肝纤维化定量诊断的影像学研究进展与无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断方法

【摘要】成都华西华科研究所研究肝脏纤维化是各种慢性肝脏疾病向肝硬化发展的主要中间环节，其病变严重程度对预后判断、治疗方 法选择及干预防治具有重要意义。目前,肝组织活检是肝纤维化诊断的“金标准”，但其临床应用受到一定限制。 本文对超声、CT和MRI等影像学检查诊断肝纤维化的研究进展进行综述。

【关键词】肝纤维化;超声;CT; MRI 

肝纤维化是在肝细胞坏死及炎症刺激的基础 上，肝实质内纤维结缔组织异常增生导致的系列病 理过程，最显著的特征是肝星状细胞（hepatic stellate cell，HSC)被激活，促进胞外基质（extracellular ma- trixc，ECM)合成分泌增加，从而导致ECM在肝脏过 度积聚。近年来通过大量临床和实验研究，国内外 学者和专家都普遍认为肝纤维化是可以逆转的，因 此准确判断肝纤维化的分级及程度对于慢性肝病的 防治具有非常重要的意义。根据国际慢性肝炎新的 分级、分期标准并结合肝脏纤维增生的程度可将肝 纤维化和肝硬化分为〇 ~4期。0期：无纤维化；1 期:汇管区纤维化扩大,局限窦周和小叶内纤维化;2 期:汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构保 留;3期：纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化;4 期:早期肝硬化。肝脏活检病理学检查被公认为是 确定肝纤维化程度的”金标准"，但存在不易被患者 接受、有创性、穿刺取材不规范、存在假阴性及不能 动态观察和随访等缺陷，导致临床上不便于普遍开 展。因此寻找非倾入性无创定量诊断肝纤维化程度 的方法在肝纤维化研究中倍受瞩目^[1 ~^3]，因此应用 不同的影像学手段定量评价肝纤维化病变程度日益

成为目前研究热点。

1超声检查

1.1二维及彩色多普勒

二维及彩色多普勒超声检查主要采用肝血管彩 色及多普勒参数定性和定量评价肝纤维化。Saito 等^[4]检测了 114例慢性肝炎病人的肝静脉血流，测 量了最大正向血流速度（Vs)与最大逆向血流速度 (Va)之和（AV)，研究结果表明肝纤维化时对S4 期的诊断有较高价值。另有大量研究证实^[44,肝 静脉频谱波形分析可作为非倾人性诊断肝纤维化的 一种简单而实用的指标。Hiram等^[7]通过研究分析 得出肝动脉/门静脉最大流速（A /P)比值可作为判 断肝纤维化程度的独立因子，当A/P > 315, 95% 的患者有肝纤维化，并且其比值随肝纤维化的加重 而不断增加。

1.2超声造影

1999年Albrecht等^[8]首次利用超声造影剂测 定了肝静脉通过时间（HVTT)，发现肝硬化组肝静 脉造影剂到达时间较正常对照组及非肝硬化弥漫性 肝病组明显缩短。近年来利用超声微气泡造影研究

证实了门静脉血流量降低与肝硬变显著相关，Blom- ley等^[9]采用微气泡造影测量弥漫性肝病患者肝静 脉平均通过时间（hepatic vein transit time，HVTT) 和颈动脉延迟时间（carotid delay time，CDT)，研究 证实HVTT和CDT随着弥漫性肝病的纤维化程度 加重而缩短。Searfe等^[1°^]利用团注造影剂 SonoVue,研究在脉冲反相谐波模式下的肝动脉时间 (HAAT)、达门静脉时间（PVAT)以及到达肝静脉 时间（HVAT),计算造影剂到达肝动脉与到达肝静 脉间隔时间（VAT)和到达门静脉与到达肝静脉间 隔时间（VVT),结果表明，中度及重度肝纤维化组 HVAT、VAT、VVT 缩短，HVAT、VAT、VVT 与肝 纤维化程度呈负相关，即随着肝纤维化的加重， HVAT、VAT、VVT呈缩短趋势。推测肝内分流等 肝脏血流动力学变化是HVAT、VAT、VVT缩短的 重要原因。

1.3超声弹性成像

近年来研究出一种新的评价肝纤维化的方法, 即弹性声像系统，而瞬时弹性成像（transient elastog- raphy)是其中研究较多的一种，其原理是根据肝脏 的弹性变化来推测肝纤维化的程度。瞬时弹性成像 是在外加或交变振动后去应变不同的基础上，收集 被测体某时段内各个片段信号，然后应用自相关法 综分析，从而达到测量肝脏硬度的目的^[11]。Sandrin 等^[12]用瞬时弹性成像（FibrcScan系统）对91例病 人进行弹性模量与纤维化程度关系的研究结果显示 肝脏的弹性模量与肝纤维化不同阶段（F0，FI，F2， F3，F4)具有很好的相关性，并且得出了对肝纤维化 及肝硬化分级较高诊断的结论。3也〇等^[13]检测了 75例丙型肝炎患者结果同样表明肝脏的弹性参数 与肝纤维化分期有很好的相关性。力〇1等^[14]发现 大批量的活检样本能更加证实弹性参数与肝纤维化 分期的相关性。Cast6ra等^[15]联合Fibroscan和Fi- brotest提高了诊断F>2和F>3的准确性，且联合 两者，可以避免77%的肝活检。另有研究证实肝纤 维化弹性模量与肝脏血生化指标同样存在一定相关 性。Foucher等[^16]应用Hbroscan分析711例慢性肝 病患者，发现肝硬度测值与Child评分、临床参数及 生化指标均显著相关。1^加等^[17]报道慢性乙肝患 者在接受恩替卡韦48周抗病毒治疗后，肝脏Fi- broscan弹性值和ALT水平均显著下降，且两者有明 显的相关性。从而证实Fibroscan在检测抗病毒治 疗过程中同样具有极其重要的意义。另外，Shin 等^[18’^19]研究发现肝脏Fibroscan弹性值可以用来监

测慢性肝病患者发生肝癌，因此肝脏Fibroscan弹性 值有可能成为诊断肝癌的另一特征性指标。Fi- broscan测量的肝脏体积远比肝病理活检的体积大， 而且无痛、快速、过程简单及可重复性佳等优点，目 前,Fibroscan检测方法已经进人我国临床试验阶 段。

2       CT灌注成像

近年来出现了较多的利用CT灌注成像（CT perfusion，CTP)评价肝纤维化的文献及报道。吴宓 等^[2°^]认为,CTP能够在肝脏无形态改变的情况下提 示较早的发现肝硬变的存在。新推出的CT纹理分 析技术^[21]可以反映肝组织内部的改变。选用加权 组合技术有望为肝纤维化的CT诊断提供量化依 据，但这些断方法仍存在放射性损伤、显示不够全 面、易受呼吸运动干扰产生伪影等缺陷。

3       MR成像

常规MRI扫描技术T1WI、T2WI等，主要是通 过形态学上改变来诊断肝纤维化及肝硬化^[22]，因此 评价肝纤维化及肝硬化的意义不大。增强MRI检 查对肝纤维化的评价较有意义。Aguirre等^[23]利用 Gd和SPI0两种对比剂的协同作用，获得SPI0增强 影像及双增强影像，结果显示诊断肝纤维化的准确 度达93%。

MR扩散加权成像（DWI)是一种全新的MR成 像技术，对组织内水分子的运动高度敏感。肝脏纤 维化DWI的临床应用主要集中在对肝脏弥漫性病 变的评价，主要利用表观扩散系数（ADC)的变化。 王秋实等^[24]建立的家兔纤维化模型，发现ADC值 与纤维化程度呈负相关。目前对动物和人体的研究 发现肝炎、肝硬化时ADC值降低。Guan等^[25]建立 大鼠肝纤维化模型同样发现随着肝纤维化的进展， ADC值出现持续减低。Girometti等^[M]研究结果显 示,ADC值为1.31 x 10—³ mm Vs时能够区别正常肝 脏和肝纤维化。弹性磁共振成像（MRE)也是近年 来快速发展的一种成像方法,在动物模型和人体上 均发现弹性成像对肝纤维化诊断评价具有高度的可 行性[²⁷’^28]。研究者们通过测量剪切弹性模量(shear elasticity)和剪切黏性（shear viscosity)等参数来评价 肝纤维化。Ronvifere等^[29]于2006年首先提出肝纤 维化，肝脏的剪切弹性模量和剪切黏性增高。Hu- wart等^[3°^]对研究发现剪切弹性模量能够清楚地分 辨出早期肝纤维化各个阶段。

4小结

虽然肝纤维化的影像学评估方法有多种，并且 具有发展前景，但真正能无创、精确地反映肝纤维化 的各个分期，目前任需大量的实验加以证实。相信 在不久的将来,一定能建立一套简便、无创、准确的 评估体系，从而使我国慢性肝病的防治更上一层楼。

成都华西华科研究所研发生产无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断仪

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