肝纤维化临床检验血清学检测指标的研究进展与无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断方法

成都华西华科研究所研究肝纤维化是一切慢性肝病的共同病理基础，随着对肝脏 超微结构的研究和分子生物学的发展，认为肝纤维化的发生机 制是细胞外基质（ECM)，尤其是胶原在肝内的过度增加和沉 积^[11。目前对肝纤维化的诊断方法包括病理学、影像学和血清学 诊断3种。肝组织活检是肝纤维化诊断的金指标，但其存在诸多 缺点，如肝穿刺的盲目性、肝脏病变的不均一性、取材不够而导 致误差；属于有创检查，多数患者不愿接受；不能反复取材进行 动态观察。影像学诊断主要是B超和CT,但只有肝纤维化晚期才 会出现影像学方面的改变，无法做出早期诊断；近年来发展的瞬 时弹性超声已显示良好的应用前景，但尚需进一步验证。血清学 诊断是目前应用最为广泛的肝纤维化诊断方法，价格低廉、取材 方便，可进行早期诊断和动态观察，血清学指标包括细胞外基质 成分、胶原酶类和细胞因子三大类，笔者就这三大类血清学指标 的研究进展作一叙述。

1细胞外棊质成分

1.1纤维连接蛋白（FN) : FN是最早发现的一种多功能大分子 非胶原糖蛋白，以细胞型和血浆型存在于机体中。在肝脏所有细 胞间隙都可检测到FN的存在，肝炎后肝硬化患者，病情越重， 血清中FN的含量越低。近年来研究显示肝病患者血清P -亚单位 受体（FNR)水平与肝纤维化程度呈正相关^[21 1.2 in型前胶原（pcin) : m型前胶原为m型胶原的前体，主 要由肝脏星状细胞合成，释放到细胞外，m型前胶原在转化为m 型胶原的过程中，其羧基末端和氨基末端的肽被特殊酶所裂解，

主链再交联形成nr型胶原，裂解掉的氨基末端为111型前胶原肽 (PMP)。1型胶原为肝内正常存在的主要胶原成分，其与I型 胶原各占1/3,在纤维化过程中，I、瓜型胶原合成增加，降解 减少。Rohde等于1979年首先从牛胎皮中提取出PEIP，随后许多 学者对其进行了大量研究^1M1,发现血清P m P升高要早于形态学 观察到纤维增生，是早期反映肝内纤维化的特异性指标。另有报 道，血清m型前胶原增高提示活动性肝纤维化，动态观察in型前 胶原可以判断肝纤维化的程度¹⁶¹。III型前胶原诊断肝硬化的阴性 预测值为91.3% ~ 93.2%,因此，在排除肝硬化方面有一定的应用 价值。

1.3 IV型胶原（CIV ) : IV型胶原由内皮细胞合成，是构成基底 膜的主要成分。正常肝脏肝小叶Disse间隙无基底膜，IV型胶原 含量也极少，在肝纤维化早期即可见其增生，与持续沉积的粘连 蛋白（LN)形成完整的基底膜，即“肝窦毛细血管化”，可以 作为反映早期肝纤维化的指标，其对肝硬化和肝纤维化均有较高 的敏感度和特异度^m。IV型胶原是以原胶原形式组成的三维网状 结构，含有IV型胶原的主三螺旋区、羧基端的二聚体、氨基端的 四聚体（7S片段），故测定这三种成分的含量，可以反映IV型胶 原降解的情况。

1.4血清透明质酸（HA) : HA是一种糖胺多糖，由肝星状细 胞合成，经血循环到达肝血窦内皮细胞降解。肝脏受损时，HA 合成增多，降解减少，血清HA水平增高，是反映肝纤维化最具 价值的血清学指标^|8)。蔡卫民等研究显示，透明质酸与肝纤维化 程度的符合率最高，明显优于m型前胶原、IV型胶原和层粘连蛋

白^[\随着肝纤维化程度的进展，HA升高的绝对值和阳性率也增 高，与组织学病变的严重程度呈正相关。

1.5层粘连蛋白（LN) : LN是一种细胞外基质非胶原糖蛋白， 主要来源于星状细胞，正常肝脏中含量很少，主要分布于血管 壁、淋巴管壁和胆管壁等部位，在细胞间粘连、分化和基因表达 中起重要作用。肝纤维化时，LN可与其他ECM成分交联，形成 基底膜样结构，故此指标可以反映肝窦毛细血管化和汇管区纤维 化。研究显示，LN与肝纤维化程度和门静脉压力呈正相关，可 作为诊断早期肝纤维化的指标之一 ^[1°^]。

2胶原酶类

2.1脯氨酰羟化酶（PH):胶原合成的重要酶，其活性与纤维 生成的刺激有关，在肝细胞损伤之后而胶原增生之前，其活性 升高最明显。肝纤维化时干细胞内及脂质细胞内PH含量明显增 加，在乙醇性肝病及四氯化碳诱发的鼠肝纤维化模型中，PH的 活性明显增高，可作为肝纤维化活动早期的诊断指标之一。

2.2脯氨酸肽酶（PLD):体内广泛存在的蛋白水解酶，与胶 原蛋白的降解密切相关，是反映胶原蛋白分解的重要指标。目前 认为PLD与炎性反应和纤维化有关，在肝炎时与ALT同时升高， 可能与炎性反应、坏死有关，在肝硬化时PLD增高而ALT正常， 可能与肝纤维化有关。其诊断肝硬化的敏感度为90%，特异性仅 为 60〇/〇¹⁶¹。

2.3金属蛋白酶（MMPs )及其抑制物（TIMP1 ):金属蛋白酶 及其抑制物的平衡在ECM降解过程中其重要的作用。MMPs至今 已发现13种，分别从MMP-1至MMP-13。该酶与组织修复、纤维 化及肿瘤转移浸润等有密切关系。其中，与肝纤维化关系密切的 为MMP-2,由肝脏星状细胞和Kupffer细胞分泌，参与降解胶原 和蛋白多糖等细胞外基质。TIMP1对MMP-2降解ECM有特异性 抑制作用。有研究表明肝纤维化早期，MMPs轻度增高，而在肝 纤维化中晚期MMPs活性降低^[11]。谢彦华等报道，当血中MMP-2 水平增高，则提示慢性肝炎已向肝纤维化发展，可作为临床诊断 和治疗的依据™。

3细胞因子类

3.1转化生长因子P , ( TGF- p ,):迄今为止发现的最强的ECM 沉淀促进剂，可以通过上调基质成分的转录、翻译和翻译后的步 骤、促进基质蛋白和受体的产生、减少MMPs的合成及增加TIMPs 的生成等多个环节起作用。随着肝纤维化程度的加深，TGF-p,在 组织中的表达逐渐增加，血清水平升高^[13],可用于肝纤维化程度 和肝脏受损程度的判断¹¹⁴¹。

3.2血小板源性生长因子（PDGF):该因子由血小板分泌，可 促进肌成纤维细胞和贮脂细胞增殖及DNA合成，抑制胶原的降 解。PDGF是促进肝病患者肝脏纤维增生的细胞因子。

综上所述，肝纤维化的血清学诊断指标的研究已取得了重大进展，一些血清学指标的变化与肝脏损伤、肝纤维化的水平及 程度密切相关。然而，能够准确反映肝纤维化的血清学指标，必 须具备高度的肝脏特异性以及生物半衰期不受尿液排泄、肝窦内 皮细胞摄取和胆汁分泌的影响。现有的指标都无法满足这样的标 准，任何一项血清学检查都不能准确鉴别和预测肝纤维化的程 度。联合检测可以提高对肝纤维化水平的判断及对肝硬化的诊 断，是今后研究的方向^|15]。

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