肝硬化诊断方法研究新进展与无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断方法

【摘要】肝硬化是肝脏在各种致病因素下导致的慢性炎症迁延不愈而出现的不可逆病理变化，我国是肝炎大国，早诊断,早治疗 可以预防肝硬化的发生,有效保护患者肝脏的功能以及提高患者生存质量。就目前而言，肝脏活检病理切片是诊断肝硬化的金标准， 随着近年来生物医学技术的发展，与传统的方法相比较一些无创的新技术与新方法的研究与应用于肝纤维化肝硬化的诊断，可以有 效提高诊断检出率并可以减轻患者活检来的风险，为患者带来福音。

【关键词】肝硬化;诊断方法;蛋白组学

肝纤维化是肝细胞在各种病原因子(hbv，hcv, 酒精，自身免疫性疾病，遗传疾病)作用下发生损伤后

释放各种炎性因子的刺激下，肝脏内静息的星状细胞 过度分泌胶原修复的一种保护机制，肝硬化的大量胶 原来自位于窦状隙(Di_sse腔)的r：脂细胞(肝星状细胞 细胞），该细胞增生活跃，可转化成纤维母细胞样细

胞。初期增生的纤维组织虽形成小的条索但尚未互相 连接形成间隔而改建肝小叶结构时，称为肝纤维化。 如果继续进展，小叶中央区和门管区等处的纤维间隔 将互相连接，使肝小叶结构和血液循环改建而形成肝 5更化。在肝纤维化早期进行适当干预，可制止甚至逆 转其发展。炎症迁延不愈反复的破坏再修复就会发展 成弥漫性伴结节性增生,也就是假小叶，即形成肝硬 化,一旦形成肝硬化则会不可逆。随着近年来生物医 学技术的发展，肝维化及肝硬化诊断的研究取得明显 进步。现结合文献对肝纤维化及肝硬化诊断方法的最 新研究进展综述如下。

1传统方法

1.1肝组织病理活检肝组织穿刺病理检査仍是诊 断肝纤维化及肝硬化的“金标准”，⑴病理形态分类可 分为小结节性肝硬化、大结节性肝硬化、大小结节混 合性肝硬化、不完全分隔性肝硬化(肝内小叶结构尚 未完全改建的早期硬变)。但是由于以下原因与缺陷， 在我国活检率非常低:病理活检为有创检査，病人要 承受出血和感染风险;存在抽样误差:肝组织活检中心 仅占肝脏极小部分，不能反映整个肝脏病变状况;患 者依存性差:单次病理检査结果不能反映肝纤维化发 展的动态过程,多次复査缺乏可行性。因此无创、简便 快捷的诊断肝纤维化及肝硬化的方法一直是临床检 验师和临床医师追求的目标。

1.2临床评估临床评估肝纤维化及肝硬化的参数 主要有患者性别、年龄、病因、临床表现及治疗情况 等。按病因学分类可分为病毒性(HBV，HCV,或HBV 合并HDV)肝炎肝硬化、酒精性肝硬化（长期酗酒导 致）、代谢性肝硬化、胆汁淤积性肝硬化、肝静脉回流 受阻性肝硬化、自身免疫性肝硬化、毒物和药物性肝 硬化、营养不良性肝硬化等等^m。由于性别不同而出现 男性与女性肝硬化的类别出现不同的特征，男性肝硬 化大部分为病毒性肝硬化，男性感染HBV与HCV病 毒感染20年以上易发展成肝硬化，而女性自身免疫 性肝病则容易发展为肝硬化。而幼儿以及青少年肝硬 化则是由先天性缺陷导致的。由于早期肝硬化起病隐 匿，临床表现往往缺乏特异性，因而敏感性很差，因 此该方法具有很大的滞后性，其他方法的应用以协助 诊断就必不可少。

1.3血清生化指标血清生化指标有直接指标和间. 接指标。

血清生化直接指标主要包括以下几项:透明质酸

(HA)、m型前胶原肽、IV型胶原和层粘连蛋白(LN) 等，透明质酸(HA)在这四项生化指标中诊断肝纤维化 方面有较髙的灵敏性和特异度,能够很好的在血清水 平反映肝硬化的程度。

血清生化间接指标及特征主要包括•.①血常规： 血色素、白细胞和血小板降低。②肝功能实验:患者血 清在肝硬化代偿期肝功出现轻度异常，但是在失代偿 期血清蛋白降低，球蛋白升高，出现白蛋白与球蛋白 比例(A/G)倒置；凝血酶原时间延长，凝血酶原活动下 降;谷丙转氨酶、谷草转氨酶及胆红素升高;血氨可出 现升高,总胆固醇及胆固醇脂下降;氨基酸代谢紊乱， 出现支樣氨基酸比例失调。血清尿素氮、肌酐升高;电 解质紊乱:低钠血症、低钾血症。③病原学检查:HBV- M或HCV-M或HDV-M阳性，病毒定量一般情况下 呈现高拷贝数。④免疫学检査:免疫球蛋白:lgA、lgG、 lgM可升高；自身抗体:抗核坑体、抗线粒体抗体、抗平 滑肌抗体与抗肝脂蛋白膜抗体可出现阳性。⑤纤维化 检査:单胺氧化酶(MA0)上升，血清板层素(LM)上升， PIP值上升,脯氨酰羟化酶(PH0)上升。⑥腹水检査： 由于门脉高压新近出现腹水者或者原有腹水迅速增 加原因未明者应做腹腔穿刺，抽腹水应作常规检査、 细菌培养及细胞学检査、腺苷脱氨酶(ADA)测定。为 提高腹水培养阳性率，培养使用血培养瓶在床边进 行，分别作需氧菌和厌氧菌培养。经研究者研究发现 转化生长因子(TGF-betal )^[3]、肿瘤坏死因子(TNF)¹⁴¹、 血小板源性生长因子(PDGF)m等在肝纤维化过程中 发挥重要作用，对促进肝脏纤维化及肝硬化的过程非 常重要，但上述指标诊断缺乏器官特异性，因而在临 床诊断中限制了其诊断价值。

2综合诊断模型

综合诊断模型即通过检査多种临床相关指标，计 算肝纤维化分数的方法。综合诊断模型大体分两类： ①将肝纤维化直接指标（HA、LN等）纳入数学模型， 因其不易受肝外疾病影响，故诊断肝纤维化的特异性 较好;如Fibre Index、SHASTA index、上海肝纤维化组 模型、Fibre meter模型等。②将肝纤维化间接指标(P L T、P T等)纳人数学模型，由于这些指标可很好反映 病程及肝功能变化，能较好地反映肝纤维化过程;如 Fibre Test Acti Test等综合诊断模型诊断肝纤维化具 有方便快捷、便于动态监测等优点，但其在鉴别肝纤 维化相邻两期上缺乏特异性，且建模基础不一致，故 其临床应用受到一定限制^[。

  3影像学检查

影像学检査在临床一般用B超及彩色多普勒 超声检査,CT、MR、内镜检査，及X光食道胃底钡餐造

影。

B型超声及彩色多普勒超声波检査可见肝脏表面 粗糙，肝被膜增厚以及肝实质回声增强且粗糙不匀 称，肝脏门静脉直径增宽，脾大，不等量腹水;CT检査 可见患者肝脏密度降低，各肝叶比例失常，呈结节样 改变，肝门增宽、脾大、腹水;常规MRI检查可发现肝 形态学出现改变,MR弹性成像可很好地区分中、重度 肝纤维化，但其区分轻度肝纤维化的效果则不理想。 国外多中心研究发现肝纤维化患者行核磁共振加权 成像检査，显示表观弥散系数与肝纤维化分级有相关 性，为影像学诊断肝纤维化并分级提供新的理论依 据。内镜检査可确定患者有无食管胃底静脉曲张，较 钡餐X线检査阳性率高，能清晰了解静脉曲张的程 度，并可评估其出血风险性;食管胃底静脉曲张是诊 断门脉高压的最可靠指标，其出血也是患者致死的危 险因素之一，在并发上消化道出血时，急诊胃镜检査 可判明出血部位和病因,并进行快速止血治疗。食道 胃底钡剂造影X光检査可见食道胃底静脉出现虫蚀 样或姐蚓样静脉曲张变,但该方法因检出率不高在近 年来已不常用。瞬时弹性波扫描Fibro scan是一种建 立在超声诊断基础上快速便捷且无创的一种方法，它 的原理是通过测定肝脏瞬时弹性图谱来反映肝脏的 硬度改变进而进行定量分级。该方法经研究证实能较 准确地识别轻度、重度肝纤维化^[8—⁹¹。

4组学发展对肝硬化诊断的价值

近年来随着生命科学的蓬勃发展，蛋白质组学以 及代谢组学、糖组学为我们了解生命活动及疾病的发 展使之更加全面，对肝硬化研究与诊断也随之进入了 新阶段，新技术的应用推动了诊断的精确性和动态观 测的水平,Gobel等人运用表面增强激光解吸/离子化 时间飞行质谱技术对F1-2级和F3~4级肝纤维化进 行比较后发现,5个蛋白质谱峰诊断重度肝纤维化的 灵敏度和特异度分别为67%、80%，该研究对评估肝纤 维化及肝硬化具有积极意义^[M1。继基因组学和蛋白质 组学后，糖组学研究是由于糖修饰的异常复杂性而极 具挑战性的新兴研究领域,Chen等人采用N-聚糖指 纹研究非酒精性脂肪肝患者发现其诊断F3级、F4级 非酒精性脂肪肝相关肝硬化的灵敏度为89.5%，特异度为71.4%【^u〗。

综上所述，在当前条件下病理检査诊断肝纤维化 仍然是金标准。血清学在临床评估的灵敏度、特异性 较低，可作为辅助诊断手段，影像学对肝硬化晚期的 诊断效果较好，对晚期肝硬化消化道出血评估有积极 意义，蛋白质组学和糖组学处于起步阶段，应用到临 床还需要大量的工作和时间去验证。因此寻找无创、 简便快捷的诊断纤维化及肝硬化的方法是科研和临 床上努力的方向。

成都华西华科研究所研发生产无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断仪

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