肝纤维化/肝硬化诊断与评估与无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断方法
肝纤维化/肝硬化诊断与评估与无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断方法
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1 概述 |
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流行病学 |
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❖定义：肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假 小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病 |
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❖确切的发病率不清，估计0.15%。因为肝脏是静默器 官有很大的代偿功能， ❖ 30-40%尸检有肝硬化. |
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❖临床特点：多系统受累，以肝功能损害和门静脉 高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性 脑病、继发感染等严重并发症 |
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❖美国的死亡率10-12/10万 ❖我国肝硬化占内科总住院人数的4. 3%〜14. 2 %,发 病高峰年龄在35〜48岁，男女比例约为3. 6~8:1 |
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Digestive diseases in the United States: Epidemiology and Impact. NIDDK, Bethesda, MD： 1994. NIH. Publication No. 94-1447 中华内科学•陈敏单彳纗人民丨l生出版杜1990^ p2380 |
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病因 |
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❖ HBV和HCV感染 |
❖代谢障碍 |
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❖乙酵中毒 |
❖营养障碍 |
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❖胆汁淤积 |
❖免疫紊乱 |
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❖循环障碍 |
❖血吸虫病 |
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❖工业毒物和药物中毒 ❖原因不明 |
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肝纤维化和肝硬化的逆转 |
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❖ Reversal (逆转） |
❖肝纤维化可以逆转 |
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❖ Retard (减缓） ❖ Regression (恢复） ❖ Progression (进展） |
<♦早期肝硬化可以逆转 |
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肝纤维化诊断评估""" 1
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■病原学 |
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■临床评估 |
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■血清生化学 |
卜非创伤性诊断 |
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■影像学 |
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■综合诊断 j |
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•组织病理学 |
— 创伤性诊断 |
肝组织活检及其局限性 __
病理组织学检盗能莨观地反映肝脏病变化及分布特点• H前依然被认为是 诊斯肝纤维化和肝硬化的“金标准'但是冇局限性：
籲20-30%疼痛（7%黹要药物止痛治疗〉
參0.3%出血 ■0.01-0.1% 死亡率
■♦病人和医生的接受程度低，依从性差，
春活检所取肝样本仅仅是全的1/50,000:取样误差！
*在评价肝纤维化时存在10-20%的观察值变异 < 同一观察者不同次之间 和不同观察#之间）•
♦检澜肝硬化20-50%假阴性。
+解决办法：16G粗针穿剌.取样大于15mm及6个汇管K.甚至有 研宂者椎荐大于25mm和11个汇管K»
$创伤性纤维化诊断评估系统
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分期 Knode丨I |
Ishak |
Scheuer |
METAVIR |
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0 无奸维化 1 汇訾区扩大 2 多数PF士短纤维M 3 桥接钎维化 |
无奸维化 有*PF 士短纤维鷂 PF,纤维W形成 多数PF.俱有P"P |
无纤缣化 汇管E扩大 PF,少钃间隔 纤维隔伴小叶 可能或黹定肝*化 |
无奸维化 PF无奸耄颺 闸W奸维化P-P/P-C |
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4 肝硬化 5 6 |
Pf伴明SP"P和P-C 明ftp~p/p~c供有结节 可能或定肝《化 |
肝硬化 |
注：PF为汇管区纤维化：P-P汇管桥接纤维化；P-C为汇管-中央桥接纤维化
非侵入性检查
*传统血清学指标
> 血尿常规、肝功、HA、LN、PIUNP、丨V*Ci MMP *诊断预测模型
>• Fibrotest(FT)指标:a2-M、Hp、ApoA1、GGT、TB
> APRI指数：AST/PLTX100
> SLFG: a2-M. HA, Age, GGT *影像学检查
>•食管吞钡X线检查
> CTv MRI
>超声：常规、多普勒、瞬时弹性成像检测(Fibroscan.FS) ►放射性核索检査
已公开发表的部分无创诊断模型
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无创诊断模型的评估价值 |
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❖对无纤维化或有极重度纤维化的患者有价值 ❖对中间程度的肝纤维化分期的预测价值不尽人意 ❖无创诊断模型在临床上仍有一定的意义，可能会 减少大约30%-50%的肝活检 |
瞬时弹性成像检测（Fibroscan, FS)
❖测定肝脏瞬时弹性图谱反映肝实质硬度，通过测 置肝脏硬度来判断肝脏纤维化的程度，并对肝纤 维化进行准确分级
肝组织弹性与肝纤维化分级
— ■ ■
肝组织弹性分界范围与肝纤维化分级相关性
FungJY.Mtl Hon〇 Kong ttodlcalOMiy. 2000.14(11) 22-25
诊断方法的比较
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方法 |
优点 |
缺点 |
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肝组织活检 |
肝纤维化诊跚的金标准 |
侵入性检查 |
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可诊断肝脏炎症程廑 |
有出血等并发症风险 |
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传统血灌学指标 |
非侵入性幢査 |
不能准麻读斷出肝纤维化情 |
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况 |
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Flbroscan |
非ft入性检壷 |
肥胖或腹水患者不适用 |
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重度肝纤维化有满意的准 |
不能提供肝脏炎症程廑 |
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确度 |
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无创诊断的发展方向：联合使用
肝硬化的诊断和评估
❖分为 ■代偿期 ■失代偿期
代偿期
❖症状较轻，缺乏特异性
❖以乏力和食欲减退出现较早，且较突出，可伴有 腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等 ❖体征：肝轻度肿大，质地结实或偏硬，无或有轻 度压痛，脾轻或中度大 ❖肝功能检查：正常或轻度异常 ❖影像学可有改变
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■1 ‘失代偿期 |
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ffl临床诊断及分类 |
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❖有明显的临床表现 |
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❖诊断依据： ■病因 |
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■肝功能减退 |
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•肝功能减退及门静脉高压 |
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■门静脉高压症 |
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■肝脏质地及影像学 ■肝活检有假小叶形成 |
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❖分类：应包括病因、形态及功能 ■乙型肝炎肝硬化，大结节性，肝功能失代偿，进行性 门静脉高压症 •酒精性肝硬化，小结节性，肝功能代偿，非进行性轻 度门脉高压症 |
3_^_炎症活动性与静止性诊断
❖活动性：有慢性肝损害的临床表现，如ALT升 高，黄追，白蛋白下降，肝质地变硬，脾进行 性肿大，伴门静脉高压症 ❖静止性：ALT正常，无明显黄疸，肝脏质硬， 脾大，伴有门静脉高压症，白蛋白下降 ❖组织学上，纤维间隔、门管区和肝小叶区炎症 细胞浸润
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肝功能评估的发展历史 |
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❖ 1964年 |
Child-Turcotte肝功紙分吸 |
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❖ 1973年 |
Child-Turcott-Pugh (CJP) |
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❖ 1997年 |
"所这成人(>18岁）肝病严重程度分级 |
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❖ 2000年 |
Mayo TIPS^M |
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❖ 2001年 |
终束期肝病構型（MELD)及Combined MELD |
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❖ 2007年 |
Lille Model |
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❖其他 |
Maddrey判别函数（DF) Glasgow Alcoholic Hepatitis Score (CAHS) Mayo PBC危险评分 |
—6 —
Child-Turcotte-Pugh (CTP)评分
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级分* |
1分 |
2分 |
3分 |
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肝性脑病（0-4级） |
无 |
1-2« |
3-4« (或慢性） |
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腹水 |
无 |
轻/中度 |
重度 |
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胆红索（ymol/L) |
<30 |
30-50 |
>50 |
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白蛋白 |
>35 |
28-35 |
<28 |
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PT (延长s) |
<4 |
4-6 |
>6 |
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或INR |
<1.7 |
1.7-2.3 |
>2.3 |
PT=凝血_*时间；INR=困际标*化比率
•CTP 分：CTP BIS=7-9分| CTPC«M(M紛
m 肝功能代偿与失代偿的诊断_
❖代偿期一般属CP分级A级 ■轻度乏力、纳差、腹胀
• ALT AST可异常
■有门静脉高压表现：脾充及轻度EV •无EGV破裂出血、无腹水、无肝性脑病等 ❖失代偿期一般属CP分级B、C级
• EGVB、肝性脑病、腹水
■ Alb小于 35g/L,Bil大于 35umol/L,ALT AST升 高，PTA小于60%
CTP评分预测生存期和围手术期死亡率
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❖生存率 |
1年 |
2年 |
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■ A级：15-20 年 |
100% |
85% |
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■ B级：4-1_ |
80% |
60% |
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■C级：1-3年 |
45% |
35% |
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❖围手术期死亡率 |
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■A级：10% _ B级：30% ■ C级：80% |
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Maddrey判别函数
❖ Maddrey判别函数（DF)
4. 6 « (患者PT-对照PT) + TBil (mg/dl)
❖ DF>32者死亡率高
_ 1个月死亡率约为35-45 %
■合并自发性肝性脑病和肝肾综合征患者的一个 月死亡率大约是50%和75 %
❖ DF>32者需要用激素治疗
Akrtvtadis E, Gastroenterology 2000;119:1637-1648
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Bf终細肝病生存评估 |
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终末期肝病模型 |
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❖生存评估 |
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❖用于预计终末期肝病患者在等待肝移植过程中的3月 死亡率，现已被UN0S用作肝脏分配的量化指标 |
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❖肝移植时机选择 |
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❖迎乙1)^分:9.57><1〇8(肌酐,呵/射）+3.78><1〇8〇!&红 素,mg/dl)+ 11.2x l〇g(lNR)+6.43 |
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❖ MELD积分范围从6 (较轻）到40 (极差） ❖评分在6-40分范围对应于90%-7 %的3个月生存率 ❖ MELD指数大于12就应被列入肝移植名单，MELD积分越 高，手术紧迫性愈高，愈应提前 |
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应用CPT和MELD评分需要考虑 |
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3T '其他评估 |
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❖单项指标变化时，CPT和MELD评分变化很大 |
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❖ PBC risk score |
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❖补充白蛋白 |
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❖ Lille model |
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❖腹水去除 |
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❖ Glasgow Alcoholic Hepatitis Score (GAHS) |
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❖利尿（可使血肌酐升高） |
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总结
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❖乙肝肝纤维化肝硬化及其并发症严重影响患者生存质量 和生存率
❖可经多种无创检测方法联合评估肝纤维化程度及肝硬化 ❖肝纤维化的非创伤性诊断离临床应用尚有一定的距离 ❖肝硬化的评估Child-Pugh ❖终末期肝病评估
成都华西华科研究所研发生产无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断仪
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