瞬时弹性成像技术在诊断特发性门静脉高压症中的价值与无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断方法
瞬时弹性成像技术在诊断特发性门静脉高压症中的价值与无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断方法
特发性门静脉高压（INCPH)是一种原因不明的非肝 硬化门静脉高压，临床上主要表现为门静脉高压征象，如 食管胃底静脉曲张或破裂出血、显著脾肿大、脾功能亢进， 而肝功能基本正常。临床诊断较为困难，主要依赖肝脏活 组织检查及排除其他原因的门静脉高压，因此，临床上常 误诊为“隐源性肝硬化” [1乂近年来，随着对瞬时弹性测 定（FibroScan)认识的不断加深拓展，非侵人性检查手段 对临床诊断的价值越来越备受关注，有研究结果表明对于慢 性肝病患者，FibroScan诊断明显肝纤维化（>F2)时，准 确性达84% ~ 87% ;诊断肝硬化（F4)时，准确性可高达 93% ~ 96%。而其在INCPH症中的研究尚较少。本研究将 探讨FibroScan在INCPH症诊断中的临床价值。
一、资料与方法
1. 病例选择：回顾分析本科2016年1月至12月诊断 为门静脉高压（结合病史、临床表现、实验室及影像学检查) 并成功进行FibroScan检查的患者资料，所有患者的诊断均 有活组织检查结果证实。
2. 肝脏硬度检测：由一名受过专业培训的超声科医师 采用瞬时弹性扫描仪（FibroScan502，购自法国Echosens 公司）进行肝脏硬度及脾脏硬度检测。检查时患者仰卧，右 手放在头后，暴露胸部肝右叶区的肋间隙，换能探头涂耦合 剂后，紧贴肋间隙皮肤作透声窗。每例患者检测10次，记 录数值，每位患者均进行空腹隔日2次检查。
3. 活组织检查：肝穿刺活组织检查获得患者本人及医
院伦理委员会同意，每例患者均进行超声引导下肝穿刺活组 织检查，要求所得肝脏组织长度> 1 cm,包含> 6个可供 评价的汇管区。所有标本行4%甲醛溶液浸泡，常规石蜡包 埋后切片，行苏木素-伊红（HE)染色.网织纤维染色及 Masson染色后进行汇管区及肝小叶结构的病理学评估。
4.统计学方法：连续变量以中位数（四分位数间距） 表示，采用非参数Kruskal-Wallis好检验比较组间差异， 组内两两比较采用非参数Nemenyi检验。分类变量以绝对 值和百分率（％)表示，釆用^2检验比较组间差异。用 Pearson相关系数进行相关性分析。用受试者工作特征曲线 分析FibroScan的诊断价值。用SPSS18.0软件进行统计学 分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。
二、结果
1. 患者一般情况：共收集患者147例，排除59例无肝 活组织检查患者，共纳人88例患者，所有患者均有曲张静 脉破裂出血史。其中INCPH患者51例，肝硬化患者29例， 先天性肝纤维化患者8例。INCPH患者51例，其中男性 17例，女性34例，中位年龄53.0 (37.0 ~ 61.5)岁。肝 硬化患者29例，其中男性15例，女性14例，中位年龄 54.0 (46.5〜62.0)岁；肝硬化患者常见的病因为乙型肝 炎（69.0%, 20/29)，其次为酒精性肝病（17.2%, 5/29)。 先天性肝纤维化患者8例，其中男性6例，女性2例，中 位年龄21.5 (15.5 ~ 44.8)岁。先天性肝纤维化组患者年 龄明显低于INCPH组。INCPH组女性居多，而先天性肝 纤维化组男性居多（表1)。
2. 不同肝脏疾病患者肝硬度值：INCPH组患者肝 硬度中位数为8.23 (6.20 ~ 19.80) kPa,而肝硬化组为 17.60 (10.50 ~ 45.00) kPa,先天性肝纤维化组为18.55 (6.60 ~ 45.00) kPa。三组患者肝硬度值之间差异有统计学 意义，INCPH组患者肝硬度值明显低于其他两组（P < 0.05， 图1)。
3. 肝硬度值诊断INCPH的灵敏度与特异度：用 FibroScan诊断INCPH患者受试者工作特征（ROC)曲线 下面积为0.94,95%可信区间0.88 ~ 0.99,标准误为0.028, FibroScan于定性诊断INCPH有统计学意义（尸< 0.01， 图2)。以ROC曲线上灵敏度和特异度相加最大时对应的最
—, ,
特发性门静脉高压肝硬化先天性肝纤维化
注：特发性门静脉高压组与肝硬化组比较，尸<0.01 ;特发性门静脉 高压组与先天性肝纤维化组比较，尸<0.01 图1不同病因门静脉高压患者肝硬度值比较
围2 FibroScan诊断特发性门静脉高压的受试者工作特征曲线
优分界点（cut-off值）作为诊断的界值为12.5 kPa。以肝 活组织病理学检查为金标准，计算FibroScan诊断INCPH 的灵敏度和特异度分别为89.2%和90.2%。
4. INCPH肝硬度值与其他检测指标的相关性： INCPH患者的肝硬度值与MELD评分、凝血酶原时间、 活化的部分凝血酶原时间、国际标准化比值呈正相关, Pearson 相关系数分别为 0.338 (尸=0.015)、0.543 (尸< 0.01)、0.293 CP= 0.037)、0.554 CP< 0.01),与血红蛋 白（HGB)呈负相关，Pearson相关系数为一0.299 〇P = 0.033)。
三、讨论
45 (88) 25 (86) 7 (88)
FibroScan是通过测定肝脏瞬时弹性图谱来反映肝实质 硬度的原理进行诊断，可以用来准确、客观地反映肝脏硬度， 其数值越大，所检测的组织硬度越大，目前在肝脏疾病的诊 断中应用越来越广泛。学者们对其在各种原因导致的病理性 肝组织硬度评价的应用，也有了更广泛的研究[5]。INCPH 的病因目前尚不明确，在我国报道尚较少，临床表现以脾肿 大、贫血、门静脉高压症为主要临床表现，这与门静脉 高压症状相似。此外，INCPH患者肝功能储备在病情较轻 的肝硬化患者与先天性肝纤维化患者间无明显差异，从临床 表现上较难鉴别，易被误诊为肝硬化。该病以排除性诊断 为主，最终诊断尚需行肝脏活组织检查[81。然而很多患者脾 脏功能亢进，血小板降低明显，对他们进行活组织检查有 一定的风险，因此，亟需探索FibroScan等无创诊断方法在 INCPH中的应用。
在本研究中，INCPH患者肝硬度值中位数仅为8.23 kPa，该结果与西班牙学者Seijo等191报道的相近。本研究 中尽管三组患者肝功能基本相似，而肝硬度值存在明显差异， ROC曲线下面积为0.94,提示肝硬度值具有较高的鉴别价 值。以12.5 kPa为临界值时，特异度为90.2%，而在肝脏 硬度小于6.2 kPa的患者中，仅有INCPH患者，提示特异 度为100%。本研究结果提示，如果患者肝脏硬度单纯低于6.2 kPa,结合发病年龄、症状、体征以及相关实验室检查，可 以基本排除肝硬化的诊断。
此外，本研究结果还显示INCPH患者的肝脏硬度值与 MELD评分、凝血酶原时间、活化的部分凝血酶原时间、国 际标准化比值呈正相关，提示随着病情进展，INCPH患者 的肝脏硬度值也会出现相应升高，提示动态监测肝脏硬度值 将为患者的病情阶段性评估以及预后评估提供重要信息。
鉴于FibroScan检查技术要求尚可、检查成本较低以及 无创的特点，其在未来临床应用以及研究中都显示极大的潜 力。最后值得一提的是，由于FibroScan检查操作简单、方 便，如果适当加以培训与练习，严格遵守操作规则，可以 获得比较稳定的测量结果[1W51。在后续的研究中，可以借鉴
特发性□静脉高压组 38.6 (34.3 ~44_1) 81.0 (72_0 ~ 92.0) 17 (33) 34 ( 67)
肝硬化组 36.7 (32.9~41.4) 82.0 (75.0 ~ 92.5) 15 (52) 29 (100)
先天性肝纤维化组 38.1 (35.6 ~ 48.5) 83.5 (65.6 ~ 105.3) 6 (75) 6 ( 75)
//值/x2 值 3.425 0.297 6.108 12.194 4.053 0.919 0.070 7.277
户值 0.180 0.862 0.046 0.002 0.399 0.632 0.966 Q.122
注：a :数据以中位数（四分位数间距）表示；MELD :终末期肝病模型，HGB :血红蛋白，PLT :血小板，TBil:总胆红素；ALB :白蛋白, CER :肌酐
表1不同病因门静脉高压患者各项特征比较
|
组别 |
例数 |
年龄a |
MELD |
Child-Pugh |
HGBa |
PUT |
TBila |
|
(岁） |
W^a |
评分a |
(g/L) |
(x l(f/L) |
(m mol/L) |
||
|
特发性门静脉高压组 |
51 |
53.0(37.0 〜61.5) |
9 (7 ~ 10) |
5 (5 ~ 7) |
97.0 (74_0 〜124.0) |
65.0(43.0 〜91.0) |
16.3(12.3 〜24.3) |
|
肝硬化组 |
29 |
54.0(46.5 〜62.0) |
10 (8 ~ 12) |
6 (5 ~ 8) |
88.0 (70.0 ~ 101.5) |
64.0(52.0 〜95.5) |
18.5(15.0 〜26.2> |
|
先天撕纤维化组 |
8 |
21-5(15_5 〜44.8) |
8 (7 〜11) |
5 (5 〜6) |
111_5 (80.7 〜119.8) |
65.0(58.3 〜72.5) |
9.8( 8.4 〜19.8) |
|
#值/X2值 |
|
9.344 |
5.588 |
9.797 |
3.092 |
0.442 |
7.090 |
|
户值 |
|
0.009 |
0.061 |
0.007 |
0.213 |
0.802 |
0.029 |
ALBa CERa 男性 门静脉高压失代偿事件[例(％)] 脾大 Child-Pugh分级[例(%)]
(g/L) Umol/L) [例(％)]静脉曲张出血"""[例(％)] ~ B C
* 312-
中华肝脏病杂志2018年4月第26卷第4期 Chin J Hepatol，April 2018, Vol.26, No.4
FibroScan检查在肝硬化研究中的思路，可将FibroScan检 查与超声、CT、MRI等影像检查以及血清生物化学等实验 室检验结果相结合，进一步总结INCPH无创、准确的诊断 标准以及准确、可靠的预后评价标准，使更多的患者在无创 检查中受益。
总之，FibroScan对INCPH检查具有操作简单、无仓[]、 可重复操作，准确性强等优势。对于初步的诊断及排除诊断 有着重要的临床意义。但本研究样本量尚较小，需进行大样 本研究以进一步验证。
利益冲突无
成都华西华科研究所研发生产无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断仪
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