肝硬化的超声诊断与无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断方法

第六节门脉高压超声图像

门脉髙压的显像及诊断，就目前超声仪器而 言，仅能观察门静脉系统的血管形态，内径大 小.及其部分侧支循环，血液流速，流量等情 况，并据此来该断有无门脉高压，而不能对门脉 高压分类（如窦削性.肝内窦后性）进行诊断。

一、    门静眛解剖

门静脉是由肠系膜上静脉与脾静脉汇合W 成，汇合处相当干第二腰椎平面，胰头深面.门 静脉主千长约5-Scm,在肝门处分为左右二枝， 进人左右肝叶■：

肠系膜上静脉收集小肠、结肠、胰静眛.及 胃的有关属支等血液而组成.脾静脉起源于脾 门，在胰m处汇合胃网膜左静眛，横向走行干胰 腺深面，沿逾接收来自胰头静眛属支，及肠系膜 下静咏.门静脉血流被阻塞，造成门静脉压力增 高，早m首先表现在其末稍属枝压力增髙，其血 管截面积增大、侧支循环出现D —般门脉主干. 及肠系膜上下静脉早期改变不大。

1.1  门脉髙压超声表现

2007,   门脉主干及左右分枝，早期无何形态学 的改变，门脉主干内径一般不趄过1.2cm,如若 大于1.3cnu则结合应有一定脾六情况，可考虑 门脉内径病理性增宽。如若大干1.5cm,则多属 病理增宽无疑-

2008,   脾静脉属枝，脾静脉是门脉髙压表现较 早，较敏感属枝.主要表现在脾门处脾静脉，及 睥门处分枝，及脾内小血管的扩张。脾内小血管 压力可达3 ~ 6mm水柱，呈棱形或条形扩张，平 均约0.4cm,其次为脾门处脾静眛分枝，压力为 5-10mm水柱，表现在脾门处自脾静眯主干分 出多条伸人脾内血管，有时呈蜂窝状，平均扩张 达0.6cm,再次为脾门处脾静眯主干压力可达7- I5mm水柱，静脉可弯曲成蛇形状，平均扩张达 1cm:整个脾静脉明显增砠，如再向上追踪至门 静脉主干或左右分枝，则其压力增加不明显，井

与正常压力有重叠，门静眛主干扩张机会较少， 约占15%,左右分枝扩张机会达24V。，肠系膜属 支扩张不明显.

国外学者观察到肝硬化门脉髙压病人，呼 气、吸气时门静脉及脾静脉血管内径无明显变 化，而正常人，门、脾静脉血管内径随吸气而扩 张，呼气而缩小，以此来诊断有无门脉髙压，据 我们观察，仅少数严重门眛髙压人可能有此现 象。此法不易测量准确，只可作一般参考。

2009,   门脉高压时侧支循环

①脐旁静脉：门眛高压时，门静眛血经肝园 韧带中的副脐（脐旁）静脉•哜周围静眛网汇人 上腔或下腔静脉，B超于正中线纵切时，显示左 叶断面，可见与门脉左支矢状部相连.呈细小管 道约3mm左右的开放的脐旁静脉.眭伸至左叶下. 缘，另一端行走于腹壁深面至脐，此即为门体循 环交通，为门脉高压征象之一.

@胃左静脉：门眯高压者87%病人有扩张， 其内径正常为1.6 ±0.5 mm,肝硬化时可达 5.5_,其形状多呈蛇形，弯曲于肝底部与腹主 动脉之间，多数可见在胰头附近与脾静眛相交 通1

其余侧支循环，超声显像困难.不予赘述！

2010,   门脉高压趄声诊断依据：

①脾静脉脾内血管扩张，内径大于0.4cm, 脾静脉脾门处分支血管内径大于0.6cm，及脾门 处脾静眛主干内径大干〇.9cm,三者皆同时显示 时，即可诊断门脉高压.

®側支循环出现：如脐旁静眛开放，或胄左 静眛显示者，亦可诊断门脉高压•

(I)         门眛主干增粗.内径大于13mm,肝俩脾 静脉（即肠系膜上静脉与脾静眛汇合处}大于 lcm,并伴有脾脏中等程度肿大者.

门脉高压多为肝硬化所致.趄声应显示相应 肝硬化病理图像.故如肝脏图像清晰正常，尽管 脾静脉三支内径已达门脉高压标准，应采取慎重 态度.此外尚应排除来自胰腺、腹膜后肿块等对 脾静眛压迫所致的非门脉髙压的扩张•

■ 64 ■

门脉高压病人，如其仰土傾环丰富，其门脉 压力减轻，或在手术分流后，其脾静脉系统的压 力缓解，扩张减轻，不一定表现有典型门脉髙压

'征象！

第七节多普勒检查

一、基本原理：

多普勒效应是大自然物理现象，1842年奥地 利物理学家C.Doppler首先发现，为纪念他称之 为多普勒效应。以数学公式表示为：fd= ± vcos9/cxfo /d:频移，/〇:声源频率，c:声 速，v:接收器相对速度。

上述公式表明：

®声源和接收器要相对处于运动状态，是多 普勒的基本条件。

②频移(/d)的大小同声源频率(/〇>,相对运 动速度(^及传播方向与相对运动间夹角的余弦 成正比。

⑦即在V、不变时，fd大小取决cos&

如0=0,贝Jccise=l付最大

6=90" cosB=0 /d=0

在超声多普仪器中，探头发射的超声，在介 质中前进，遇苷障碍物后返囬，又被接收，往返 二次、故产生的多普勒效应，应是单程的2倍， 即/^i^cose/cxfo根据公式条件，可求出运 动物体速度V, V=fd ■ c/2fo - cos&人射起声在 遇到障碍物即直径小于声陂长时即发生 散射，而障碍物又成为新的声源向四周发生趄 声，在血液中，超声的散射主要来自红细脃，其 直径为8.5nm,如用3.5MHz探头检测，其发射 频率波长为〇.5inm,远远大于红细胞直径。如探 头不动，血液流动经过声场时所产生的频移，仪 器即可显示，并可得知相应的血流速度。

二，血流量的检测应用：正常及病理情况， 血流速度•血流S皆有一定范围，根据检沏的结

果，可用作疾病诊断的参&

营脉血流量检测：Q=y、A - p #均血萊速度A=血管截面积 P=血液密度般由于P=l,故可不计} 根据人血效正V=〇.57* Max (最大血流速 度）

-'-0=0.57 * Max ■ A

A=n/4a • b(a, b分别为血管截面长短径} Q=n/4a ■ b * 0.57 * Max/Cos0 « 60 每分 钟血流量

三，多普勒血流频谱的分析：

多普勒血流频谱是根据一定的取样容积，及 取样线和血流方向之间夹角等测到的多普勒信 号，经过计算机的分折处理，把原始波型分解为 频率分量和幅度分量显示的图形称为多普勒频 谱_。   .

频谱上具有各种参数_：

中间水平线称基线，代表0频移线。基线上 方表示血流流向探头，下方背离探头D

横轴表示时间，纵轴表示频移，頻谱幅值 大，即频移大，表示红细胞流速大。’

频谱宽，红细胞速度分布范围大，病变时血 流多呈湍流，速度梯度大。正常血流呈层流，速 度梯度小，频谱窄。

此外，频谱亮暗度与红细胞的数目，散射的 回声强弱成正比，

我们根据以上频谱的分析，即可得到有关血 液动力学血液方向，血流性质，血淹速度，及血 流贵等有关参数，以便作疾病判断之用。

四、趄声多普勒检测分类：

(一）黑白多普勒血流仪：在二维图像基础 上，在所需要检测的血管部位取样，观察频谱得 出一定数据。但血管内无色彩填充，不能形象地 区别正负向血流，一般病灶内，无彩色血流显

K1门脉系血逋钳值

门脉主干

n脒左支矢状部

内径

淀逮

流童

内径

流速

流鴦

cm

cm/s

ml/mm

cm

cm/s

ml/min

抟氏正常组

0.9 ± 0.1

22 ±4

砸土⑶

D.S± 0-1

18±4

402±

肝硬化组

1.3±0.2

16± 8

1005 ±714

].0± 0.2

18±7

659 ± 203

高氏IF常组 肝硬化组 邹氏正常组 旰硬化组

】± CU 1,2 ±0.4

】9.4 土 6.3 ±S.\

671± 238 879± 438

7.ft± 1.49 9.9 ± 2.1

12±0.3 14 ±d

349 ± J69 701± 36

表2脾静脉血流测值

睥静咏

脾门分枝

内径

流速

流董

内径

流速

流量

cm

cm/s

ml/tnin

cm

cm/s

ml/min

杨氏正常纽

0.7 ± 0.07

24 ±2

338 ± 88

0.5 ± 0.05

24 ±3

181 ± 47

_

肝硬化m

± 0.3

!9 ±4

632± 205

O.S±OJ

23 ±4

340 74

高氏正常绀

0.6 ±0,1

22 ± L08

260 ± no

肝硬化组

0-9 ±0.4

2L4 ±6_1

644 ±418

%

邹氏止常纽

4.6 ± 1.5

13 ± 0.5

■64±158

肝硬化组

9.4 ±4.3

20 ± 0.6

1056 ±998

C

示.取样多属于肓目性。

(二）    彩色多普勒血流仪：是更为复杂的显 像技术，彩色血流图像实时地加在B型图像上， 不仅使图形更加直观，而其红、兰、绿颜色及其 混合色有一定的函意=红色代表朝向探头血流， 兰色代表背向探头.绿色代表湍动血流，血流层 流越多，红色或兰色越纯正，其亮度与速度成正

(三）    能量多普勒：或称彩色多普勒血管造 是一种以红细胞敗射为原理，并与红细胞的

故H有关的，以信号强度方式显示的图像.其优 于能显示低速血流，不受角度影响.无彩色 混杳现象，这就为人体周边，或远端，及脏器内 小血管的显像提供有效的图象参数，使得多普勒 应用又拓展了远景！

五、肝硬化彩色多普勒图像 1.血管形像及血流方向

1.2  门静脉及其左右分枝，形态多无改变，其 血流方向多属I常，脾门处脾静脉及其分枝增 粗，可呈蛇形状，内脾可见更多彩色管道状扩张 血宥。

1.3  门脉血流及流量测定见表1,表2;

1.4  肝静脉形态的二维所见，可见不同程度狭 卞:变细.走向扭曲等改变：

IE常人肝静脉多呈兰色频谱：血流方向指向 下脫静脉，但在心动周期中.由于右心房收缩血

流由腔静脉逆流至肝静脉，可显示短暂红色血流 信号_B正常肝静脉频谱为2个负向波及一个正向 波，位于舒张晚期，但少数人仍可在收缩晚期出 现正向波

肝硬化血流频谱一般有三种：

2011,   HV』型即双负一正向波型、约占6°/,。

2012,   HV₂型正向波消失或呈负向波，且负向 波间呈融合趋势约占30%.

2013,   HV₃S连续性负向湍流频谱，似门脉样 血流.约占641

正常肝静脉，由于取样角度。以及取样点接 近血管等，造成人为的湍流，出现假11丫₃型频 谱，以致误诊。但若在多个静脉段，多处取样大 多呈HVj型频谱时，亦有相当诊断意义。

1.5  肝硬化肝静脉血流置

吾人在工作中，检测左，中、右三支肝静脉 上、中.下段血流速度，经统计学处理，并无意 义，故不宜以血流速度来判定病变。肝硬化早 期，肝静脉走向.形态.内径有不同程度变化， 势必影响血流量供应，一般是流速快而流量少， 与吾人所检测结果符合，但具有诊断价值是中肝 静脉，见表3。

中肝静脉由于取样较易，夹角较小，较能客 观地反映肝脏血流，其中又以上.中段较灵敏- 其它右、左肝静脉由于夹角较大，其测值仅作参 考，不宜作诊断依据.‘

表3中肝静脉流量测值

		上段			中段		下段
	陳	流速	流3：	内径	流速	流量 内径	流速 流量
	cm	cm/s	]nl/]nin	cm	cm/s	ml/min cm	cm/s ml/min
	0.48 ±0J	!!.6i 6	89 ± 60	0.7 ±0.1	15±5	195 土 OjiCU	19 士 5 345 ± 70
肝硬化m	0.4 ±0.1	]4±7	40± 25	CMS 士 CM	16.3 ±5	B6± 31 0-7 ±0」	25 士 14 300 士 50

上述旰内各血管（门静脉、肝静脉等）测值 必阑准确.测值的准确取决于高灵敏度，高分辨 力的仪器，及熟练的操怍技术，肝餑脉血流受呼 吸影响较大，耍在吸气末.摒住呼吸检测，取样 部位耍恰当，寻找血管耍耐心，一定在静咏中心 取样，如听见顿谱声有混响，则不予认可。而且 要幺点取样，不能以一点定论。血流量的变化取 次于血管截W机及流速、而截面枳稍有欠准，则

失之过大：

总之肝硬化多普勒血流的检查，各家测值不 ---，但其总的趋势是肝静脉流速快而流量少，而 门静脉是流速慢流a多，肝静脉可出现门脉样湍

流=

第八节肝暌化的诊断鉴別诊断

肝硬化病殳广泛而弥浚，且有相近似的较高 声阻抗、早沏不足以形成差别较大的交界而，故 盯硬化超声断而像，无特异性诊断标志，持别是 +结节昨JT硬化，其斯面有时近似正常肝脏图 悚.其他肝硬化的早期亦不易有确切的图像显 示.故尚前超声能显示者.多厲病情中期.尽管 加此，亦可给临床提供一定参考，其诊断依据如 下：

一，二维图像

i.DTK断面肝静脉血管变细，走向弯曲，分 i滅少甚至消失.显示不淸者：

：!.旰K断面光点增多，增粗、不均质，失去 It ,f;校细而均质点线状结构#;

1.6  肝虹断面iT在丨~ 1.5cm大小略S圆形斑状 早入有明显边羿，给人以硬性感的图像者；

1.7  肝脏包膜增厚，持别是左右叶间包膜，或 丧而包股呈绳索样.或凹凸不平，或断裂，或左 叶包膜增)挈早门框影像.成肝下缘变圆钝者；

1.8  脾脏肿大，有门脉高i£的超声表现者；

1.9  左.中0静脉表距大于2.5qm,右肝静脉 表跟大于3cm者_t

以上6全少出现2条以上改变者，结合 临床、可考虑肝硬化诊断，超声改变越多，诊断 正确率愈大.

2014,   衫&多普勒血流仪

(II)       巾肝静脉至少二处取样频谱皆出现湍流， 类似向下的nw：样血流者：

(III)     巾肝斿脉流位二处以上取样测值皆低于正 /h=〖乂上2条一定除外假阳性=

3.在二维图像上肝静脉改变处，能用彩色多 普勒血流仪或彩色能量图证实者1

4-阳性的表距经CDI (多普勒能量显像）证 实或校正者。

(9)         门脉系统血流量（含脾静脉）.多处检 测，其值皆大于正常者，

在二维诊断基础上，加上彩色多普勒任一种 阳性表现，皆对诊断更加有意义.随着其病变严 重，阳性表现会更多，更为明显.更易检测。

鉴别诊断

[15]      典型肝硬化超声用像，诊断是容易的.明 确的，

[16]      某些具有小结节病变图像的肝硬化，有时 需与肝癌鉴别，这些小结节病变是否是癌性病 灶，一般说肝硬化结节病灶灶略具园形或呈椭园 形，边界清楚.病灶略呈浅淡强回声，如用彩色 多普勒检查.较少血管，周边不具备髙速动咏血 流，肝静脉无改变。而癌性病灶，多正园，边界 设淡，似分不涫之感，病灶一般呈弱回声，周边 偶可探及动脉血流，随着病灶增多，出现机会更 多，肝静脉大多正常。

问题是肝癌多桩肝硬化的基础上发生，二者 同时存在，这种具.有结节样改变的肝硬化图像， 能否排除恶性变，超声是集团细胞综合图像，不 是细胞水平的诊断•只能根据客观图像作出判 断.不能超前提示或臆断。

[17]      柏查二氏综症(Badd-Chiari>

过去临床上所看到的柏查二氏综合症，大多 被误诊为肝®化，由于超声的出现，其大体病理 改变，一目了然，或是肝静脉有交通.畸形，或 某枝肝静脉某段闭塞，或腔静脉肝段狭窄所致等 等，若用彩起，更为形象.可见到交通枝■反向 血流，及狭窄处的湍流频谱等，不难诊断为 Badd-Chiari 综合征。

[18]      胆计性肝硬化，具有肝硬化趄声图像一般 表现，但程度较轻，常因胆管梗阻扩张，而易过 分地注意寻找胆道梗阻原发病因，忽咯肝硬化表 现而漏诊。

[19]      心源性肝硬化与一般肝硬化肝静脉变细， 相反，其三支肝静脉明显粗大，并可见血流反 向，很易提示血流受阻，沿腔餑脉追踪可显示其 病变部位，而得出结论。

[20]      血吸虫病肝硬化，具有一般肝硬化的超声

1〇

织，观察到更深层的脏器，及其解剖结构，ft 灶，血供等情况。而且可多个角度，不同方向， 获得多个不同断面像，这不仅是简单.方便、无 害、可重复，而且远比目前所有影像检查只能观 察静止，而不实时显像，只能横断面(CT)或纵断 面，不能像超声瞬间可获得任一断面，特别是血 管和及血供情况，更是独具一格了.

即将N世的三维超声，更加立体化，对病灶 定位及治疗，更能提供有价值数据丨

B超由于声学局限性，目前仪器档次不一， 操作未规范化，结果也有所差别，尽管如此， 对某些疾病的诊断，仍不失为一有价值的手段，

成都华西华科研究所研发生产无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断仪

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