瞬时弹性成像技术与无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断方法

肝脏纤维化是各种慢性肝脏疾病向肝硬化发展的病理 过程。肝纤维化程度是各种慢性肝病严重程度及预后的重要 预测指标。对肝纤维化程度的准确评价有助于指导临床的诊 疗。目前评价肝纤维化的金标准仍然是肝脏活检的肝病理学 检测。但肝活检是有创的，且由于肝脏病变可能不均勻，单 个肝组织活检标本不一定能全面反映肝脏整体纤维化程度， 不同阅片人判定的结果可能会有一定偏差等，此外尚不好满 足目前临床上所需的多次动态检查的应用。瞬时弹性成像技 术（transient elastography，TE)通过测量肝脏硬度值（liver stiffness measurement, LSM)，从而反映肝纤维化程度。由 于其具有无创、简便、快速、易于操作、可重复性、安全性 和耐受性好的特点，目前已被AASLD、EASL及中国慢性乙 型肝炎防治指南推荐为乙型、丙型肝炎病毒相关肝纤维化临 床评估的重要手段。2013年《中华肝脏病杂志》发表了“瞬 时弹性成像技术诊断肝纤维化专家意见”，同年澳大利亚肝 病协会（ALA)在墨尔本澳大利亚胃肠病学周（AGW)上也 发布了 “TE用于临床实践的专家共识” ^m。随着该技术应 用的不断推广，近年来又有一些新进展。为此，《中华实验 和临床感染病杂志（电子版）》和《中国肝脏病杂志（电子 版）》组织全国部分专家，结合最新研究的相关资料，对该 技术的临床应用进行广泛讨论并形成此共识，以为临床医务 工作者提供最新的指导文献。

本《共识》资料来源包括：①Pubmed截止至2015年3 月关于瞬时弹性成像技术（TE)的文献；②中文数据库中 关于瞬时弹性成像技术（TE)的文献；③截止至2015年3月 AASLD、EASL、APASL及澳大利亚肝病学会（ALA)年会 会议摘要、指南；④专家的个人经验与意见。相应证据及 推荐等级见表1。《共识》经专家委员会讨论，可作为TE技 术在临床应用的指导。随着相关临床实践的不断深入及文 献的积累，专家委员会将对《共识》内容进行更新。

1瞬时弹性成像技术原理及应用注意事项 1.1 TE用于肝纤维化检测的基本原理剪切波在肝脏中的传 递速度与肝组织硬度直接相关，肝组织硬度越大，剪切波 的传播速度则越快，弹性数值越大，由此来评估肝纤维化 的程度。

1.2 TE应用注意事项测量时患者仰卧，右手放在头后，暴 露肝右叶区的肋间隙。通常取剑突水平线、右腋中线及肋 骨下缘所包围的区域为检测区域。探头垂直紧贴于皮肤， 于肋间隙选定测量位置，检查者按探头按钮开始采集图像并 获得测量值。10次成功测定值的中位数即为最终测定值， 对于有效TE检测，要求操作成功率>60%且四分位数间 距（interquartile range) /中位数（median)即IQR/M 在 0.3。但LSM小于7.1 kPa时，即使IQR/M > 0.3其结果也较 为可靠^[4]。

1.3多种因素影响TE检测值如患者合并腹水、肥胖或肋间 隙过窄可能致操作失败率为2.4%〜9.4%;肝脏炎症、胆汁 淤积、肝脏淤血、进食等均可影响肝脏硬度，进而影响对 肝纤维化程度判断的准确性。肝脏炎症会增加肝脏硬度， 在慢性肝炎急性发作期，当反映肝脏炎症的ALT升高时， 可使LSM检测值升高，这种情况在纤维化分期F<2时影响 更明显^[5];而在肝病相对稳定的肝硬化患者，轻度ALT升 高（<3倍）对LSM检测值影响不大。但当合并急性肝炎 加重可能也会有影响^[6’^7]。故在解读LSM值时，若存在肝 脏炎症，需特别谨慎。有学者^[8]依据ALT水平分别界定明 显肝纤维化的界值，以便更好地判断肝纤维化的真实情况 (A1)。TBil升高时，LSM值会显著升高。此外，GGT、 AST、AFP、PLT、ALB、PT、病毒载量及右心功能衰竭所 致肝淤血等因素均对患者的LSM值也有一定影响^[9]，解读 LSM结果时亦需加以考虑。法国一项前瞻性研究显示体 重指数BMI多30 kg/m²与检测失败或结果不可靠独立相 关^[1°^]。BMI < 30 kg/m²时，操作失败率为2.6%,而BMI彡 30 kg/m²的高加索或中国人中，3%检测结果不可靠、11.6% 〜18.4%检测失败^[1M3]。另有研究显示，国外瞬时弹性检 测伩FibroScan配置有不同探头，用M型探头检测失败率达 25.5%,这可能与皮下脂肪较厚有关；当换用XL探头时， 在之前操作失败的患者中可有61 %检测成功，检测值要略 低于M型探头所测值，分析时需加以考虑。但有研究认为 肝脏脂肪变程度并不影响LSM值，故该法也可用于非酒精 性脂肪肝患者肝纤维化程度的检测（A1)。国产瞬时弹性 检测伩FibroTouch应用动态宽频探头技术减少肥胖等因素干 扰，同时还增加了二维影像引导功能，在避开囊肿和血管 等相关影响因素后，可大幅提升探头检测成功率和检测速度（ci)。

1.4进食会增加肝血流量而使LSM检测值增高^[14’^15]_丙型肝 炎患者随着肝纤维化进展，餐后LSM实测值增加，且肝硬 化患者LSM值升高幅度最大；进食后120分钟检测值恢复至 餐前水平。故要求检测前至少空腹2〜3小时^[14] (B1)。

1.5操作者经验也是影响结果准确性的重要因素，通常操作 者至少要有100〜500次操作经验才可使结果稳定（A1)。

1.6不同病因所致肝病的肝脏组织学特征有差异，故在同等 程度肝纤维化时所测LSM值会有差异，故应根据病因不同 而分别制定各自LSM界值。

1.7考虑到孕妇为敏感人群，故不建议行此检查；有植入起 搏器者可能会影响检测准确性，故也不建议进行此操作。

推荐意见1:严格按标准程序实施TE检查。患者仰卧， 右手放在头后，右上肢充分外展，暴露肝右叶区的肋间 隙。通常取剑突水平线、右腋中线及肋骨下缘所包围的区 域为检测区域。探头垂直紧贴于皮肤，于肋间隙选定测量 位置。

推荐意见2:患者应当在检查前禁食2小时以上，以减 少进食对检测结果的影响（A1)。

推荐意见3:操作者需经过规范培训且至少有100〜500 次检测经验，方可独立完成检査（A1)。

推荐意见4:应根据患者特征选择合适的探头，通常M 型探头适用于大多数患者，但对BMI值高、儿童及肋间隙过 窄的患者，可酌情选用XL型或S型探头，以增加检查的成功 率，但分析结果时应考虑到不同探头对结果的影响（A1)。

推荐意见5: —次成功的检查应该进行10次有效激发， 成功率应达60%且IQR/M彡0.30。

推荐意见6:孕妇、体内有植入起搏器的患者不宜进行 此检查。也不建议在肝炎急性发作期或存在胆汁淤积、肝 脏淤血等情况下实施此检查。

推荐意见7:解读检查结果时，应充分考虑相关因素对 肝纤维化判断的影响，如病因、ALT、TBil水平及使用探头 类型等。

2瞬时弹性成像技术在慢性HBV感染者的应用

在慢性HBV感染者，肝纤维化程度的评估不仅是确定 启动抗病毒治疗的重要依据，也是对抗病毒疗效评价的重要 指标。TE用于肝纤维化的评价，在慢性HBV感染者晚于慢 性HCV感染者。有研究提示TE对慢性乙型肝炎与慢性丙型 肝炎患者肝纤维化的评价效能相当；但也有研究提示TE对 乙型肝炎肝硬化诊断的可靠性不如对丙型肝炎肝硬化的诊 断；也有研究认为当F彡2时，乙型肝炎可使LSM值升高，

但当F>3时，TE对肝纤维化程度评价在乙型肝炎与慢性丙 型肝炎的效能相当^[5]。厘₃!'(^11丨11等^[16]进行的多中心前瞻 性研究对202例有肝活检病理结果的患者检测LSM,当将 F2及F4临界值分别定为多7.2及多11.0 kPa时，曲线下面积 (AUROCs)分另IJ为0.81 及0.93;当以 11.0及 18.2kPa作为 肝硬化临界值，其阳性预测值/阴性预测值（PPVs/NPVs) 分别为38%/99%和67%/96%，提示11.0〜18.2 kPa可作为排 除及诊断肝硬化的界值。一项纳入了 18项研究、共计2772 例乙型肝炎患者的荟萃分析显示彡F2、F3-F4及F4临界值分 别为7.9kPa、8.8kPa及 11.7kPa。以LSM 值 11.7kPa 作为诊断 肝硬化的临界值，其敏感性为84.6%、特异性为81.5% ^[17]。 01^^等^[18]对297例意大利慢性乙型肝炎患者研究显示， ALT升高可使LSM值升高1.3〜3倍；另有研究^[19’²°^]显示12例 急性乙型肝炎患者中，9例患者LSM值高于11.9 kPa,但在24 周时肝炎恢复后，无一例患者LSM值高于11.9 kPa,进一步 证实了 ALT对LSM值的影响。但对于肝硬化患者，当ALT升 高小于正常上线的3倍时，对LSM检测值影响不大^[6,^7]。为评 价HBV复制活跃对LSM值的影响，Fung等¹²¹³对157例包括 健康自愿者、HBV隐性感染者、HBV复制活跃及HBV相 关肝硬化患者进行研究，结果显示LSM值分别为4.6 (2.0 〜7.1)kPa、4.2(3.4〜6.9)kPa、8.7(3.6~44.3)kPa 及33.8 kPa (11.9〜75)。Chan等[^22]对161例患者研究提 示，ALT正常者若LSM值低于5 kPa则无需进行抗病毒治疗， 若LSM值高于9 kPa，则不需再进行肝活检即可进行抗病毒 治疗，如LSM值为6〜9 kPa则需进行肝活检，但当患者ALT 升高时，LSM在7〜12kPa才需进行肝活检^[22]。侯金林 等^[23]对375例代偿期的进展性肝纤维化F3)患者进行 分析，发现当肝组织长度彡20 mm时，曲线下面积为0.897 ( 0.863〜0.932)，排除及诊断进展性肝纤维化的界值分别为 7.1kPa及 12.7kPa;胆红素正常、ALT<2X ULN时，曲 线下面积（AUCO)为0.921 (0.860〜0.982),临界值分 别为7.4 kPa及10.6 kPa,且80%能明确是否为明显纤维化 (F3);而TBil正常、ALT > 2 XULN, AUCO为0.885 (0.824〜0.947)，排除及确定F3的标准分别为7.5 kPa及 12.7 kPa,检测成功率为79.2%。进一步分析显示，当 ALT< 5ULN时，排除及诊断肝硬化的LSM界值分别为 10.4kPa及 17.3kPa;但当ALT 彡 5ULN时，贝IJLSM值分 别为13.7 kPa及25.0 kPa;胆红素正常时，临界值分别为10.6 kPa 及16.9 kPa。TE应用可使68.6%〜78.3%患者免于进行肝活检。

2015年WHO发布的《慢性HBV感染预防管理与治 疗指南》推荐，对于慢性HBV感染可用TE技术来评价肝

证据等级

TK

B级 C级

推荐等级 强烈推荐（1) 慎重推荐（2)

表1循证医学证据与推荐等级（参照GRADE系统^[2’^3])

等级说明

证据来源于多项有配对肝活检的临床研究或多项荟萃分析;

证据来源于单项有配对肝活检的研究，或多项小样本研究；

证据来源于专家共识观点，病例报道或诊疗规范性文件。

等级说明

充分考虑到了证据的质量、患者可能的预后情况及治疗成本而最终得出的推荐意见；

证据价值参差不齐，推荐意见存在不确定性，或推荐的治疗意见可能会有较高的成本疗效比等，更倾向于较 低等级的推荐。      

14 •指南•

纤维化。显著肝纤维化（METAVIR彡F2)临界值为7〜 8.5 kPa，其敏感性及特异性分别为76% (71%〜80%) 及82% (75%〜87%),阳性预测值及阴性预测值分别 为74% (69%〜78%)及84% (80%〜87%);肝硬化 (METAVIRF4)临界值为11〜14kPa,其敏感性及特异 性分别为86% (81%〜90%)及87% (83%〜90%),阳 性预测值及阴性预测值分别为42% (35%〜49%)及98% (97%〜99%) [^24]。

国内有学者评价了新型瞬时弹性检测仪——FibroTouch 对肝纤维化的评价效能。袁利超等^[25]与 FibroSan两种仪器对75例慢性乙型肝炎患者进行检测，结 果两组LSM值分别为7.8 ± 5.7 kPa和8.0 ± 5.8 kPa,配对? 检验显示差异无统计学意义（/ =-0.17, /> = 0.8616); 欧晓娟等^[26]对于211例慢性乙型肝炎、肝硬化患者分别用 FibroScan (A组）及FibroTouch (选两个不同检测点，分别 为B组及C组）检测LSM值，结果分别为5.3 (四分位间 距为4.3〜8.65) kPa、6.1 (4.7〜8.9) kPa及5.7 (4.5〜 8.0) kPa,三组间差异无统计学意义。提示不同设备、不 同检测点检测的LSM值间差异无统计学意义。此外，也有 研究表明FibroTouch瞬时弹性检测仪可提升检测成功率和检 测速度。

抗病毒治疗可改善肝纤维化，而肝纤维化程度是评 价预后的重要因素，故在抗病毒前、抗病毒治疗中评价 肝纤维化具有重要意义。幻111等^[27]发现接受NUCs (包 括ETV、ADV、LAM)治疗ALT < 2 ULN的慢性乙型肝 炎患者，1年后LSM值从基线13.7 kPa降至11.3 kPa (尸= 0.018) ; 2年后从 12.1 kPa 降至8.6 kPa，（尸=0.017)。 Enomoto等^[28]研究显示用ETV抗病毒治疗12个月，LSM从 11.2kPa降至7.8kPa (尸= 0.009)。另有多项研究显示ETV 长期（已有3年数据）治疗中，患者LSM值持续下降。但 这些研究均无组织学证据，因此LSM值下降是因纤维化改 善，还是炎症坏死的吸收或两者兼有，尚不明确。有研究 发现LSM值下降不受肝硬化及病毒学应答的影响^[29]。但 无论如何，LSM值下降均是对患者预后有利的指征。

推荐意见8:不进行肝活检的慢性乙型肝炎患者，推荐 行TE检查以评价肝纤维化程度（A1)。

推荐意见9:对TE检测值所反映的肝纤维化程度进行分 析时需充分考虑ALT及TBil的影响；异常ALT和（或）TBil会 使肝纤维化患者的LSM值升高（A1),最好是在ALT及TBil 正常时再行TE检查。但对于肝硬化患者，若肝病相对稳定， 轻度ALT升高（<3倍）对LSM检测值影响不大（A1)。

推荐意见10:通常在ALT及TBil均正常的情况下，LSM 7〜8.5kPa可以确定显著肝纤维化（F2) (B1)、排除及确 诊肝硬化的界值为11〜14kPa (B1)。

推荐意见11: ALT及TBil均正常者，若LSM< 5 kPa则需 进行肝活检、但不需进行抗病毒治疗；LSM >9 kPa,不需 进行肝活检即可确定进行抗病毒治疗；当LSM值为6〜9 kPa 时则需进行肝活检进行肝纤维化及炎症的评价（当ALT升高 时，LSM为7〜12kPa则需进行肝活检）（A2)。

推荐意见12: TE检查还可作为慢性HBV感染者抗病毒 治疗疗效评价的手段之一（A1)。

3瞬时弹性成像技术在慢性HCV感染者的应用

对于慢性HCV感染者，评估肝纤维化对疾病预后判 断及抗病毒治疗方案的选择非常重要。2丨〇1等^[3°^]对327例 HCV感染者进行前瞻性TE检测，并同时进行肝活检，在 METAVIR彡F2或等于F4 (肝硬化）优化的LSM临界值 分别为8.7 kPa及14.5 kPa,但〇3816四等^[31]报道183例HCV 感染者LSM临界值在F2、F3和F4分别为7.1 kPa、9.5 kPa及 12.5 kPa。？^9此11丨等^[32]根据意大利研究确定了新的LSM 临界值：F2、F3、F4分别为7.9kPa、10.3kPa和 11.9kPa。 Cardoso等^[33]发现当LSM临界值为7.1 kPa时，诊断F2的阳 性预测值为88%;临界值为12.5kPa时，诊断肝硬化的阴性 预测值为98%。美国一项纳入900例慢性病毒性肝炎患者 (平均BMI27.3kg/m²)的队列研究显示，高于或低于平均 BMI患者F3 (桥接样纤维化）的LSM临界值分别8.5 kPa和 8.6 kPa; F4 (肝硬化）者检测的LSM临界值分别为17.1 kPa 和10.4kPa,其曲线下面积（AUROC)分别为0.91及0.9[³⁴]。 多项研究均显示肝脏炎症会使检测值显著升高，影响对纤维 化程度评价的准确性^[3M2]。

WHO于2014年发布的《慢性丙型肝炎的诊治管理规范》 推荐，慢性HCV感染者显著肝纤维化（METAVIR彡F2) 的LSM临界值为7〜8.5kPa,其敏感性及特异性分别 为 79% (74% 〜84%)及 83% (77% 〜88%);肝硬化 (METAVIRF4)的LSM临界值为11〜14kPa,其敏感性及特 异性分别为89% (84%〜92%)及91% (89%〜93%) [^35]。

HCV感染者行抗病毒治疗可使TE检测的LSM值下降。 Vergniol等^[36]对PEG-IFN联合RB治疗的112例慢性丙型肝炎 患者与未治疗的304例患者比较，发现治疗结束时病毒学应 答者随访至24周LSM值由8.25 kPa降至5.60 kPa,停药复发 者由9.30 kPa降至7.20 kPa,而未治疗者LSM值下降不明显 (由6.90kPa 降为5.90kPa，尸 <0.05)。

推荐意见13:不行肝活检的慢性HCV感染者行TE检查 可用以评价肝纤维化程度（A1)。对检测结果分析时需充 分考虑可能的影响因素如ALT和TBil等对检测结果的干扰 (A1)。

推荐意见14:显著肝纤维化（METAVIR彡F2)的 LSM临界值定为7〜8.5 kPa,肝硬化（METAVIR为F4)的 LSM临界值为11〜14kPa; F3 (桥接样纤维化）的LSM临界 值分别 8.5〜8.6kPa (A1) /9〜10.8kPa (PPV和NPV分别为 71%〜89%和78%〜95%);当LSM为7.1 kPa时，诊断F2的 阳性预测值为88%; LSM为12.5 kPa时，诊断肝硬化的阴性 预测值为98% (A1)。

推荐意见15:慢性HCV感染者治疗及随访期间最好间 隔1年进行一次TE检查。（C1)

4瞬时弹性成像技术在非酒精性脂肪性肝病（NAFLD)中的 应用

非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD)和（或）脂肪性肝炎（nonalcoholic

steatohepatitis, NASH)在我国发生率逐年升高。NAFLD

患者在疾病过程中会发生不同程度肝组织纤维化。近年 来，已有学者用TE技术对NAFLD患者肝纤维化程度进行 评估。但当BMI大于30 kg/m²时，检测失败率可达22%〜 25%^[37’^38]。不同研究对检测结果的评价也不完全一致。Gaia 等^[39]发现肝脏严重脂肪变的NAFLD患者的肝纤维化为F3 时，检测结果与肝脏轻度脂肪变、肝纤维化为F1的LSM值 相当。当LSM临界值为8kPa时，75%患者的肝纤维化被低 估。但\^叩等^[37]对前瞻性入组的246例来自中国、法国的 连续性病例进行研究，临界值为7.9 kPa时，诊断F3的敏感 性、特异性、阳性预测值及阴性预测值分别为91%、75%、 52%及97%,且不受肝脏脂肪变的影响；临界值为10.3 kPa诊 断肝硬化的阳性预测值及阴性预测值分别为46%及99%。

对于BMI大于30 kg/m²的患者，用XL探头可提高检测成 功率。XL探头直径大、中心频率低及振幅高。可检测的深度 为3.5〜7.5 cm。Myers等^[40]对BMI > 28 kg/m² 的276 例慢性肝 病患者研究发现，用XL探头或M探头的检测失败率分别为 1.1%及 16% (P<0.00005)。但对BMI大于30kg/m²的患者， 用XL探头仍会有25%结果不可靠（低于M探头的50%)(尸< 0.00005) ^[40,⁴¹]。事实上，BMI大于 35 kg/m²时，9% 患者用 XL探头检测结果与组织学不一致^[38]。此外，同一患者用XL 探头检测的LSM值较M探头检测值低。一项对517例因多种 病因而超重患者的研究显示，BMI> 25〜30 kg/m²时，应用 XL探头检测的LSM临界值较M探头低1〜1.2 kPa^[37]。多中心 研究提示应用XL探头检测的LSM值较M探头检测值低1.7〜 2.3kPa[³⁸’^40]。但也有研究提示BMI>30kg/m²，也可直接用 M探头检测的LSM临界值。尽管XL探头改善了 TE对肥胖患 者检测结果的可靠性，但仍需进一步确定不同BMI者LSM临 界值的可靠性及准确性。

推荐意见16: TE可用于NAFLD肝纤维化的诊断。肝 纤维化诊断的LSM临界值可参考7.9 kPa而诊断为F3肝纤维 化；10.3kPa则诊断为肝硬化（B1)。

推荐意见17: LSM彡9.8 kPa则考虑为进展性肝纤维 化，应进行临床干预；LSM在7.9〜9.8 kPa则应行肝组织活 检以评价肝纤维化状态（C1)。

推荐意见18.•肥胖患者应用XL探头可提高检测成功 率，应适当调低（低1〜2kPa)诊断的LSM临界值（B1)。

5瞬时弹性成像技术在酒精性肝病中的应用

酒精性肝病患者，尤其是早期患者，病理改变主要为 肝窦纤维化、脂肪变及显著的肝脏炎症，可影响LSM值对 肝纤维化的评价。戒酒可使LSM值下降，通常在戒酒7天时 下降最明显^[42]，可能与肝脏炎症消退有关。N3h_0n等^[43]对 法国147例酒精性肝病患者（其中53.7%为肝硬化、28.7%为 中重度酒精性肝炎）检测LSM值，同时行肝活检。结果显示 进展性肝纤维化及肝硬化的LSM临界值分别为12.96 kPa及 22.7 kPa,曲线下面积（AUR0C)分别为0.94及0.87。排除活 跃饮酒影响，！^1^1&1'等^[44]发现诊断F4的LSM临界值定为 12.5 kPa 时，AUR0C为0.91; F3的LSM临界值为8.0 kPa。

•指南• 15

以TE评估酒精性肝病时，还须考虑当前患者的饮酒状态及 是否存在活动性酒精性肝炎。

推荐意见19: TE可用于酒精性肝病肝纤维化的评价， 但要考虑活跃饮酒及肝脏炎症活动对检测结果的影响。

推荐意见20: TE检测的临界值，LSM> 8.0kPa诊断 为进展性肝纤维化（F3)，LSM彡12.5kPa则诊断为肝硬 化（F4)    (B1)。

6瞬时弹性成像技术在胆汁淤积性肝病中的应用

TE在原发性胆汁性肝病中应用的经验非常有限，但 已有证据表明肝外胆汁淤积会增加肝脏硬度。Corpechot 等^[45]在2006年对TE在原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis, PBC)及原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis, PSC)患者中的应用进行了多中心 前瞻性研究，对73例PBC、28例PSC进行TE检测，同时行 肝组追活检，结果> F2、彡F3及等于F4的LSM临界值分 别为7.3 kPa、9.8 kPa及17.3 kPa，ROC曲线下面积分别为 0.92、0.95及0.96。LSM值为9.8 kPa时，预测进展性肝纤维 化（F3)的相对危险度为72.7 (95% CI，11.0〜1488.2)。 Friedrich-Rus^ ^[46]对45例德国PBC患者进行肝活检，并就 TE与磁共振光谱分析、血清学指标对肝纤维化检测的准确 性进行评价，提示TE与肝脏组织学相关性较好，对F2及F4 的AUROC分别为0.74及0.95。Corpechot等[^47]对 103例PBC 患者前瞻性研究TE检测与METAVIR的相关性，发现肝纤维 化为彡F1、彡F2、彡F3及等于F4者，采用LSM临界值为 7.1kPa、8.8kPa、10.7kPa及16.9kPa对肝纤维化的诊断价值 优于API、FIB-4等生化学指标。对接受熊去氧胆酸治疗的 150例患者随访5年并评价肝纤维化动态变化，显示患者总 体进展率为（0.48 ±0.21) kPa/年CP = 0.02);对基线时肝 纤维化为F0-F1、F2或F3期的患者，LSM值无明显增加， 但对基线时己为肝硬化患者，LSM值则明显增加（4.06 ± 0.72 kPa/年，0.0001)。

推荐意见21_: TE可用于胆汁淤积性肝病患者肝纤维化 的评价（A1)。

推荐意见22:胆汁淤积性肝病肝纤维化分别为> F1、

彡F2、彡F3及F4者，参考的LSM临界值分别为7.1〜7.3 kPa、8.8kPa、9.8〜10.7kPa及 16.9〜17.3kPa (B1)。

7瞬时弹性成像技术在预测肝病相关事件中的应用 7.1门脉高压是因肝纤维化进展，可导致食管胃底静脉曲 张，进一步引起静脉曲张破裂出血、肝性脑病、自发性腹 膜炎及败血症。肝静脉压力梯度（hepatic venous pressure gradient, HVPG)是评估肝硬化患者门脉压力的金标准， 但其为有创性，需在有经验的中心才能进行。TE己用于肝 纤维化的评价，且其与HVPG及食管静脉曲张的相关性也有 报道，提示可作为无创评价门脉高压的指标^[48]。有研究探 讨TE值与肝脏功能失代偿的相关性。？_〇11_£；11沉等^[49]首次报道 了当LSM值分别为 27.5kPa、37.5kPa、49.1kPa、53.7kPa 及 62.7 kPa时预测重度食管静脉曲张（2/3级）、Child-Pugh评 分B/C级、有腹水病史、HCC及食管出血的阴性预测值为>

16 •指南•

90%。TE预测食管静脉曲张可作为需进行内镜筛查的指征 (A1)。为提高TE预测静脉曲张风险的价值，；^〇1等^[5°^] 创建了以LSM为基础的预测食管静脉曲张的新模型，即肝 硬度-脾直径与血小板比值积分（LSPS)。该模型可较好地 预测高风险的食管静脉曲张（HEV，AUROC = 0.953)， NPV与PPV分别为94.7%及93.3%。577例乙型肝炎肝硬化患 者研究发现，LSPS积分彡6.5是预测曲张血管出血的独立因 素^[51]。幻111等^[5|]对217例乙型肝炎肝硬化、肝功能正常、 无失代偿病史患者进行研究，将患者按照LSM < 13 kPa、 LSM 13〜18 kPa及LSM彡 18 kPa分为三组，以LSM < 13 kPa为 对照，患者发生肝脏失代偿如腹水、肝性脑病、曲张血管出 血、肝功能恶化至Child-Pugh B级/C级者的风险分别为4.547 (尸= 0.044)及 12.446 (尸 <0.001)。Bureau 等[^52]前瞻性 研究了 150例法国患者（59%为肝硬化）接受经颈静脉肝活 检并检测门脉压力，在ALT、AST、ALB、INR及PLT得到 控制后，LSM > 21 kPa预测肝静脉压力梯度彡10 mm Hg 的比值比（OR)为120.4;将LSM 21.0 kPa作为预测静脉曲 张的临界值，其PPV及NPV分别为92.5%及90.7% (B1)。 美国一项肝硬化患者研究中，124例患者接受内镜检查，当 LSM值大于20 kPa，预测食管胃底静脉曲张的PPV及NPV分 别为80%及75% ^[53]。有研究显示TE预测肝功能失代偿的效 能与HVPG相当，当HVPG彡10 mm Hg且LSM > 21 kPa预 测门脉高压并发症的NPV为100%。罗马一项纳入1000例肝 硬化患者研究显示，LSM为50.7 kPa预测食管出血的PPV及 NPV分别为82.71%和53.66% ^[54]。提示LSM值可预测门脉 高压及食管胃底静脉曲张发生的风险。

7.2 TE检测还可预测HCC的发生风险扣叫等^[55]对1130 例韩国慢性乙型肝炎患者进行研究发现，除年龄、性别 和大量酗酒等因素外，LSM值是HCC发生的独立预测因 素，以LSM < 8 kPa作为参考，LSM值为8〜13 kPa、13〜 18 kPa、18〜23 kPa及> 23 kPa患者发生HCC的相对风险 分别为3.07、4.68、5.5及6.60。1^8似&1!；丨等^[56]对866例慢 性丙型肝炎患者（平均随访3.0年），在调整其他与HCC 发生相关的因素外，高LSM值患者发生HCC的风险较高。 以LSM 彡 10kPa为对照，10.1 〜15kPa、15.1 〜20kPa、 20.1〜25 kPa及>25 kPa时，发生HCC的风险比（HR)分别 为 16.7、20.9、25.6及45.5 (/>< 0.05)。Wang等^[57]对 198例 慢性丙型肝炎患者随访5年，以LSM < 12 kPa为参照，LSM 值>24 kPa及12〜24 kPa者发生HCC的风险比分别为24.6及 11.7。提示高LSM值也是慢性丙型肝炎患者发生HCC的独立 预测因素。另有研究将LSM弓丨入HCC预测模型可提高对HCC 的预测价值^[58’^59]。

《中围肝脏病杂志（由子版2015年第7卷第2期

7.3 TE检测对除出血、HCC外肝病相关事件的发生也有一定 预测价值有研究对1457例慢性丙型肝炎患者随访5年，77 例死亡（39与肝病相关）、16例进行了肝移植^[6°^]。在 调整了其他重要影响预后的因素后，发现LSM值是影响预 后的独立因素（尸< 0.0001);另有研究对1025例慢性丙 型肝炎患者随访3年，同时检测LSM值，结果35例患者死 亡（14例与肝病相关）、7例进行了肝移植^[61]。基线时 LSM值低（<7kPa)、获得SVR及LSM基线为7〜14kPa 而随访中LSM值未增加（< 1 kPa/年）患者的预后良好， 而基线LSM彡14kPa,且随访中LSM增加者（> OkPa/ 年）预后较差。一项包含667例慢性病毒性肝炎患者研究 中，随访861天，LSM >10.5 kPa预测死亡、腹水、食管 静脉曲张或曲张出血、肝细胞癌或等待肝移植等重要事件 发生的NPV为99.2% ^[62] ; 8丨叫11等^[63]荟萃分析发现LSM 值均数每升髙lkPa,预测发生失代偿或HCC或死亡的相对 危险性分别为 1.07、1.11 及 1.22。Corpechot等^[47]对PBC 患者研究显示，LSM值增加>2.1 kPa/年者肝功能失代偿 风险增加8.4倍（尸< 0.0001, Cox回归分析），提示基线 LSM值及随访中LSM值升高，为PBC预后不良的预测因素 (A1)。

7.4脾硬度检测可预测门脉高压相关事件，但应进一步研究 其正常硬度2011年，Stefanescu等^[64]回顾性研究发现LSM 临界值为52.5 kPa，预测食管胃底静脉曲张的AUROC为 0.74。一项纳入174例印度患者研究中，发生食管胃底静脉 曲张患者中，高度曲张或有出血史者的脾硬度显著高于对 照组，分别为56 kPa vs. 49 kPa及58 kPa vs. 50.2 kPa ^[65]。

推荐意见23: LSM值预测食管静脉曲张发生的风险 可作为需要内镜筛查的指征（A1)。LSM>21.0kPa对食 管胃底静脉曲张预测的PPV及NPV分别为92.5%及90.7% (B1)。

推荐意见24: TE检测还可预测HCC发生的风险，通常 随着LSM值增高，发生HCC的风险明显增高（A1)。

推荐意见25:基线LSM彡14kPa,且随访中LSM均数 每升高1 kPa,发生失代偿、HCC及死亡的相对危险性分别 为 1.07、1.11 及 1.22 (B1)。

推荐意见26: LSM增高>2.1kPa/年为PBC不良预后的 预测因素（B1)。

8瞬时弹性成像技术临床应用的局限性

TE技术检测的LSM值为慢性肝病患者提供了无创性肝 纤维化评价方法，使很多患者免于进行肝活检。但所测的 LSM值会受多种因素影响，如肝脏炎症（ALT升高）、肝内 外胆汁淤积（TBil升高）、肝脏水肿或淤血、肝淀粉样变性

表2不同肝纤维化分期（Metavir)的LSM参考值（kPa)

肝病分类	身F1	^ F2	彡F3	F4	建议行肝活检
慢性HBV感染		7.5~8		11-14	6-9
慢性HCV感染		7.5-8		11 ~ 14
NAFLD			7.9	10.3	7.9-9.8
ALD			8.0	12.5
胆汁於积性肝病	7.卜 7.3	8.8	9.8-10.7	16.9 ~ 17.3

等对检测结果均会有影响；另外TE对于纤维化分期评价的 准确性尚显不足，各期LSM临界值也有一定重叠。临床医 生须熟悉TE检测的优缺点，最大限度地发挥其优势，避免 其不足。本共识虽然对不同病因所致肝纤维化分期给出了 具体的LSM临界值，但此界值仅仅是基于现有有限研究数 据给出的参考值，不一定能与相应的肝纤维化病理分期完 全对应，还需更多的大样本、有配对肝活检的临床研究进 一步验证。就目前数据看，TE技术对于ALT及TBil正常、单 纯慢性肝病患者，显著肝纤维化、肝硬化评价的可靠性基 本达成了共识。随着新的临床数据的积累，本共识也会及 时更新。

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