肝纤维化的现状与无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断方法

成都华西华科研究所研究肝纤维化是肝细胞损伤后修复机制所导致的，是肝硬化 前期的组织学表现，是各种慢性肝病向肝硬化发展的必然阶 段，经过临床有效的干预治疗，部分病例可以发生逆转。准 确判断肝纤维化分期尤其是早期肝硬化，对指导临床合理治 疗及判断疗效有重要的意义。目前，肝组织活检是诊断肝纤 维化的金标准，但其有创伤性、费用高，并且由于肝组织的 纤维化情况在肝内分布不均，穿刺所取的肝组织局限，不可 避免地存在诊断性误差，因此，不宜作为常规诊断和病情观 察的方法。而超声作为一种无创伤性的检查，在评价肝纤维 化方面有一定价值。笔者就超声诊断肝纤维化的现状作以下 综述。

1评价肝纤维化的二维超声指标

肝纤维化是肝内炎细胞浸润、坏死等刺激胶原纤维增生， 纤维结缔组织过度沉积的病理过程，病变进展到一定程度， 引起肝脏形态和质地改变，导致肝实质声学界面增多而且杂 乱，声阻抗差异增大，声像图可表现为回声增粗、增强、不 均匀，肝表面回声不平整，边缘变钝。Wang等^[1]研究认为， 胆囊和肝在组织发生、解剖及功能上有密切关系。病毒性肝

炎患者常易合并胆囊异常，如胆囊壁增厚、毛糙，易合并结 石，其机制与病毒的长期侵犯或继发细菌感染，门脉高压致 胆囊静脉回流障碍，胆囊壁水肿有关。肝纤维化引起胆囊、 脾脏及其他器官的继发性改变，表现为胆囊壁增厚，脾脏肿 大等。这些特异性改变可为诊断肝纤维化和肝硬化提供客观 指标^[2’^3]。Colli等^[4]调查研究了 300例无临床症状，且谷草转 氨酶、谷丙转氨酶持续升高至少6个月的患者，结果在107 例患有严重肝纤维化及肝硬化患者中，肝表面结节的诊断准 确率最高，特异性达95%,认为肝表面结节是判断重度肝纤 维化或肝硬化的一个准确指标。孟繁坤等^[5]通过高频超声观 察肝实质回声形态在各纤维化分期之间的改变，并与肝组织 病理纤维化分期（S)进行对照分析。将慢性肝病肝实质形态 分为细颗粒、较粗颗粒、粗颗粒、窄条纹、宽条纹或网格状 共5个级别。结果通过肝实质形态对肝纤维化诊断的敏感性 为 8⁷. 8% (354/403)，特异性为 87. 7% (50/57)，诊断的正 确率为87. 8% (404/460)。认为高频超声观察肝实质形态的 改变，对肝纤维化分期的判断具有重要的诊断价值。沈镭 等^[6]研究认为超声检査结果可分为定性指标和定量指标。定

性指标中肝表面回声，肝实质光点形态和分布，在肝纤维化 各期和炎症各级中有明显差异。其中肝表面回声和肝光点形 态两项差异较显著。但这些定性指标难以单独用作诊断指标， 在定量指标中脾脏长径、脾静脉内径与肝纤维化分期显著相 关，而门静脉主干内径比脾长径和脾静脉内径增宽出现更晚, 在有肝硬化时才增宽。

2评价肝纤维化的彩色多普勒超声指标

在慢性肝炎的不同阶段，由于不同的肝纤维化程度，门 静脉和脾静脉的血流动力学指标差异甚大。且肝实质病变损 害了肝血管壁的顺应性，肝静脉的血流频谱发生改变。吴艾 萌等^[7]通过对193例不同程度慢性乙型肝炎患者的彩色多普 勒超声检测，选取与肝纤维化相关的血流动力学指标观察， 结果门静脉内径（Dpv)、门静脉血流速度（Vpv)、脾静脉内 径（Dsv)、脾静脉血流速度（V_Sv)及肝静脉频谱变化，与 肝纤维化发展的阶段性一致，随着门静脉阻力和侧支循环的 增加，门静脉血流速度逐渐变缓，并可出现双向血流；肝静 脉频谱波型反相波逐渐消失，波幅进行性降低至平坦。卫琼 鹏等^[8]用正常对照组32例，病例组72例（44例慢性病毒性 肝炎和28例早期代偿期肝硬化患者），研究门静脉直径/最大 流速、门静脉直径/平均流速、肝动脉与门脉的时间平均流速 之比值等。结果表明：肝门静脉充血指数、门静脉直径/时间 平均流速和肝动脉与门静脉的时间平均流速之比在区分慢性 病毒性肝炎和早期代偿期肝硬化有较好的灵敏度和特异度。

应用彩色多普勒超声检测了 602例慢性肝炎 患者的肝静脉，将其频谱改变与肝纤维化病理分期进行对照 分析。结果显示慢性肝炎的肝静脉频谱波型表现为双向、单 向和连续平坦（门静脉样）3种类型，按纤维化程度分为轻 度（Sn-S,)、中度（S₂~S₃)和重度（S₄),轻度和重度差 异有统计学意义，中度和重度差异无统计学意义。将双向波 型定为正常波形，单向、连续平坦波型定为异常波形，在正 常与异常波形之间，仅^与^差异有统计学意义，异常波形 对肝纤维化诊断的敏感性为17.3% (97/559)，特异性为 90.7% (39/43)，诊断准确性为 34. 2% (136/602)，假阳性 4例（9.3%),假阴性462例（82.6%)。₈波峰值流速在单 向与双向之间差异无统计学意义，a波峰值流速在S。、S,、 S₂、S₃分别与3₄之间差异有统计学意义，a波峰值流速以8 cm/s为界值，诊断S₄的敏感性为40. 6%,特异性为51. 3%。 认为肝静脉频谱形态及a波峰值流速对肝纤维化S₄的诊断有 较大的价值，a波峰值流速的敏感性明显高于频谱形态，诊断 中应重视a波峰值流速的变化。白洁等^[W]定量分析114例慢 性肝炎患者肝静脉血流最大正向血流速度（VS)与最大逆向 血流速度（va)之和（AV),结果AV在期之间差异 无显著性意义，在S。、S,、S₂、S₃期分别与3₄期之间差异具 有统计学意义，AV对S₄期的诊断敏感性为73. 3%，特异性 为55.0%。当AV<30cm/s时，可诊断为早期肝硬化或肝硬 化。陈曼等^[11]利用脉冲多普勒超声评估30例正常人和150例 慢性乙型肝炎肝纤维化患者肝静脉频谱波形，将肝静脉频谱

波形分〇型、I型和II型。结果发现随纤维化程度加重肝静脉 频谱波形I型和II型明显增多，组间差异显著（P<0.01)。 认为脉冲多普勒超声肝静脉频谱波形分析有望成为无创伤性 诊断肝纤维化的一种简单实用的指标。

Kitamura等^[12]检测30例肝硬化患者在平静呼吸与深吸气 后的变化，并与正常对照组比较，结果显示正常对照组人员 下腔静脉肝段内径在深吸气前后的变化范围较大（0.4 ~ 2.85cm),而肝硬化患者的变化幅度较小（0~0. 4cm),认为 深吸气后肝段下腔静脉内径的变化可以反映肝实质的纤维化 程度。

3超声多项指标评分法

超声检查的单项指标诊断肝纤维化和早期肝硬化有一定 的局限性，常在多项指标定性定量后筛选出几项独立的预测 和判断指标。陈煜等^[13]对102例慢性肝炎患者的超声检查与 病理学进行对照分析，由肝实质回声、肝表面、肝脏边缘、 肝静脉、脾脏面积5项参数综合而成的超声总积分与纤维化 分期的相关系数为0.822。经ROC分析，超声总积分>10分， 诊断早期肝硬化敏感性为86. 1%，特异性为95. 5%。Hung 等^[14]用超声检查肝表面、肝实质、肝血管和脾脏肿大4项指 标各评1、2、3、4分，认为超声评分与肝纤维化评分相关， 诊断慢性乙型肝炎致肝硬化的敏感度可达到77%,特异性 92. 5%。郑荣琴等采用多普勒超声检测225例慢性病毒性 肝炎患者及51例正常人肝、胆囊、脾的二维声像图及血流动 力学参数共44个指标，并与病理组织学肝纤维化从无到重分 为S„~S₄ 5个期比较，选出诊断意义大的超声指标19项（按 相关系数从大到小排列）：肝实质回声、胆囊壁厚度、胆囊壁 平滑度、肝包膜回声、门静脉主干管径、肝静脉管径、门静 脉主干血流最大速度、脾脏长径、脾脏厚度、脾静脉管径、 门静脉主干血流时间平均速度、肝静脉血流波形、脐静脉开 放、门脉右支血流最大速度、胆囊大小、门静脉淤血指数、 脾静脉血流参数、肝左叶长径、门静脉右支管径。结果显示， 判断肝纤维化程度意义最大的独立判断指标为肝实质回声、 肝包膜回声及胆囊壁厚度。闫国珍等^[16]对53例肝纤维化患 者进行经皮肝穿刺活体组织病理检查、超声检査及各项临床 指标检查，以病理诊断结果为准，计算CTP (Child-Turcotter- Pugh)及晚近终末期肝病的危险度评分模型评分，筛选出6 项与病理分期最有意义的独立性超声指标，分别为：肝实质 回声、肝包膜、肝缘、门脉血流、肝动脉血流及肝静脉血流。

4超声指标与血清学指标联合评价肝纤维化

超声与血清学检查评价肝脏弥漫性病变的角度不同，前 者以反映形态学改变为主，后者以反映功能代谢为主，两者 在评价肝纤维化程度方面各有优势。郑荣琴等^[n]筛选出评价 肝纤维化意义最大的3项超声独立性判别指标（肝实质及包 膜回声、胆囊壁厚度）作为超声综合指标，将血清透明质酸、 I型前胶原、IV型胶原作为血清肝纤维化综合指标，以肝纤 维化病理诊断为标准，结果超声及血清肝纤维化综合指标与 纤维化病理分期的相关系数相近。并认为超声反映了肝纤维

化及肝硬化的现状，当肝硬化引起组织形态学改变累积到一 定程度时，不论病变是否处于静止或活动状态，超声都可在 一定程度上反映这种变化，但对于尚处于细胞、分子水平的 活动性肝纤维化过程，如无明显的形态学改变，则超声不能 捕捉其细微变化，也就不能正确反映病变的情况。这一结果 提示，在临床诊断中应注意将两种诊断手段结合起来，当患 者血清纤维化标志物水平正常，肝功能损害较轻，但超声检 查有明确肝硬化征象时，不能轻易排除肝硬化的诊断，应考 虑到静止性肝硬化的可能；而当患者血清纤维化标志物水平 明显升高，肝功能损害较重，即使超声检查无肝硬化表现， 亦应结合病史考虑是否有活动性肝硬化的存在。Obwdor等^[18] 结合临床病史、实验室检査（包括血小板计数、血清天冬氨 酸氨基转移酶/丙氨酸氨基转移酶之比、凝血酶原时间）及超 声表现（尾状叶、肝右叶及脾脏大小）来估测丙型肝炎患者 肝脏的硬化程度：年龄身60岁、血小板计数矣100 xlO⁹个/ L、天冬氨酸氨基转移酶/丙氨酸氨基转移酶>1、凝血酶原时 间>11秒、肝尾状叶肥大、肝右叶萎缩和脾肿大诊断肝脏硬 化的准确率为94%,敏感度为80%,特异度为96%,认为这 些无创性参数能预测丙型肝炎肝脏的硬化程度。王艳等^[19]对 慢性乙型肝炎及早期肝硬化患者，筛选出与肝纤维化有相关 关系的超声和血清学指标共14项建立判别方程，利用ROC 曲线确立诊断点。结果彩超与血清肝纤维化4项指标建立的 方程，对肝纤维化分期有诊断价值，并认为其在一定程度上 可逐步取代肝活组织检查。

随着超声诊断新技术的发展，肝纤维化的超声诊断受到 国内外学者的关注，肝纤维化引起肝脏形态和质地改变，肝 静脉受压、变细及肝实质病变又可导致肝静脉多普勒频谱的 改变、肝静脉流速的改变，脉冲多普勒超声肝静脉频谱波形 分析有望成为无创伤性诊断肝纤维化的一种简单实用的指标。 慢性肝炎患者肝静脉AV的变化，在判断慢性肝炎肝纤维化 程度方面有一定的临床价值。

成都华西华科研究所

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