超声对肝纤维化和肝硬化半定量诊断探讨与无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断方法

——肝被膜形态及肝内韧带观察

【摘要】目的成都华西华科研究所研究探讨高频超声及超声附加方法观察肝表面被膜形态的异常程度及半定量化分级对肝 纤维化、肝硬化的诊断价值。方法经手术及病理证实的肝硬化患者〗²7例为病变组，以因其他肿瘤行手 术治疗而临床无阳性发现并经手术肉眼观察判断非肝硬化患者56例为对照组，采用高频探头、二次谐波 成像、局部放大图像、调节聚焦和适当降低增益等5种超声附加方法观察肝被膜形态及厚度等。评价标准 分为5个等级:肝被膜细而平整为0级;肝被膜轻度增厚、回声增强为I级；肝被膜增厚、呈细水纹状欠平 整为n级;肝被膜明显增厚、呈小结节状或节段状不连续为n级;肝被膜明显增厚，呈波浪状凹凸不平为w 级。对本组病例肝圆韧带结构形态的观察：细而平整、厚度<2 mm为正常；增厚、不平整、回声增强等为异 常表现。结果病变组127例中，肝被膜显示0级11例，I级21例，II级²7例，HI级³²例，W级³⁶例。 对照组56例中显示0级48例，I ~11级8例。依据此分级评价标准检测肝被膜形态异常程度，敏感性 91.3%,特异性85. 7%,正确率89.6%。病变组肝内韧带异常者，肝纤维化占75.0%(9/12例），肝硬化占 95. 5%(64/67例）；而正常组仅4例（8.9%)异常。结论对肝被膜结构细微变化的分级，可较灵敏反映肝 纤维化和肝硬化病理学异常改变，对提高肝纤维化及早期肝硬化的诊断有参考价值，为肝弥漫性病变进展 程度的判断提供半定量化诊断依据。

【关键词】超声检查；肝硬化

肝纤维化、肝硬化是慢性肝病发展的不同阶段，其 程度判定主要依据肝活检病理组织学检查。超声作为 一种无创的手段，既往主要是通过肝脏形态及回声改变 等，对典型肝硬化作出诊断，但在肝纤维化或硬化早期， 因缺乏特异性声像图征象，故常难以作出明确诊断^[w]。 笔者曾采用高频探头及超声附加方法提高了肝表面微 小转移癌的检出率^[4];本研究采用同样方法通过对肝表 面被膜厚度及形态变化程度的观察，提出半定量化分级 标准，并应用于正常肝脏和肝纤维化、肝硬化患者，结合 病理组织学诊断分析该项指标的临床应用价值，讨论肝 硬化患者肝内韧带结构的异常表现。

资料与方法

一、 研究对象

1997年6月至2002年2月经手术及病理证实的 肝纤维化患者19例、肝硬化患者108例共计127例为 病变组(胆汁性肝硬化、酒精性肝硬化除外），其中肝硬 化合并肝细胞癌83例。男106例，女21例，年龄23 〜76岁，平均58. 5岁。

2000年6月至2002年2月经手术及病理证实非 肝纤维化、非肝硬化患者56例为对照组，包括肝转移 癌24例(均为肝左叶无病灶的肝内单发转移癌），合并 消化道肿瘤32例。男37例，女19例，年龄35〜67 岁，平均51.3岁。

二、 仪器与方法

所用仪器为W6000 及²8 XP/10型，频率为4. 2〜5.0〜7.0 MHz以及3. 5〜 4.0〜5.0 MHz凸型变频探头；Aloka 2000型，探头频 率3.5〜5.0〜7.0 MHz。受检者空腹8 h以上。由 固定的2位检查医师操作。对肝脏表面的观察，尽量 选择最易观察的剑突下肝左叶，探头垂直于肝脏表面。 主要采用以下5种超声附加方法：①二次谐波频率 5.0 MHz或采用5.0〜7.0 MHz高频探头扫查；②放 大局部肝表面图像;③降低增益使肝实质降至无或弱 回声水平;④发射聚焦区移至肝表面区域;⑤采用患者 吸气后屏气状态下连续扫查。综合采用上述方法观察 肝表面被膜形态，评价标准分为5个等级:肝被膜细而 平整为〇级;肝被膜轻度增厚、回声增强为I级；肝被 膜增厚、呈细水纹状欠平整为n级；肝被膜明显增厚、 呈小结节状或节段状不连续为n级;肝被膜明显增厚、 呈波浪状凹凸不平为IY级。肝内韧带主要采用剑突下 扫查观察肝圆韧带厚度、肝圆韧带裂和静脉韧带裂的

宽度;右肋缘下斜切观察肝门部肝血管周围纤维囊。 其中韧带厚度在同一切面扫查，厚度<2 mm、细而平 整为正常，增厚>2 mm、厚薄不均、表面不平整、回声 明显增强为异常。全部病例经术中或超声引导下穿刺 活检获得病理学诊断。对照组均在原发癌切除的同时 获得肝脏病理学诊断，并经5〜12个月以上随访。

结 果

超声检查183例肝被膜，其中病变组127例中，肝 被膜显示〇级11例（图1)，I级21例（图2)，II级27 例（图3)，DI级32例（图4)，1Y级36例（图5)。对照组 56例中显示0级48例，I级5例，II级3例。超声诊 断肝被膜形态与病理诊断结果对照见表1。

本组应用超声附加方法检测肝被膜形态异常对肝 纤维化、肝硬化的诊断敏感性91.3%(116/127)，特异 性 85. 7%(48/56)，诊断正确率达 89.6%(164/183)。 而其中对于肝被膜显示为I〜n级的诊断敏感性 81. 4% (48/59)，特异性 85. 7% (48/56)，诊断正确率 达 83. 5%(96/115)。

假阴性11例（8. 7%)中8例为肝纤维化，3例为 肝硬化。对照组56例中假阳性8例（14. 3%)。

本组病例肝内韧带结构观察满意124例。病变组 79例中73例韧带结构显示增厚欠平整，回声增粗增强 (图6)，余6例显示正常，呈平整的细高回声线;其中肝 纤维化组12例中占9例(75 % )，肝硬化组67例中占64 例(95. 5%)。对照组45例中，4例显示韧带稍增粗、回 声增强，余41例均显示正常。结果详见表2,对照组与 病变组比较差异有统计学意义(f检验，P <〇.〇5)。

表1对照组和病变组肝被膜声像图分级结果（例)

组别	例数			超声分级
		0	I	n	in w
对照组	56	48(85,7)	5(8,9)	3(5,4)	0 0
肝纤维化组	19	8(42,1)	9(47,4)	2(10,5)	0 0
肝硬化组	108	3(2,5)	12(10,2)	25(21,2)	32(27,1) 36(30,5)
合 计	183	59	26	30	32 36
注;括号内为百分率
表2对照组与病变组超声显示肝内韧带形态与病理学对比
组别		例数		肝内韧带形态（％)
				正常	异常
对照组		45	41(91.1)		4(8.9)
肝纤维化组		12		3(25.0)	9(75.0)
肝硬化组		67		3(4.5)	64(95. 5)

注：对照组与肝纤维化、肝硬化比较，经f检验，P <〇.〇5;括号内 为百分率

讨

论

肝被膜逋示细而平整(〇级)

肝被腴a示轻度增丨审增强（丨级）

耵被腴稍增淨（^A).细水纹状•欠平艳（n级>

肝被膜明w.增19•拔示小结节状（〇(〇1级>

肿被膜明敁增厚•回卢增强，呈轻度波浪状（t >•凹凸不平（iv级)

肝圆韧带增»达

由于肝脏只冇很强的代偿功能.即使纤维化处于 活动进展期•临床症状也+典咐或缺乏特异性。B•多 数患荇肝硬化的进展与临床及现X明显直线关系，起 病隐逍.故小易被及时诊断•活检技术及腹腔镜检査 的有创忭使肝纤维化及甲.期肝迚化的诊断受到限制。 因此利用无创的超声检査对疾病的稈度作出准确、及 时的判断，冇重要的临床意义,，

肝纤维化时由于细胞外基质及胶原蛋白过度沉 积，使肝纤维结缔组织增多.肝被膜相成增厚，进M至 肝硬化则形成冉生结节和纤维化加歌^{1 s}，故肝被腴明 显增厚及表而结节状改变是肝纟I■维化、肝硬化的®要 指征，以往超声对肝纤维化和肝硬化的评价指标为肝 脏形态、大小，回声、血流动力学指数等「⁶’、但慢性 肝炎合并脂肪变性约A 20%〜30%^[8:，影响对肝内冋

『，.问声增祖增强.脐» »哦欠平W

技术.旮助于更客观地反映肝被膜形态变化,

病变组肝被膜显示I〜n级共4H例（37. ⁸%).其 中肝纤维化组占57.9%(11/19例），肝硬化绗313% (37/108例）„这些病例由f肝内其他超卢衣现及临 床症状]、典哨，常不易被及时检出。m视砬用超声附 加方法观格肝被膜形态.对处于可逆阶段的肝纤维化 以及早期肝硬化，可及时提供诊断信息.便于临床把捤 治疗时机.备助于病情得到阻断或逆转。

病变组假阴性丨丨例（8. 7%〉，有4例脏面被膜皁 细波浪状形㈣U级，较肝被膜异常变化明！1。临床卜. 肝纤维化和¥.期肝®化是小能截然分开的蝻评过稈， 在未形成典型肝硬化之前丨仅在某一 K域发生增生 结卄，因此要S视脏向被膜及多角度多W面的扫杳。 本组問有7例超声不能反映病理改变„

对照组假阳性8例（14. 3%),妗木中追踪分析可 见增哼的肝被膜实为肝包脱和反折的筋膜构成.其间

声强度的判断，而凹声的粗细也易受仪器和人为囚素 影响，故仅依据肝脏回声强度及粗细的1化对未能引 起肝脏回声异常改变的肝纤维化和曱.期肝硬化，诊断 价值有限。而超户对肝及面被膜厚度及形态的观察受 T扰较少，可灵敏反映肝纤维化、肝硬化的病理改变， 并可做到一定程度的最化•故适用于评价病变的程度. 当合并肝内脂肪变性时，可适当降低增益或采用谐波

细窄的低回声间晾为腹膜前的脂肪层结构。这个解剖 结构在腹壁较薄II•丨1示为“小彗星尾”征形成的细水纹 伪像，可在患者深而缓慢的呼吸运动变化中观察加以 鉴别。

在肝纤维化的曱期纤维结缔组织增多仅局限于汇 犄区，故肝内韧带尚未见增粗< 随病S的进展.波及肝 内韧带周围，并在脐静脉增厚的帶内形成滋#血管「"。

屮肀超声影像肀杂志 2003 年 B 丨)第 12 &第 H 期 ChinJ Ulln»；onogr.Au(；ufi 2W3.Vol I2.N0.K

• 4SI

因此超声可见肝内韧带及门脉周围结构增粗欠平幣fi 问声增强.部分病例较肝内冋声异常改变更为灵敏.钉 $:耍的参考价值》丰研宂还观察T肝脚韧带及肝闕韧 带裂的改变:对位r肝f丨部肝血管周围纤维赛的观察 易受其他结构干扰.早朗不易准确判断.佴A「硬化进展 期明显增粗.甚至断而可形同2〜3 cm高冋声结於。 对肝_韧带观察假阳性8.     (4/45例 >.假明性

7. % (6/79例）_n扫杳中应强调肝内韧带结构垂直切 而•防止斜切面形成韧带增粗伪像。

上述对肝被膜结构细微变化的分级.n丨较乂敏反 映肝纤维化及肝硬化的病理学改变.有助于肝纤维化 及曱期肝硬化的检出，此半定黾化诊断的初步研究.为 肝弥漫性病变进m程度的判断提供r尤创的影像诊断 依据;肝内韧带增哼增强等异常改变具冇参考诊断价 值。今后尚爾结合更多信息进一步综合研宂.完杏量 化诊断„

超声诊断胎儿全身水肿1例

宋立珍范静聂建忠王永梅

M者女，34岁.孕6个月余.因当地KK超声检査枇不胎 儿脑膜膨出不除外.羊水过多.故来我院耍求终|卜奸娠,，产利 査体:一般情况可.胎心率136次,/min,搏动规律，超声检査: 胎•：!、位于右卜.魄部，颅骨光坏馅顶捽约7.丨cm.脑中线 淸晰、《屮.脊柱排列幣齐，连续性好胎心肀146次min,胎 儿胸腔内BJ■见无间声，腹腔A可见耵脏虽均匀性增大.实质性 回胎儿i部及令身外周均可见层很厚的~茧状物”，半透 明状（凼1>:测得头郎外间无回声区厍I.H i_m，付部无冋卢区 哼1.7cm⁽|?丨2>.f水深度K.Ocm,欠淸晰，前壁胎盘;厚VH cm，成熟度I级超声诊断，①宮内虹娠，申活胎.臀位,(2:賒儿仝 身皮下水肿.胸腔积水.耵大13)羊水增多：汍丨主院引产晚出一 男性死胎，胎儿头部增人,全身卨度水肿，似“玻璃人剪开皮肤 及胸腔可见淡》色的液体大M流出，尸检结來与超卢诊断相符₌

讨论胎儿水肿可分为免疫件和非免疫件两种.免疫件水 肿是由于母儿ab<>溶血或i<h因r不合引起的胎儿水肿及浆 腴腔积液.非免疫性胎儿水肿是血型不合以外的原因所引起 的•如先心病心力衰竭.先天件肾脏崎形.先天性代谢异常等₌ 胎儿水肿应与*性淋巴管®，脑竹膜膨出相鉴别龙忭淋巴筲 垴I (1十淋巴系统发命缺陷•领部皮狀淋巴丨。丨流障砑.致使淋巴 液6：颈邡皮肤内大tt聚集.从而形成多个坺肸.肸内分隔成网 状结构：I〖I i胎儿水肿超声衷现为头皮、犯f、四肢皮肤均水肿增 厚..脑竹聪膨出为胚胎中缝闭和不全.造成了颅骨及脊拄中缝 某段的缺损.缺损处呈现出脑哎或竹膜膨出，超声忐规为脑脊 腴膨出的包块为单房.颅骨或脊柱有缺损且与之相通：而胎儿

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