肝纤维化的超声诊断现状及进展与无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断方法

摘要:成都华西华科研究所研究肝脏的纤维化是各种慢性肝脏疾病向肝硬化发展的主要中间环节。诊断肝纤维化的“金 标准”是病理组织学检査，但因其有创性而难以在临床普遍开展。随着医学影像检查技术的发展，除 二维、彩色多普勒等常规超声检査技术外，各种超声新技术，如超声造影 >三维超声检査巴逐渐受到 国内外学者的关注，并作为一种无创诊断技术，在临床肝纤维化诊断中扮演着重要的角色。

关键词:肝纤维化;肝硬化;超声；新技术

肝纤维化是肝硬化前期的组织学表现，是各种慢性肝病 向肝硬化发展的必然阶段。然而，这一环节是一个可逆的过 程，因此，早期诊断肝纤维化，动态监测其发展,阻断其向肝硬 化演变，是临床工作中最关注的课题之一。目前诊断肝纤维 化的最可靠指标仍是病理组织学检査,但因其有创性而难以 成为诊断肝纤维化的常规方法。超声作为一种无创性的检査 手段，由于简便、准确、价格低廉、可重复性强等优点而应用广 泛,有关评价肝纤维化的研究日趋重视。本文就其现状及进 展做一综述。

1评价肝纤维化的超声指标

肝纤维化是肝细胞发生坏死及炎症刺激时肝脏内纤维结 缔组织异常增生的病理过程。这些变化可以引起肝脏形态及 实质回声的改变，同时可引起胆囊、脾脏及其他器官的继发性 改变。超声二维图像可表现为肝实质回声不均匀、粗糙甚至 结节样改变，肝包膜也可呈现不规则或波纹状，边缘变钝，肝 内静脉可以变细变窄，胆囊壁增厚，脾脏肿大等。这些特异性 改变可为诊断肝纤维化和肝硬化提供客观指标^[1]。另外，肝 纤维化时，肝实质病变损害了肝血管壁的顺应性，肝静脉的血 流频谱因此发生改变,B_〇l_〇ndi等比较60例肝硬化患者与 65例健康者的肝静脉血流频谱，把肝静脉频谱分为3种类 型，①肝静脉〇:三相波或四相波，即2个负相波，1个或2个 正相波;②肝静脉1:波幅降低,无反相血流;③肝静脉2:连续 平坦波形，类似门静脉血流，结果发现所有健康者的肝静脉血 流频谱呈现肝静脉0型，而肝硬化患者中,30例出现肝静脉0 型(50.0% )、19例肝静脉1型（31.67% )、ir例肝静脉2型 (18.33% )，肝静脉2型的肝脏损害程度最大，而肝静脉0型 的程度最小，认为肝静脉的频谱波形特点是诊断肝脏弥漫性 病变的一项有用的非刨伤性的辅助诊断指标。Kitaraura等^13] 检测30例肝硬化患者在平静呼吸与深吸气后的变化，并与正

常对照组比较，结果显示正常对 照组肝段下腔静脉内径在深吸气 前后的变化范围较大（0.4 ~2. 85cm),而肝硬化患者的变化幅 度较小(0~0.4cm),认为深吸气 后肝段下腔静脉内径的变化可以 反映肝实质的纤维化程度。闫国 珍等^[4]对53例肝纤维化患者进 行经皮肝穿刺活体组织病理检 査、超声检査及各项临床指标检 査，以病理诊断结果为准，计算 CTP (Child-Turcotter-Pugh)及晚 近终末期肝病的危险度评分模型评分，探讨超声评分对肝纤 维化无创性定量诊断的价值,筛选出6项与病理分期最有意 义的独立性超声指标，分别为:肝实质回声、肝包膜、肝缘、门 脉血流、肝动脉血流及肝静脉血流。超声检査肝纤维化和早 期肝硬化可有许多参数，不同作者重视不同的参数^[5’^6]。Colli 等^[7]调査研究了 300例无临床症状，且谷草转氨酶、谷丙转氨 酶持续升高至少6个月的患者，利用超声主要检测3种参数_： 肝表面结节、尾状叶肥大程度及肝静脉频谱类型。结果，在 107例患有严重肝纤维化及肝硬化患者中，肝表面结节的诊 断准确率最高，特异性达95% ,从而认为肝表面结节是判断 重度肝纤维化或肝硬化的一个准确指标。郑荣琴等^[8]采用 多普勒超声检测225例慢性肝炎患者肝脏、脾脏、胆泰的二维 声像及血流动力学参数共44项指标，并与病理诊断结果对 照，挑选出诊断意义大的超声指标，结果显示有19项与肝纤 维化分期显著性相关，其中肝包膜及实质回声、胆囊壁厚度是 判断肝纤维化程度的独立性指标。

2超声指标与血清学指标联合评价肝纤维化

起声与血清学检査均是评价肝脏弥漫性病变的重要手 段，但二者评价病变的角度不同，前者以反映形态学改变为 主，后者以反映功能代谢为主，二者在评价肝纤维化程度方面 各有优势。已有大量研究表明，血清中某些标志物的升高与 肝纤维化程度成正相关，在诊断肝纤维化中有特殊价值^[9‘^W3。 郑荣琴等^[u]筛选出评价肝纤维化意义最大的3项超声独立 性判别指标(肝实质及包膜回声、胆囊壁厚度)作为超声综合 指标，将血清透明质酸酶、人m型前胶原、IV型胶原作为血清 肝纤维化综合指标,以肝纤维化病理诊断为标准，采用判别分 析，分别用超声及血清综合指标判断肝纤维化程度，计算判断 符合率，并与病理诊断结果对照，结果:超声及血清肝纤维化 综合指标与纤维化病理分期的相关系数相近,超声评价中度

肝纤维化的符合率高于血清学，但二者在判断肝纤维化的总 符合率及轻、重度纤维化的符合率方面差异无显著性意义。 结果表明,超声与血清肝纤维化标志物检査在判断肝纤维化 程度方面各有优缺点,可互相补充。合临床 病史、实验室检査（包括血小板计数、血清天冬酸氨基转移 麻/丙氨酸氨基转移酶之比、凝血酶原时间）及超声表现（尾 状叶、肝右叶及脾脏大小）来估测丙型肝炎病毒肝的硬化程 度:年龄&60岁、血小板计数名100 x 10⁹个/L天冬酸氨基转 移酶/丙氨酸氨基转移酶> 1、凝血酶原时间英1.1、肝尾状叶 肥大、肝右叶萎缩和脾肿大诊断肝脏硬化的准确率为94% , 敏感度为80% ,特异度为96% ,认为这些无创性参数能预测 丙型肝炎肝脏的硬化程度，可以大大减少肝活检的概率。

3超声纹理参数分析法评价肝纤维化

超声纹理参数软件分析系统是一种全新的评价慢性肝病 肝实质损害程度的研究方法。该软件工作原理为:在超声检 査过程中，固定仪器的增益、图像放大率、聚焦点位置等条件 的设置，将采集的超声图像输入计算机中，在同一深度设定图 像感兴趣区，从图像中感兴趣区的像素出发，根据与它相邻位 点的浓度关系对总共15个特征量进行计算，然后对分组计算 所得数据进行特殊变换,表达出各组之间肝脏纹理的差异。 该方法固定超声检査条件，由超声医师采图后,所有的图像分 析均由计算机完成，因此可以最大限度地减少主观判断所造 成的影响。杨永明等^[13]应用超声纹理参数软件分析系统分 析80例经病理证实的慢性乙型肝炎患者的超声图像,证实肝 组织有、无纤维化组间有显著性差异，且分离比值随着纤维化 程度的加重而递增。该项结果表明超声纹理参数软件分析系 统能够鉴别慢性乙型肝炎患者肝组织有无肝纤维化，可以提 供超声诊断弥漫性肝病的半定量指标。'

4超声背向散射积分评价肝纤维化

超声组织定征是探讨组织声学特性与超声表现之间相互 关系的基础与临床应用研究，它反映的是生物体本身的声学 参数及结构参数与组织状态间的相互关系，寻求有效手段从 超声信号中分离出能反应组织状态的参数，以其作为区别不 同组织及鉴别病变性质的依据。当超声束进人人体内组织 时，组织的细微结构可以构成散射体，使超声波向各个方向散 射，朝向探头与人射波方向呈180°的散射为背向散射。背向 散射是一项近年发展起来的声学密度定量分析技术，通过对 组织散射射频信号的分析处理来判断组织的结构和病理状 态。当肝脏纤维化时,肝组织发生炎性反应，细胞增生，细胞 外基质的合成增加，分解减少，并在肝内大量沉积，肝小叶的 结构发生变化使肝小叶重建,形成了假小叶，在声学上构成了 一个更不均匀的小界面散射体，散射强度的增加，致使背向散 射测值增高。曹小玲等^u<]对36例经病理确诊为肝纤维化的 患者进行肝脏背向散射分析测定，以近中远场的背向散射测 值对肝纤维化程度作定量分析，随着肝纤维化程度的增加，背 向散射值亦增高。这表明超声背向散射积分可为临床诊断肝 纤维化提供一种新的定量指标。

S声学造影评价肝纤维化

近年来，应用不同超声造影剂对肝、肾、乳腺等脏器疾病 及肿瘤血管性病变造影的基础及临床研究已有报道。随着超 声造影剂研制的不断改进以及超声成像技术的发展，大量研

究表明,声学造影能有效增强肝脏的二维超声信息，反映正常 组织和病变组织的不同血流灌注，对脏器的功能性成像亦成 为可能，故对肝脏弥漫性病变的诊断作用也越来越为人们所 重视^[15]。Kanelco等^[|6]通过观察造影剂利声显增强阶段时肝 实质的脉冲反向图像，认为在延迟增强阶段利声显微泡在肝 实质内分布的信号强度能够反映肝纤维化的程度。Zheng 等^[17]观察肝纤维化与肝硬化患者肝周围血管形态变化及造 影剂微泡到达这些血管的时间,发现微泡到达肝纤维化和肝 硬化患者肝动脉、门静脉及肝静脉的时间明显缩短，认为超声 增强造影剂评估肝周围血管的形态学和血流动力学的变化对 诊断肝纤维化及肝硬化价值很大。Hirota等^[18]研究超声造 影剂在肝内循环的时间，通过脉冲反向图像检测20例肝硬化 患者造影剂到达肝动脉、门静脉和肝静脉的时间，从而计算造 影剂到达肝静脉和肝动脉的时间间隔以及肝静脉和门静脉的 时间间隔，并与正常对照组比较，发现肝硬化患者以上两个时 间间隔明显缩短,认为造影剂在肝内循环的时间能反映肝内 血流动力学的变化，诊断肝硬化的准确率很高，是一种有用的 无创性诊断肝硬化乃至肝纤维化的检测指标。

6三维超声成像评价肝纤维化'

三维超声成像技术是近年来一项新发展起来的临床检査 方法，它利用计算机将一系列按一定规律采集的图像进行重 建，从而构成三维图像，弥补了二维超声成像的不足。国内已 有对肝脏的三维超声成像的研究，发现健康者、慢性肝炎患 者、肝硬化患者的肝脏分别呈现不同的三维超声图像:健康者 肝脏的三维图像可见3种回声:①斑片状实质回声，大小不 同,边缘形态各异，其内回声较均匀;②实质周围间隔，以条索 状回声为主，条索状回声之间可见形态多样、大小不一的较暗 回声;③类节状回声。慢性肝炎患者肝脏三维超声图像特点 为:①病情较轻者与健康者肝脏三维超声图像无明显区别;② 部分肝脏三维超声图像中有不同程度的实质回声内条索状或 不规则网格状增强;③部分除有上述实质回声内条索状或不 规则网格增强外,同时还伴有不同程度的实质回声本身形态 及回声强度的改变。肝纤维化及肝硬化患者肝脏三维超声图 像显示为:①肝脏图像中实质回声均有不同程度的融合;②实 质回声可有明显减少;③多伴有慢性肝炎的肝脏三维超声改 变^[19]。肝脏实质在二维超声图像中分布弥漫，信息较单调且 无明显规律，而在三维图像上，肝脏实质回声可被进一步区分 为实质回声与实质周围间隔，并且以一定的形态、一定的回声 强度、一定的周邻关系即三维结构图的形式显示，从而显著地 丰富了肝脏超声图像的信息量及提高了识别的客观性。Xu 等™研究三维灰阶成像在诊断肝脏疾病的潜在临床价值，发 现三维超声成像在肝脏表面形态、边缘、分辨力、肝内血管的 连续性及与周围血管的关系等诸多方面优于超声二维成像， 认为三维灰阶成像技术能提供更多的诊断信息，有待进一步 评价它的临床重要性。三维超声成像技术有望成为肝脏弥漫 性病变的诊断方法。

随着超声诊疗技术的发展，各种超声诊断新技术越来越 广泛地应用于各种疾病的诊断。除了肝脏局灶性病变，肝 纤维化等弥漫性肝疾病的超声诊断受到国内外学者的关 注，为临床诊断早期肝硬化提供了十分有价值的无创性诊 断依据。

成都华西华科研究所研发生产无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断仪

网址:http:// www.qctqct.cn 

手机 : 13072875151传真 :028-65830598

市场部电话 :028-65830598 028-67708638  

在线 QQ:110480527 联系人 : 王先生

邮箱:samwangcn@126.com

地址 : 成都市静康路536号