肝纤维化的无创性诊断与无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断方法

摘要

成都华西华科研究所研究肝娜活麟目前肝_化赫诊断的金樹示.创伤 性，近年来，无创性诊断方法的确立成为国内夕卜学者关注 的热点问题.实验室及临床研究结果表明血清透明质酸、 层粘连蛋白、m型前胶原、iv型胶原、基质金属蛋白酶及 其组织抑制因子以及转化生长因子-氐等细胞因子与i穷茜密 切相关.本文对目前国内外各项无仓|胜诊断的研究进展进行

0引言

肝纤维化是人体对肝脏损伤后的一种修复瘢痕反应， 是诸多慢性肝病发展至肝硬化过程中所共有的病理改 变.肝纤维化形成过程受基质降解及基质积聚两方面因 素制约，受细胞因子调控.肝纤维化在理论上是可逆 的，采用有效抗纤维化治疗，包括消除病因，加速降解 过程或诱导星状细胞凋亡，均有可能逆转病程.所以早 期诊断肝纤维化并动态监测其变化对慢性肝病的治疗， 改善预后有着重要的意义.目前肝活检仍是诊断肝纤维 化的金指标，但肝组织学检查也有其局限性.因为肝脏 病变虽是弥漫的，但往往并不均匀分布，肝穿结果并 不代表全体，因此要参考其他检查结果.此外，肝活检 为创伤性诊断方法，而且可能出现并发症(甚至会死亡)， 作为常规诊断及观察病情的方法，患者无法接受.所以 寻找有效的无创性诊断方法，已成为国内外学者所关 注的问题.下面就这一问题进行综述.

1临床诊賴影像学检查

疾病的诊断首先要从临床病史人手，全面分析其致病 因素，发病过程及主要症状、体征，肝病应注意有无面 部及胸前毛细血管扩张和蜘蛛痣.二维超声图像表现为 肝组织回声增强，光点增强，边缘变钝，脾门静脉和门 静脉主干，左矢状部内径增宽^[11_;多普勒超声检查显示 门静脉主干、脾门静脉血流速度减慢，血流量增加^[2].

此外还应检查肝内动脉抵抗性和脉冲指数超声可 以作为肝硬化的预测指标^[4]，对于一些无症状的肝硬化 和肝纤维化患者，也可以进行准确的鉴别诊断^[5_^7].但 由于这一技术的解剖学局限，诊断准确率也可能随之 降低，不能作为第一选择^[81.此外，CT、MR检查也 是临床评价肝病形态学改变和动态观察肝纤维化病程 演进的有效手段^[9_1

2血清学诊断

2.1    —般生化指标肝功能测定是最基本的肝损伤诊断 方法，其中包括丙氨酸转氨酶(ALT)、天门冬氨酸转氨 酶(AST)、总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、白球比(A/G)、 总胆红素等.此外，近几年对凝血酶指数的研究也比较 多.凝血酶受体存在于肝星状细胞表面，前者可能刺激 后者的增生，而且不受组织性酒精性肝炎积分的影响. 作为肝纤维化的间接标志物，与透明质酸(Hyaluronate, HA)相比，凝血酶指数具有以下优点：简单易得，花 费低AST/ALT及血小板计数的检测也可对丙型肝炎 患者的肝纤维化进行分期¹

2.2    HA HA是细胞质合成的一种蛋白多糖，主要由肝 内皮细胞摄取分解.当肝纤维化或肝硬化造成肝损害时， 间接的影响内皮细胞功能而导致血清HA升高.许多学者 认为在肝纤维化、肝硬化的无创性血清学诊断指标和超 声学检查中HA是较好的指标[¹⁹_²⁷]. McHutchison祝a/^p8验 测了 486例丙型肝炎患者血清中HA浓度，结果表明 HA小于60 pg/L排除重度肝纤维化和肝硬化的预测值 分别是99 %和93 %. Patel ef a/ [²⁹¹也认为HA是一个较 好的无创性指标.但在治疗期间单独检测HA对监测组 织学变化则有局限性.此外，还有学者认为HA也可以 作为肝纤维化和肝硬化预后的指标^[3a 1

2.3层私连蛋白（laminin, LN) LN是一■种糖蛋白，主 要存在于基底膜的透明层.肝纤维化时，LN降解增加，肝 窦毛细血管化.血清层粘连蛋白水平对•肝纤维化诊断较敏 感，可作为一项判断肝纤维化的指标^P2]. Castera ef a/™检 测了 80例酒精性肝硬化患者的5种细胞外基质血清学诊 断指标，结果发现LN或IV型胶原(type IV procollagen，C IV)是简单而准确的诊断指标.Walsh _ef a/^[34铡定了慢性丙 型肝炎患者的血清LN和CIV的水平.结果发现二者升 高程度与肝纤维化发展阶段呈正相关，认为其可以作 为反映肝纤维化的指标.二者联合检测诊断肝纤维化的 敏感性和特异性更高.但LN存在非特异性问题，原发 性肝癌和其他肿瘤中，LN也可以持续增高，其表明

肿瘤的浸润与转移^[35].

2.4    氣基末端 ffl 型前肢原肤(N-terminal procollagen HI propeptide, PlEP)和HI型前股原(type HIprocollagen, PC

i)目前认为肝脏至少有5种胶原，以i、m、iv 型为主;而在肝纤维化早期主要为m型前胶原合成增多. 反映瓜型胶原合成的血清学指标主要为p羾p、pc n. pc i是m型胶原前体，由细胞内合成后分泌至血中; 经内切酶水解裂解下来的氨基端多肽即p m p.许多学 者报道^[36^^1]，pmp是反映早期肝纤维化程度和活动性 的良好指标，可弥补肝活检不能动态观察肝纤维化过 程和局部取样误差等不足.然而也有学者认为p ni p含 量仅与肝脏炎症、坏死有关，而与肝纤维化的严重程度 相关性较小，甚至无关.pc m是完整的瓜型前胶原分 子，分子量小于pmp,肝脏炎症、坏死对其影响较小. 所以血清pc羾检测对肝纤维化的诊断可能优于p m p.

2.5    civ civ是基底膜的主要胶原成分，在肝组织内 主要分布于血管周围、神经纤维周围和肝窦.在肝纤维 化过程中，肝窦内cIV明显增加，致肝窦毛细血管化， Disse腔内形成基底膜结构，血清C IV水平上升.因此 血清CIV水平在诊断肝纤维化中具有重要意义，其可 以反映肝纤维化的活动程度^[42, M_urawaki _eta7^[45]比较 了 C IV和血小板计数对丙型肝炎患者肝纤维化的诊断 价值，二者均能反应肝纤维化的轻、中、重程度，但C IV优于血小板计数.说明IV型胶原是个很好的诊断肝纤 维化的指标.

2.6转化生长因子-p^TGF-pJ TGF-p,具有调节细胞 生长和分化作用，是组织修复过程中的重要因子.他通 过刺激基质金属蛋白酶组织抑制因子-l(tissue inhibitor of metalloproteinases-1，TIMP-1)基因促进各种细胞外基 质(ECM)成分如胶原蛋白、LN、和蛋白聚糖的表达并 抑制这些蛋白的降解.目前，TGF- p 1及其mRNA已经 成为国内外学者研究的热点，认为其可以作为肝纤维 化的诊断指标^[46_⁵°]. Flisiak ef a7[⁵¹研究了慢性乙肝和丙 肝患者的TGF-P!和TIMP-1在肝损伤中的关系，结果 证实了这一观点，并提示血浆TGF-p,和TIMP-1的水 平检测可能作为慢性肝病肝纤维化的早期无创性诊断 指标.

2.7 基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinases，MMPs) 及其组织抑制因子(TIMPs) MMPs是一组参与降解ECM 的主要水解蛋白酶，目前肝内发现了 8种.TIMPs是多基 因家族的编码蛋白，是一组胶原抑制物，通过与相应的 胶原酶结合而抑制其对胶原的分解.有学者认为MMP-2 和TOIP-1是诊断肝纤维化较好的指标<⁵²,⁵³]. Boeker杖a/^[53] 研究认为MMP-2对诊断肝硬化具有高度敏感性， TIMP-1则可较准确的诊断肝纤维化.当MMP-2降低， TIMP-1升高时可能形成纤维化；当MMP-2也升高时， 则提示肝硬化形成.说明MMP-2和HMP-1可作为纤维 化的渐进和肝硬化的发展的指标.Kobayashi杖a7^[54]检测 了 36例术后胆管闭塞患者和13名正常人的血清MMPs

(-1，2)和TIMPs(-l，2)，发现血清MMPs可以作为 预测肝纤维化进展的指标.TIMP-1和TIMP-2没有意 义.Murawaki ef ai [^55]研究了血清MMP-2的浓度在慢性 病毒性肝病中的临床意义，发现MMP-2在诊断肝硬化 方面的作用与HA—样.血清TIMP-1水平反映了慢性 肝病肝内炎症和纤维化的一些重要特征，在目前情况 下是一种较好的肝纤维化无创伤性诊断和随访指标^[56]. 2.8捕氣跌幾化酶(prolyl hydroxylase, PH) PH是胶原 合成代谢的限速酶.TO由分子量为64 KD的a及60 KD 的P亚单位构成.血清免疫反应性脯氨酰羟化酶(SIRPH) 与肝纤维化程度有关，而血中SIRPHp亚单位(SIRPH-p) 测定则能早期反映肝纤维化程度，是早期诊断肝纤维 化的一个良好指标.

2;脯氨酸肽酶(prolidase，PLD) PLD是体内广泛存在的 一种蛋白水解酶，麵解氨基酸竣基末端含有脯氨酸和羟 脯氨酸的多肽，与胶原蛋白分解代谢有关•Abraham杖a/^[57] 检测了四氯化碳肝纤维化大鼠血浆中PLD的活性，研究 证实肝是血浆中PLD的来源.而且PLD在肝纤维化中升 高，在肝硬化中降低，可以作为大鼠肝纤维化的指标. 胡大荣eM^[581同时研究了 PLD在肝纤维化大鼠和慢性 肝病患者中的诊断意义，研究结果表明PLD主要反映 肝纤维化的进展，并不反映肝纤维化量的多少，而 PLD与HA，PCIII共同组成肝纤维化谱能更准确反映 肝纤维化的进展.

3肝纤维化无创性诊断指标的联合检测

血清学诊断对肝纤维化的诊断、动态观察、病情变 化、评估预后及指导治疗均有非常重要的价值.其不足 之处是缺乏一定的特异性，其他疾病如类风湿性关节 炎、系统性红斑狼疮、肺纤维化、恶性肿瘤中血清学指 标也升高，但升髙幅度小于肝纤维化.因此，联合检 测、综合分析，结合其他检查(如影像学检查、血清学 检查)、病史及临床，一定会提高肝纤维化及肝硬变 的早期诊断率.近几年来，我国学者在这方面做了大量 研究^[59_^65]，都取得了比较满意的结果.国外也有较多非 侵入法诊断肝纤维化的研究^[6M8]. Inbert Bismut et ai^[69]分 两个阶段分别检测了 205例和314例丙型肝炎患者(无 其他任何肝病)的11个血清生化指标，结果表明五项 或六项基本生化指标联合检测对明显肝纤维化的诊断 有较高的价值，可减少肝活检的使用.这些指标按降序 排列分别是:〇c₂-巨球蛋白、结合珠蛋白、谷氨酰 转肽酶(GGT)、y-球蛋白、总胆红素和载脂蛋白.

成都华西华科研究所研发生产无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断仪

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