瞬时弹性成像评价肝纤维化的价值

肝纤维化与慢性肝脏疾病的治疗与预后息息相关，了解患者肝纤维化的分级是临 床治疗的基础与依据。目前肝脏活检技术仍然是公认的肝纤维化分级的金标准，可是 由于肝活检自身的不足，使得新的方法层出不穷，瞬时弹性成像就是其中的佼佼者。 一些研究表明它与肝纤维化分级之间有着良好的相关性，但是也有研究表明慢性病毒 性肝炎合并肝脏肿瘤的患者瞬时弹性成像测值及四分位比值范围均较无肿瘤的患者 大^[24]。为了验证其对肝纤维化的诊断价值，本研究拟通过组内验证来确定瞬时弹性 成像技术对慢性乙肝合并肝癌患者肝纤维化的诊断价值。

一、资料与方法

(一）         研宄对象

本研究连续纳入了 2015年5月-2015年8月在我院行手术切除治疗的原发性肝细 胞癌患者。纳入标准：术前行Fibro Touch弹性成像检查的患者。排除标准：①非肝 细胞肝癌患者②非慢性乙肝合并肝细胞肝癌患者③肿瘤直径>10cm的患者④术前（3 个月内）接受过肝肿瘤的经导管动脉化学栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE)治疗的患者。⑤具有肝内胆管扩张或明显黄疸的患者。

本研究最终纳入了 446列患者，其中实验组患者288例：男性190例，女性98 例，平均年龄为51.88±10.95岁，验证组患者158例：男性患者92例，女性66例， 平均年龄为52.64±10.67岁。以上患者均在至少空腹6小时后接受了 Fibro touch瞬时 弹性成像检查。患者的一般情况、术前空腹8小时的实验室检查结果及肝纤维化的病 理学诊断结果等各项指标均完整。

(二）         仪器

使用FibroTouch(海斯凯尔公司)的瞬时弹性成像设备，其整合在了传统二维超声 设备上，能在进行肝脏硬度弹性测量前行常规二维超声检查，有助于较好的观察肝脏 的整体情况，及肿瘤的位置等。

(三）         检查方法

1、常规二维超声检查

患者取平卧位，双手伸过头顶，以增大肋间隙。使用凸阵探头扫查肝右叶实质， 获取二维图像，观察肝实质情况，确定弹性测量点，弹性测量点应选择在右侧腋前线

与腋中线间的第7-9肋间并尽量避开肝内实性占位及肝内的大血管。

2、   瞬时弹性成像检查

要求患者保持与二维超声检查时相同的姿势，避免因患者体位改变而导致的相对 位置的改变。将一维弹性探头涂上超声耦合剂后，垂直置于定位点的皮肤。嘱病人保 持平静呼吸，右手保持探头平稳，左脚踩动取样开关，连续取样10次，成功取样次 数大于60%，四分位比小于30%的检查视为有效的检查。

规范的弹性检查方法对获得可靠的检查结果至关重要，因此根据美国肝病学会提 出的瞬时弹性成像规范化的测量要求^[33]并结合肝肿瘤患者的实际情况，我们制定了 如下标准：

(1)    取样测量点的选择标准

患者取平卧位，在肝弹性测量前，需在同一台超声设备上行二维超声检查，观察 肝内实质情况，避开肝内占位性病变及大血管。如在二维超声上观察到有肝内胆管扩 张，应排除这样的患者。弹性测量点应选择在右侧腋前线与腋中线间的第7-9肋间并 尽量避开肝内实性占位及肝内的大血管，并且在离肝内占位足够远的地方，肝实质具 有足够的厚度。

(2)    成功测量的标准

根据以前文献报道的标准，连续测量10次，测量成功率大于60%，且四分位比 小于30%的检测则可以认为是合适的检查。

3、   病理学检査

本研究纳入的患者均为本院因肝细胞癌行手术治疗的患者。术后病理组织切片行 常规的HE染色，并有一名经验丰富的病理科医师阅片，并按《原发性肝癌规范化病 理诊断方案专家共识》出具病理诊断报告^[28]。病理报告包括了标本的类型，肿瘤的 大小，形态及癌旁肝组织的改变等。显微镜下的病理报告内容包括：肝细胞肝癌的组 织学分类、分化程度、肿瘤生长方式、肿瘤旁肝组织病变等指标。根据病毒性肝炎防 治方案^[29]提出的肝纤维化病理学诊断标准，将肝纤维化程度分为5期，如表1所示。

表1肝纤维化分级标准

肝纤维化等级	病理学诊断标准
S0	无肝纤维化
S1	汇管区纤维化扩大，局限于窦周及小叶内纤维化
S2	汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构保留
S3	多数纤维间隔形成，伴有结构紊乱，无肝硬化
S4	早期肝硬化

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瞬时弹性成像评价肝纤维化的价值

4、实验室检查指标

乙肝病毒感染指标：乙型肝炎病毒定量指标，乙肝表面抗原，表面抗体，核心抗 体，E抗原，核心抗原。生化指标包括：谷草转氨酶、谷丙转氨酶、总胆红素、直接 胆红素、间接胆红素，血清白蛋白，前白蛋白。肿瘤标志物指标：甲胎蛋白、癌胚抗 原、糖链抗原19-9。所有的生化指标均为术前一天空腹至少8H后抽血检查所得。

(四）统计学分析

所有的数据均采用Epidata 3.0行双份数据录入，确保数据准确无误；并用Excel 2013对数据进行整理。连续性变量采用均数±标准差进行表示，当数据符合正态分布 且方差齐时运用两独立样本的t检验进行组间比较，当数据方差不齐时采用秩转换的 非参数检验。分类标量采用百分比表示，并采用卡方检验进行分析。不同等级肝纤维 化患者的肝脏硬度间的比较采用Kruskal-Wallis单因素方差分析，两两比较采用 Bonferroni 法校正。运用受试者工作特征曲线（Receiver-operating characteristic curves， ROC)评价肝脏硬度值诊断肝纤维化的总的准确性，并根据Youden指数最大来确定最 佳阈值^[30]。根据最佳阈值可计算出敏感度、特异度、阳性释然比及阴性释然比。ROC 曲线下面积通过DeLong et al.等提出的方法进行比较^[31]。根据Bohte AE等运用的方 法^[32]，我们对白细胞计数、血红蛋白含量、血小板计数、甲胎蛋白、总胆红素、总 胆汁酸、血清白蛋白、前白蛋白、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、Y谷 氨酸转移酶、碱性磷酸酶、凝血酶原时间、国际标准化比值、活化的部分凝血酶元时 间、患者年龄、体重指数、性别及肝纤维化等级进行了单因素分析及多元线性回归， 以确定肝脏硬度的影响因素。所有的统计都采用双侧检验，P<0.05认为存在统计学 意义。所有的统计分析及作图均在Spss 18.0和Medcalc10.0上完成。

(五)本研宄的技术路线

技术路线：如图1所示。

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