瞬时弹性测定在肝纤维化诊断中的意义与无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断方法

病理组织学检查能直观地反映肝病变化及分布 特点，作为诊断肝纤维化和肝硬化的“金标准”，其 局限性主要有：20% ~ 30%疼痛（7%需要药物止 痛治疗）；0.3%出血和0.01% ~ 0.1%死亡；患者和 医生的接受程度低，依从性差；肝活组织检查所取 肝样本仅为全肝的1/50000,可出现取样误差；此外， 在评价肝纤维化时存在10% ~ 20%的观察值变异(观 察者个人和观察者之间）等^[1]。近年来在血清学指 标及生物化学评分系统（模型）等方面发现了不少 的无创纤维化诊断方法，但离临床应用尚有一定的 距离'

2003年Sandrin等^[3]研制的应用超声波技术测定 肝组织弹性或僵度的方法，称为瞬时弹性测定，由法 国Echosens公司制成测定肝组织弹性的专用仪器商 品FibroScan,由于其无创伤性及较高的准确性，已 用于肝纤维化的临床诊断。其基本原理是应用一维 脉冲超声切割波在肝组织内运行的速度换算成弹力 数值。正常肝组织内低频超声波的传导速度约lm/s。 肝组织质地越硬，超声切割波在肝内运行的速度越 快，得出的弹性kPa值越高。目前就FibroScan临床 应用来说，主要的还是在慢性丙型肝炎和乙型肝炎。 近年来在原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管 炎、酒精性和非酒精性脂肪性肝病、HIV/HCV重叠 感染、肝硬化食管胃底静脉曲张及肝移植等患者也 有不少的研究和应用，虽然测定的结果数值不完全 相同，但一致认为FibroScan是判断肝纤维化程度非 创伤性诊断的较可靠的方法^P]。

自从FibroScan用于临床珍断肝纤维化以来，已

有很多的临床研究资料。Friedrich-Rust等^[4]荟萃分 析了 FibroScan诊断肝纤维化的价值，结果显示对 于明显肝纤维化、严重肝纤维化和肝硬化是一可靠 的诊断方法，其曲线下面积（AUC)分别是0.84、 0.89和0.94。然而，已有一些研究结果显示对于明 显肝纤维化的诊断来说，不同的病因有比较大的差 异^[5]。在一项多中心前瞻性的研究中，FibroScan预 测肝硬化较血清生物化学指标有更高的受试者工作 特征曲线下面积（FibroScan : 0.89 ~ 0.90比血清生 物化学指标：〇_77 ~ 0.86) [^6]。最近 Tsochatzis 等 ^m 就FibroScan在诊断慢性肝病肝纤维化程度的准确性 方面作了 一个非常好的Meta分析。他们的研究显示， 在30项研究中，FibroScan对肝硬化（Metavir F4) 诊断的敏感性为0.83 (95%可信区间为0.79 ~ 0_86), 特异性为0.89 (95%可信区间为0.87 ~ 0.91), Cut­off 值为 （15 ±4_l)kPa (范围 9.0 ~ 26.5kPa) ; 24 项 研究评估了 F3的诊断准确性，敏感性为0.82 (95% 可信区间为0.78〜0.86),特异性为0.86 (95%可信 区间为 0.8² ~ 0.⁸⁹),Cut-off值为（10.²± 1.9)kPa (范 围7.3 ~ 15.4kPa) ;31项研究评估了 F2的诊断准确性, 敏感性为0.79 (95%可信区间为0.74 ~ 0_82),特异 性为 0_78 (95% 可信区间为 0.72 ~ 0.83), Cut-off值 为（7.3± l_4)kPa (范围 4.0 ~ lO.lkPa) , 10 项研究 评估了 F1的诊断准确性，敏感性为0.78 (95%可信 区间为0.73 ~ 0.83),特异性为0.83 (9⁵%可信区间 为 0.72 ~ 0.90)，Cut-off值为（6.5 土 1.1)kPa (范围 4.9 ~ 8.8 kPa)。研究结果显示，FibroScan可以用来 诊断肝硬化（F4),阳性预测值可达90%,但对肝纤 维化（F1~F3)诊断的准确性较差，阳性预测值在 78% ~ 85%。Tsochatzis等也对引起肝纤维化的不同 病因进行了分析和评估，显示在慢性乙型肝炎和丙 型肝炎患者中，FibroScan诊断的准确性无显著性差 异，而对于其他原因所致的肝纤维化尚待积累更多 的资料和数据。

尽管在FibroScan临床研究和应用中，有一些 优点，但在研究过程中，也发现了一些影响肝脏硬 度指标准确性甚至导致失败值和不可靠值出现的诸 多因素。主要的因素有探头的位置、食物摄入、糖 尿病、肥胖者和肋间隙狭窄者的肝硬度值不易获得。 除了肝纤维化本身外，肝组织的细胞炎症，坏死和脂肪浸润等改变也会影响FibroScan的检测值。脂 肪浸润只会使肝组织质地变软，密度降低。Cast红a 等^[8]前瞻性研究了 5年13369次FibroScan测定的 经验，失败率为3.1% (第1次失败率为4%)，测 定失败与体质指数大于30 kg/m²,糖尿病，年龄大于 52岁，脂肪性肝炎等因素有关。腹水也影响瞬时弹 性测定，但腹水本身是肝硬化的重要体征，弹性测 定已不影响诊治决策^[84]。在非酒精性脂肪性肝病 患者，坏死炎症的活动性对明显肝硬化的诊断准确 性也有影响^[8]。因此，为了提高FibroScan的诊断 效力，建议再结合血清生物化学标志物，将使诊断 提高到新水平[8]

虽然弹性测i结果可反映肝纤维化的严重程度， 但各纤维化分期的数据有较大重叠，划定界限值会 影响诊断敏感度或特异性。现有资料测定的病例数 还不多，需要积累不同病种，年龄，性别，种族， 肥胖程度人群的瞬时弹性测定资料，为临床应用打 下坚实的基础。

尽管存在一些不足之处，瞬时弹性测定是无创 伤性诊断肝纤维化的一项进展，可靠，价廉，安全， 可重复性好，可用于儿童。现阶段瞬时弹性测定还 不能完全取代肝组织活检，但在初次活检后用于随 访是肯定合适的。目前评估瞬时弹性测定正确性是 根据不很完善的“金标准”作出的。如果能结合患 者的临床、血清生物化学和基因标志等，FibroScan 测定将有更好的诊断准确性，有更好的临床应用前 景。

     成都华西华科研究所研发生产无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断仪

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