TE测量的肝脏硬度值与肝纤维化分级的关系

本研究纳入的患者的LSM范围在2.77KPa-46.51KPa。实验组中肝纤维化S0期 的LSM均值为7.11±2.59，S1期的LSM均值9.52±3.44KPa，S2期的均值为 12.35±4.11KPa，S3 期的均值为 14.47±4.85KPa，S4 期的均值为 20.43±8.22KPa；验证 组中S0期LSM均值为6.12±1.95KPa，S1期的LSM均值为8.89±2.89KPa，S2期的 均值为 11.61±3.81KPa，S3 期的均值为 14.38±4.64KPa，S4 期的均值为 17.81±6.25KPa， 图片化的结果如图2所示。实验组与验证组间各级纤维化中的LSM分布如表3所示， 随着纤维化等级的增加，LSM的值也随之增加。各纤维化等级之间均存在明显的统 计学差异（P<0.05)。实验组与验证组间中LSM与肝纤维化等级之间的spearman相 关系数分别为 0.69 (P<0.00)和 0.75 (p=0.00)。

图2瞬时弹性成像测量的各级肝纤维化的分布的箱式图

瞬时弹性成像评价肝纤维化的价值

2-2验证组中各级肝纤维化硬度分布图

(二）瞬时弹性成像诊断肝纤维化的准确性

实验组中，TE诊断轻度肝纤维化、中度肝纤维化、重度肝纤维化和肝硬化的 AUROC 曲线下面积分别为 0.89(95%CI0.85-0.93), 0.86(95%CI0.82-0.90), 0.84(95%CI 0.80-0.88)和0.85 (95%CI0.81-0.89);验证组中，TE诊断轻度肝纤维化、中度肝纤维 化、重度肝纤维化和肝硬化的AUROC曲线下面积分别为0.94 (95%CI0.90- 0.97) ,0.91(95%CI0.86-0.95),0.87(95%CI0.81-0.92)和 0.86 (95%CI 0.79-0.91),如图 3 所示。根据约登指数最大原则诊断2S1期的截断值为7.8KPa，2S2期的截断值为 10KPa，2S3的截断值为11.6KPa，S=4期的截断值为13.6KPa。实验组诊断2S1期的 敏感度和特异度分别为88.14(95%CI83.5-91.9)和77.14(95%CI59.9-89.6);将实验组得 出的截断值运用到验证组，其诊断2S1的敏感度和特异度分别为84.96(95%CI77.7-90.6) 和81.48(95%CI61.9-93.7);实验组诊断2S2期的敏感度和特异度分别为 82.04(95%CI76.1-87)和69.51(95%CI58.4-79.2)，验证组的敏感度和特异度分别为 78.07(95%CI69.4-85.3)和 86.96(95%CI73.7-95.1);实验组诊断2S3 期的敏感度和特异 度分别为82.11(95%CI74.2-88.4)和66.06(95%CI58.3-73.2)，验证组的敏感度和特异度 分别为 79.71(95%CI68.3-88.4)和 79.12(95%CI69.3-86.9);实验组诊断 S=4 期的敏感度 和特异度分别为76.74(95%CI66.4-85.2)和72.28(95%CI65.6-78.3)，验证组的敏感度和 特异度分别为 71.70(95%CI57.7-83.2)和 81.31(95%CI72.6-88.2)，如表 4 所示。

瞬时弹性成像测量的肝脏硬度与各级肝纤维化的一致率，如表5所示。实验组与 验证组诊断肝纤维化的累计一致率分别为49.3%和57.6%，其中S0-1和S=4组的诊 断一致率较高，分别为62%，61%和55%，71%。但是，瞬时弹性成像测量的肝脏硬 度值在S=2及S=3期的一致率较低，S=3期最明显，实验组与验证组的诊断一致率 分别只有14%和19%。

表4实验组与验证组基于实验组得出的最佳截断值计算出的诊断各级肝纤维化的

敏感度、特异度、阳性释然比、阴性释然比

表5瞬时弹性成像测量的硬度值与肝纤维化等级的一致率

实验组累计一致率   49.3%

验证组累计一致率   57.6%

 (三）影响瞬时弹性成像测量肝脏硬度的因素

为探究影响瞬时弹性成像测量肝脏硬度的因素，单因素分析了实验组和验证组中 白细胞计数、血红蛋白含量、血小板计数、甲胎蛋白、总胆红素、总胆汁酸、血清白 蛋白、前白蛋白、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、Y谷氨酸转移酶、碱 性磷酸酶、凝血酶原时间、国际标准化比值、活化的部分凝血酶元时间、患者年龄、 体重指数、性别及肝纤维化等级对瞬时弹性成像测量的肝脏硬度的影响。单因素分析 显示实验组中白细胞计数、血小板计数、总胆红素、总胆汁酸、血白蛋白、前白蛋白、 Y谷氨酸转移酶、碱性磷酸酶、凝血酶原时间、INR、年龄、体重指数及肝纤维化等 级为影响瞬时弹性成像测量肝脏硬度的因数（尸游<0.05)。如表6所示。以瞬时弹 性成像测量的肝脏硬度为应变量，以上述存在统计学差异的指标为自变量进行多元线 性回归分析，采用逐步回归法进行自变量的筛选，入选标准为0.05,剔除标准为0.10。 多元线性回归分析显示总胆汁酸、血白蛋白、凝血酶原时间和肝纤维化等级是影响因 素（尸游<0.05)。如表6所示。

验证组中单因素分析显示白细胞计数、血小板计数、总胆红素、总胆汁酸、白蛋 白、前白蛋白、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、凝血酶原 时间、INR、部分活化的凝血酶原时间、患者的性别及肝纤维化等级是瞬时弹性成像 测量肝脏硬度的影响因素（尸游<0.05)。如表6所示。以同样的方法对上述存在统 计学差异的指标进行多元线性回归分析，显示白细胞计数、总胆红素、前白蛋白、活 化的部分凝血酶原时间及肝纤维化等级是肝脏硬度的影响因数（尸游<0.05)。如表6 所示。

三、讨论

本研究评价了瞬时弹性成像无创性诊断慢性乙肝患者肝纤维化等级的诊断准确 性并通过内部验证了其诊断效能，显示瞬时弹性成像不管是在实验组还是验证组中对 各组肝纤维化都具有较好的诊断准确性。在实验组和验证组中瞬时弹性成像诊断各级 肝纤维化的ROC曲线下面积相近，显示瞬时弹性成像诊断肝纤维化等级的效能较稳 定。本研究还验证了实验组得出的各肝纤维化等级的截断值诊断肝纤维化等级的效 能，根据上述阈值，验证组中TE诊断各肝纤维化等级的敏感度和特异度均大于70%。

本研究回顾性地纳入了经术后病理证实的肝细胞肝癌患者，排除了非HCC行手 术治疗的患者如肝内胆管细胞癌患者、转移性肝肿瘤患者、肝内胆管结石行手术患者 及有明显阻塞性黄疸症状的患者等。近期文献表明，阻塞性黄疸患者的瞬时弹性成像 测量值不能够准确的代表其肝纤维化的程度^[34-36]。在有阻塞性黄疸的患者中，其瞬时 弹性成像测量的肝脏硬度值常较同等级肝纤维化的无阻塞性黄疸的患者高^[34-36]。其测 值在胆道梗阻患者中增加的具体的原因还不清楚，可能与胆道梗阻后导致的组织炎 症、水肿及细胞内压力增高有关^[35]。Millonig.G等人的在动物实验中也证实了胆道内 压力的增加是一个肝外胆道梗阻的患者肝脏硬度增加的独立影响因素^[35]。因此，本 研究在纳入病例时排除了有梗阻性黄疸可能的疾病，如肝内胆管细胞癌的患者、肝癌 合并肝内胆管结石的患者及部分因肝细胞肝癌组织压迫而产生梗阻性黄疸的患者。近 期文献报道，进食同样是一个影响肝脏硬度的一个混杂因素^[37-40]。M. Lemoine.等人 的研究表明在进食后慢性乙肝患者的瞬时弹性成像测量的肝脏硬度值增高且四分位 间距也增宽，并与健康人群做了对比研究发现这种现象同样存在于健康人群中^[39]。 他们建议在行TE检查前须至少禁食3小时^[39]。Arena, U.等人研究了进食对不同等级 慢性丙肝肝纤维化患者瞬时弹性成像测量肝脏硬度的影响，其研究发现进食后肝动脉 血流的增加而不是门静脉血流的增加导致了肝脏硬度的改变；并且建议行瞬时弹性测 量的患者须至少禁食2小时^[37]。因此，为了排除进食对肝脏硬度的影响，本研究纳 入的患者都是至少禁食6H以上，以排除进食对肝脏硬度的影响。

Castera et al等人在2005年率先评价了瞬时弹性成像无创性诊断慢性丙肝患者肝 纤维化等级的准确性，研究纳入了 183例患者，2F2期的患者占74%，F4期的患者 占25%;其预测明显肝纤维化和肝硬化的AUROC曲线下面积分别为0.83和0.95, 敏感度和特异度分别为67%，87%和89%，91%^[16]。随后多个研究也评价了瞬时弹性 成像诊断慢性丙肝患者肝纤维化等级的准确性，各研究诊断2F2期肝纤维化的截断值 范围在5.2-9.5KPa，AUROC的范围为0.75-0.91；各研究诊断F4期肝纤维化的截断 值范围在 11.9-14.8KPa，AUROC 范围为 0.87-0.98^[16—¹⁸, ^{21, 41}_^43]〇Oliveri et al.等人在 2008

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