瞬时弹性成像评价肝纤维化的价值

年评价了瞬时弹性成像诊断慢性乙肝患者肝纤维化等级的准确性，研究纳入了 188 例患者，社2的患者占26%，F4期的患者占20%;其预测社2和F4期的ROC曲线 下面积分别为0.97和0.97，敏感度和特异度分别为94%，86%和88%，96%^[19]。其 后有多个研究也评价了瞬时弹性成像诊断慢性乙肝患者肝纤维化等级的准确性，瞬时 弹性成像诊断冴2和F4的截断值范围分别为5.2-8.4KPa和10-13.6KPa，诊断社2和 F4的曲线下面积范围在0.65-0.87和0.85-0.93[^19-22,^43-48]。国内研究中，罗俊华等人 评价了瞬时弹性弹性成像诊断慢性乙肝肝硬化患者的诊断准确性，其得出的诊断肝硬 化的截断值为13.1KPa，ROC曲线下面积为0.96，敏感度和特异度分别为93%和 80%^[49]。

本研究显示，瞬时弹性成像诊断2S2期的截断值为10KPa，实验组和验证组中的 ROC 曲线下面积为 0.86(95%CI0.82-0.90)和 0.91 (95%C10.82-0.96)，敏感度和特异度 分别为 82.04(95%CI76.1-87)、78.07(95%CI69.4-85.3)和 69.51(95%CI58.4-79.2)、 86.96(95%CI73.7-95.1)。瞬时弹性成像诊断诊断S4期的截断值为13.8KPa，实验组和 验证组中的 ROC 曲线下面积为 0.85 (95%C10.81-0.89)和 0.86 (95%CI 0.79-0.91)， 敏感度和特异度分别为 76.74(95%CI66.4-85.2)、71.70(95%CI57.7-83.2)和 72.28(95%CI65.6-78.3)、81.31(95%CI72.6-88.2)。与之前瞬时弹性成像诊断慢性乙肝 肝纤维化的研究相比，瞬时弹性成像对合并肝癌的慢性乙肝患者具有相似的诊断准确 性，其对肝纤维化等级也具有一定的诊断价值。但是，本研究中诊断2S2的截断值较 之前研究的高，这也许与本研究中纳入的患者均具有肝肿瘤有关。慢性病毒性肝炎合 并肝癌患者的肝脏硬度较无肿瘤的患者硬度高^[24, ^50]。虽然肝脏肿瘤如何影响慢性病 毒性肝炎患者的瞬时弹性测量值还不清楚，但是这也是本研究的截断值较高可能的原 因之一。

本研究中的瞬时弹性成像在实验组和验证组中正确分类肝纤维化等级的累积一 致率分别为49.3%和57.6%，正确分类各级肝纤维化的一致率分别为S0-S1 62%，S2 36%，S3 14%，S4 55%和 S0-S1 61%，S2 50%，S3 19%，S4 71%，具体如表 5 所示。 Ferraioli G等的研究中的TE诊断慢性丙型肝炎的总一致率为66.7%，TE诊断各级慢 性丙肝肝纤维化的一致率分别为F0-F1 67.2%，F2 54.5%，F3 41.2%和F4 88%^[51]。与 之前的研究结果相比，本研究中瞬时弹性成像技术对慢性乙肝合并肝癌患者的诊断一 致率较低。本研究中纳入的慢性病毒性肝炎患者均合并肝脏肿瘤也许能解释部分原 因。另一个评价实时剪切波弹性成像诊断慢性乙型病毒性肝炎肝纤维化分期的研究分 析了实时剪切波弹性成像的诊断各级肝纤维化的一致率^[52]，其较Ferraioli G等的研究 中实时剪切波弹性成像诊断慢性丙肝患者肝纤维化的一致率低。慢性乙肝和慢性丙肝 的肝纤维化具有不同的病因，其在肝纤维化的病理上具有不同的组成。瞬时弹性成像

诊断肝脏硬度来评价肝脏肝纤维化的程度，其诊断的基础是肝脏硬度反应的是肝内胶 原组织而不是肝的实质组织，在不同等级肝纤维化中肝内胶原组织与正常的肝组织有 明显的重叠^[53]。因此，也许慢性乙型肝炎也会对瞬时弹性成像诊断乙肝肝纤维化产 生影响。不过本研究纳入的人种与FerraioliG等的研究不同，人种的不同也许也是导 致一致性不同的原因之一。

本研究还分析了其他一些对瞬时弹性成像测量肝脏硬度的影响因素。之前的研究 报道肝脏炎症和丙氨酸氨基转移酶水平会对瞬时弹性成像测量肝脏硬度产生影响 ^[54-56]。在本研究纳入的各项参数中，肝脏的炎性指标、丙氨酸氨基转移酶及天门冬氨 酸氨基转移酶的水平并不和瞬时弹性成像测量的肝脏硬度值存在明显相关关系。 Ferraioli et al.等^[51]及Zeng, J.等^[52]的研究也发现肝脏炎症指标和丙氨酸氨基转移酶与 肝脏硬度不相关。多元线性回归分析发现在实验组中，总胆汁酸、血清白蛋白、凝血 酶原时间、BMI及肝纤维化等级是影响瞬时弹性成像测量肝脏硬度的影响因素；在 验证组中，白细胞计数、总胆红素、前白蛋白、部分活化的凝血酶原时间及肝纤维化 等级是影响瞬时弹性成像测量肝脏硬度的影响因素。不管是在实验组还是验证组中肝 纤维化等级都是与瞬时弹性成像测量的肝脏硬度相关。尽管在实验组与验证组的多元 线性回归分析中，除肝纤维化等级外，其他指标没有同时存在相关关系；但是实验组 与验证组的多元线性回归分析显示与肝脏硬度存在相关关系的指标之间存在一定的 联系。例如，在实验组中与肝脏硬度有关的血生化指标：总胆汁酸、白蛋白及凝血酶 原时间；在验证组中显示与肝脏硬度有关的血生化指标：白细胞计数、总胆红素、前 白蛋白及活化的部分凝血酶原时间；其中，总胆汁酸与总胆红素之间存在直接关系、 白蛋白与前白蛋白之间存在直接关系、凝血酶原时间与部分活化的凝血酶原时间也存 在关系。血清白蛋白及前白蛋白是反应肝脏蛋白合成功能的指标，与肝纤维化的程度 的进展相关。凝血酶原时间与部分活化的凝血酶原时间与患者的凝血功能有关，当患 者肝纤维化进展出现肝硬化脾大时，患者的凝血功能减低。尽管本研究在纳入患者时 己排除具有黄疸的患者，当肝纤维化程度进展时肝功能减低，肝脏处理胆红素的能力 下降，合成胆汁酸的能力降低，因此总胆汁酸与总胆红素和肝脏硬度有关。在验证组 中血白细胞计数与肝脏硬度有关，因为肝硬化患者常常有脾脏肿大、脾功能亢进，导 致血白细胞减少。

近期有研究显示瞬时弹性成像测量的肝脏硬度与肝癌切除术后并发症相关^[57, ^58]。因此，准确的测量肝癌患者的肝纤维化程度具有十分重要的临床意义。本研究结 果显示，瞬时弹性成像技术对各阶段的肝纤维化的无创性测量都具有一定的诊断准确 性。这为临床医师术前评估肝癌需手术治疗的患者肝脏储备功能提供了重要的参考指 标。

瞬时弹性成像评价肝纤维化的价值

Fibrotouch的优势就是将瞬时弹性成像技术整合到传统的超声弹性成像设备上。 可在进行常规的肝脏二维超声检查后行肝脏瞬时弹性成像的硬度测量。通过常规二维 超声检查可观察患者的肝脏质地、包膜情况及肝内有无占位等情况，可较其他瞬时弹 性成像仪器提供更丰富的信息。有研究显示肝内恶性肿瘤的硬度较癌旁组织及肝实质 组织更高^[59,^60]。所以，当肝内存在占位性病变时，特别是当肝内存在恶性占位时， 在行瞬时弹性成像测量肝脏硬度检查时必须避开肝内占位。这种整合在传统二维超声 设备上的瞬时弹性成像技术为慢性肝病患者进行肝脏检查时提供了更多的信息（定性 +定量)，让我们能为更好的、更全面地了解患者的肝脏以及肝纤维化的程度。

本研究也具有一定的局限性。首先，本研究纳入的患者都是患有肝细胞肝癌的患 者，肝癌作为一个影响肝脏硬度的混杂因子，其对肝脏硬度的影响还不十分清楚。其 次，本研究纳入的患者均为我院行肝癌切除术后证实为肝细胞肝癌的患者，其肝纤维 化的病理结果也均为术后所得，也许病理结果会受到肝癌的影响。最后，本研究中纳 入的所有患者均由我院同一个超声医师完成，所以本研究未评价瞬时弹性成像结果在 操作者之间的变化。

全文小结

本课题的创新点：首先，本研究运用内部验证的课题设计思路，对实验组产生的 结果进行交叉验证提高了研究结论的可靠性。其次，本研究采用整合在二维彩色多普 勒超声设备上的瞬时弹性成像装置来测量肝癌患者的肝实质硬度，有效的避免了 FibroScan无法观察肝内情况的局限性。最后，本研究系统地评价了瞬时弹性成像对 各级慢性乙肝肝纤维化的诊断准确性，为临床工作提供了重要参考指标。

本课题的下一步计划：1、进一步研究肝细胞肝癌对瞬时弹性成像的影响：明确 肿瘤的大小、位置等如何影响瞬时弹性测量肝癌患者非肿瘤区域肝组织硬度。2、进 一步研究非肝细胞癌对肝脏非肿瘤区域硬度的影响：明确肝内胆管细胞癌、转移性肝 癌（胃癌、直肠癌、胰腺癌等）或者其他良性肿瘤对肝内非占位区域硬度的影响。

本研究得出的结论：整合在二维超声设备上的瞬时弹性成像技术对慢性乙肝和并 肝细胞肝癌患者的肝纤维化等级具有一定的诊断准确性，其允许超声检查医师在行瞬 时弹性成像测量肝脏硬度前常规的观察肝实质情况，有效的避开肝内占位及肝内大血 管，减少因不合适的测量取样点而造成的不可靠结果。

成都华西华科研究所研发生产无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断仪

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