超声诊断肝纤维化的研究进展与无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断方法

成都华西华科研究所研究摘要超声检查已成为肝纤维化的重要诊断和评价手段。二维超声用于显示肝脏形态及回声，是超声诊断的 基础手段，高频超声与组织定征或许能早期发现肝脏回声改变•，彩色多普勒和频谱多普勒可以显示肝静脉系统血流情 况，可以作为评 价肝实质病变程度的指标，超声造影提供了良好的血池示踪剂，能够反映肝脏的血流灌注，从而能够评估 肝脏疾病的严重程度;瞬时弹性成像系统为无创性诊断肝纤维化提供了新的发展方向。本文将从超声在反映肝组织结 构回声与血流动力学两方面的研究进展进行综述评价。

关键词超声检查;肝纤维化

肝纤维化是因肝脏内细胞外基质的形成和降解的平衡失 调，导致肝内纤维组织的积累，使肝内原有纤维组织的塌陷和 凝缩的结果，它不是一个独立的疾病，而是各种慢性肝病向肝 硬化发展的必然阶段。然而，这一环节是可逆的过程，因此，早 期诊断肝纤维化，动态监测其发展，阻断其向肝硬化演变，是临 床工作中最关注的课题之一。目前，诊断肝纤维的最可靠指针 仍然是病理组织学检查，但因其有创性而难以成为诊断肝纤维 的常规检查方法;血清学指标能鉴别肝纤维化但特异性不高； CT及MRI在肝纤维化患者中晚期表现出一些特征性的改变， 但目前的设备技术尚不成熟，且受呼吸运动等多方面因素影响 较大，其技术尚需进一步研究与改善。超声作为一种无创性的 检查方法，由于简便、准确、价格低廉、可重复性强等优点而应 用广泛，有关评价肝纤维化的研究日趋重视。本文就其研究进 展做一综述。

一、组织结构成像方式的超声诊断进展

1.  高频超声评价肝纤维化

肝纤维化是肝细胞坏死及炎症刺激时肝脏内纤维结缔组 织异常增生的病理过程，这些变化可以引起肝脏形态及实质回 声的改变，同时引起胆囊、脾脏及其他脏器的继发性改变。二 维声像图表现为肝实质回声不均匀、粗糙甚至结节样改变，肝 包膜呈不规则或波纹状，边缘变钝，肝静脉可以变细变窄，胆囊 壁增厚，脾脏肿大等;这些特异性改变可为诊断肝纤维化和肝 硬化提供客观指标^[1]。Colli等^[2]研究发现，肝表面结节是判 断重度肝纤维化或肝硬化的一个准确指标。

高频超声具有更高的分辨率,故近年来越来越多的学者将 其应用于区分慢性肝病纤维化进程中的细微差别。武金玉 等^[3]研究表明，高频超声观察肝表面被膜形态的异常程度及半 定量化分级，可较灵敏地反映肝纤维化和肝硬化病理学异常改

变，对提高肝纤维化及早期肝硬化的诊断有参考价值，为肝弥 漫性病变进展程度的判断提供半定量化诊断依据。

2.  超声组织定征评价肝纤维化

超声组织定征（ultrasond tissue characterization, UTC)是探 讨组织声学特征与超声表现之间的相互关系的基础与临床应 用研究，临床上采用射频法与视频法。射频法即背向散射积 分，是通过对组织散射射频信号的声学密度定量分析来判断组 织的结构和病理状态。肝纤维化时，肝小叶的结构发生重建， 形成假小叶，在声学上构成了一个更不均勻的小散射体，散射 强度的增加致使背向散射测值增高。曹小玲等^[4]对36例经病 理确诊为肝纤维化的患者及31例正常对照组进行肝脏背向散 射分析测定，结果表明，随着肝纤维化程度的增加，背向散射值 亦越高。李汉英等^[5]研究表明，UTC视频法测量肝脏灰阶值在 慢性乙型肝炎病理组织学分级中的差异有统计学意义 (/><0.01)。这些研究表明，UTC可为临床诊断肝纤维化提供 一种新的定量指标，但UTC检测一定要标准化操作。

3.  弹性成像评价肝纤维化

弹性成像是超声波技术反映肝组织弹性或硬度的成像模 式。瞬时弹性成像系统通过测定肝脏瞬时弹性图谱来反映肝 组织的硬度,测定肝组织的硬度来判定肝纤维化的程度，并对 其进行分级。国外自2003年问世以来在慢性丙肝中进行大量 研究，有学者认为，瞬时弹性成像S检查肝纤维化可使 84% ~95%的患者避免肝脏穿刺活组织检查。2007年瞬时弹 性成像进人国内以来，王宇等^[8]进一步证实了其在乙肝肝纤维 化应用的可靠性。裴书芳等^[9]应用实时组织弹性成像对70例 慢性肝炎患者的肝脏纤维化程度进行评分，并与肝纤维化病理 学分期进行对照，结果表明实时组织弹性成像诊断肝纤维化的 敏感度、特异性、准确率分别为97. 73%、65. 38%、85. 71%。弹 性成像可重复性强，不依赖于操作人员与选择的声窗，被认为 是一种无创、无痛、快速、客观定量检查肝纤维化的方法。

4.  三维超声成像评价肝纤维化

三维超声成像技术是利用计算机将一系列按一定规律采 集的图像进行重建，从而构成三维图像，弥补了二维超声的不 足。Xu等^[1°^]发现三维超声成像在肝脏表面形态、边缘、分辨 力、肝内血管的连续性及周围血管的关系等诸多方面优于二维 超声成像。

上述声像图无论是定性还是定量均是从形态学的角度评 估肝纤维化，是超声诊断的基础手段，在临床工作中用途最为 广泛。但肝纤维化或肝硬化早期往往缺乏特异性，加之部分患 者同时合并脂肪变等因素影响判断，因此单纯依靠观察肝脏回 声强度及形态的诊断价值有限，需结合反映血流动力学指标的 超声表现。

二、血流动力学检测方式的超声诊断进展

1.彩色多普勒和频谱多普勒评价肝纤维化

肝纤维化时，肝实质病变损害了肝血管壁的顺应性，因此 肝静脉的血流频谱发生改变，B〇l〇di等…]把肝静脉频谱分成3

种类型:①肝静脉〇型，三项波或四相波即2个负相波，1个或 2个正相波;②肝静脉1型，波幅低平，无反相血流;③肝静脉2 型:连续平坦波形，类似门静脉血流。多数学者^[1^+认为，正 常或轻度肝纤维化为肝静脉〇型，中度肝纤维化为肝静脉1 型，重度肝纤维化为肝静脉2型。刘平等^[14]研究表明，肝静脉 流速曲线波型改变可以作为一项肝实质病变的提示指标应用 到慢性肝病的诊断中，但不能反映出肝实质病变进一步加重的 变化，同时认为肝静脉流速曲线波型的产生原因可能与肝静脉 本身受压、变细及肝实质病变关系更密切。

彩色多普勒和频谱多普勒的血流动力学改变指针,始终无 法避免仪器及人为干扰对检查结果所造成的影响，故特异性及 敏感性受到限制^[15]。因此，超声造影诊断肝纤维化和早期肝 硬化应运而生。

1.1    超声造影

超声造影剂微泡经外周静脉注人后，通过肺循环进人肝 脏，在低机械指数超声照射下，微泡振而不破，使得它们比正常 的肝组织的反射高几千倍，产生非线性效应，显示屏只接受造 影剂所产生的非线性散射信号（以二次谐波信号为主），从而达 到超声增强的目的。因此，肝组织中微泡的多少也反映其血流 灌注状况。肝组织血供越丰富，进人的微泡越多，谐波信号越 强。超声造影通过检测肝脏的血流灌注特点，可以对肝纤维化 的肝脏血供情况进行评估，从而为临床提供更多的诊疗依据。 超声造影诊断肝纤维化常用的指标:肝静脉通过时间是注射造 影剂至肝静脉多普勒基线信号增加10 %所需的时间；肝动脉 延迟时间是肝动脉和门静脉出现强化的时间差值;肝内血液循 环时间是肝动静脉出现造影强化时间差值，即肝动静脉渡越时 间和门静脉肝静脉出现造影时间差值，代表肝内血液循环时间。

通过兔早期肝纤维化（病理分级1 ~2级）模型 研究表明，肝纤维化后肝静脉内造影剂出现的时间由正常时肝 静脉出现时间（8. 3 ± 0. 8) _s，提前到纤维化后的（5. 4 ± 0. 8) s (P <0.01 )，同时肝静脉内造影剂明显增多的时间由正常时的 (16.0±1.9)₈，提前到（13.3±1.7)₃(户<0.01)，这可能为无创 诊断早期肝纤维化提供一个辅助依据。庄静等^U7]对肝纤维 化、肝硬化患者各20例和正常对照组10例进行超声造影，结 果表明，肝动静脉渡越时间在正常对照组、肝纤维化组、肝硬化 组间两两比较，差异均有统计学意义（P <0. 05 )，肝硬化组肝动 脉脉渡越时间较正常对照组缩短（P < 〇. 01) ; Lim等^[18]观察健 康对照组、轻度肝炎组、中重度肝炎组和肝硬化组的肝动脉延 迟时间分别是（30.3±2.6) s，（25.9±2.6) s，（14.8±2.1) s，

(5.6 ± 1. 2) _s，除对照组和轻度肝炎组外，其余各组间差异有 统计学意义（P< 0.001 )，其敏感性低于肝静脉通过时间。上述 血流动力学改变可能的机制：首先肝血窦的毛细血管化，形成 门静脉与肝静脉间的分流，即门静脉血直接流人肝静脉，其次， 由于肝纤维化使肝小叶发生重建，形成新生血管，并形成动静 脉间的交通支^[18]。

〖_&1₁成_〇等^[19]利用脉冲反向成像观察造影后肝实质峰值强

度变化，结果表明，肝纤维化指数〇. 0439 ± 0. 0278，肝实质峰值 强度与肝纤维化指数呈负相关（/• = - 0. 809，P < 0. 01),因此认 为超声造影可以反映肝纤维化程度;其机制在于造影剂微泡性 质稳定，可以被肝窦和网状内皮系统的吞噬细胞吞噬，使实质

回声增强。

综上所述，随着超声检查的新技术不断涌现，超声诊断肝 纤维化不仅能在组织形态上进行全面而细微地定性或定量诊 断，还能从血流动力学方面进行功能性评估，超声检查将在早 期诊断肝纤维化及跟踪随访肝纤维化中发挥越来越重要的作 用，尤其是近年兴起的弹性成像与超声造影，从定量与功能性 角度给予传统超声极大地补充。超声作为一种简便诊断肝纤 维化的方法，其发展前景良好，有望替代肝组织活检，成为未来 肝纤维化诊断的发展方向，其进一步完善和推广，尚待我们超 声工作者进一步研究和努力。

成都华西华科研究所

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