瞬时弹性成像评价肝纤维化的价值与无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断方法

严重的脂肪肝会导致超声弹性成像结论高估患者肝纤维化的程度，尽管在这一领 域内还有争论。和无肝纤维化的患者相比较而言，严重肝纤维化患者的LS值明显更 高。然而，只在轻度肝纤维化患者出现了过高地估计肝纤维化程度的现象。对于有严 重脂肪肝的患者，TE评估等级在0-2级的肝纤维化为33.3%，活检提示为13.2%。但 是，该研究中没有更严重的，2-4级或者3-4级的肝纤维化患者做对照^[48]。对于超重 的病人，使用常规的普通超声探头进行TE检测可能不够精确。一个对BMI值大于 28的患者进行的研究显示，使用XL号探头的结论更为可信（73%比50%; p<0.01)。 那些使用XL号探头获得可靠结论的患者中的61%在使用M号探头时得到的结论不 可信^[49]。对于超重的患者（BMI230kg/m²)，有经验的操作者与新手相比，LS测量值 的可信度明显更高，73.4%比45.9%; p=0.03[50]。使用XL号探头进行LS测量得到 的值是1.7±2.3kPa，低于使用M号探头(p<0.001)测量得到的值，由于大多数情况下 只使用一个探头，所以这一情况需要被提起注意^[51,^52]。肥胖的患者，由于皮下脂肪 增厚，也使得ARFI的准确性会更为差一些。躯干肥胖型体型，皮肤到肝脏的距离增 加，会影响到肝脏硬度值的准确度^[53]。当皮肤到肝脏的距离大于2.5cm时，ARFI与 肝活检结果不相匹配的情况明显增加，增加了操作者间的差异性，以及整体精确度的 下降^[54]。

(二）肝脏的超声弹性成像一一丙型病毒性肝炎

据估计丙型病毒性肝炎在美国的患者有520万^[55]，在全球有超过1亿8500万的 患者^[56]。丙型肝炎病毒感染的患者通常没有明显的症状，在数十年后随着病程的进 展，可逐渐发展为不可逆的肝硬化^[57,^58]。尽管在美国丙型病毒性肝炎是肝硬化患者 最常见的病因，可是只有15-30%的患者在经过20-30多年的时间才会发展为肝硬化， 70-85%的患者病程发展的非常缓慢或者保持现状^[59-61]。最新的分子靶向药物己经可 以治愈HCV^[62]。可是费用非常昂贵，每个患者光药物的费用就高达8万美金^[62]。如 果美国的每个患者都进行这项治疗，单药物这一项支出就超乎想象，将可能高达4000 亿美金。为那15-30%可能会发展为肝硬化的HCV患者进行此项治疗才是合理的医疗 资源分配。

从前期研究中，我们知道当HCV患者肝纤维化程度2F2级时最可能发展为肝硬 化^[63]。作为金标准，使用的是肝脏活检来为HCV患者是否会发展肝硬化进行风险分 级。如果肝脏活检提示肝纤维化程度2F2级，没有提示不可逆转的肝硬化，就意味着 这个患者应当进行最优治疗来防治肝硬化的发生。然而这种模式要求所有HCV患者 都必须进行肝脏活检。在美国估计有520万HCV患者，费用、发病率和操作的复杂 性，使得肝脏活检并不适用于对人群进行大规模筛查^[55]。对于具有2F2级肝纤维化的

第二军医大学硕士学位论文

HCV患者，瞬时弹性成像（TE)表现出中到高度的诊断精确度^[23, ^64-70]。在不同的研 究中，有不同的取值范围，当取值6.2-8.7kPa，TE诊断明确的肝纤维化（F22)的ROC 曲线下面积为0.77-0.90^[70]。剪切波弹性成像（SWE)显示出与TE相近甚至更优的诊 断精确度^[41，⁴³,⁷¹，⁷²]。一个大型多中心试验中911例丙型肝炎患者所得到的数据表明肝 脏硬度值和肝纤维化程度密切相关（r=0.654, p<0.0001) ^[73]。在这项研究中，Sporea 等报告的敏感度为69.1%，特异度为79.8%，当取值为1.33m/s判定2F2级肝纤维化 时的ROC曲线下面积为0.792。

TE和SWE对肝硬化（F4级肝纤维化）的诊断都表现出很高的准确性[凡^72,74]。 在Sporea等的多中心试验中，它们的敏感度为84.3%，特异度为76.3%，当取值大于 1.55m/s诊断肝硬化时的ROC曲线下面积为0.842。在一个英国的成本效益研究中， Canavan等认为对于HCV患者每年进行TE检查来筛查肝硬化是一项经济适用的好方 法，这样每年都将减少2000例需要肝活检的患者，却能提高20%肝硬化的诊断率。 对每位患者每年额外增加的医疗费用大概是160美元（98.78英镑），对比现行的肝脏 活检它的好处是每位患者的生存时间大约提高了 1.72年^[75]。这个数值远低于大部分 人为健康而愿意支付数额，他们建议在更多的健康保健领域应用这一技术进行筛查， 对于减少由于丙肝引起的相关并发症的发病率和死亡率非常有意义。

(三）肝脏的超声弹性成像一一乙型病毒性肝炎

乙型病毒性肝炎是人类最多见的病毒感染之一，全球范围内大约有20亿感染人 群^[76]。大部分感染者可以清除病毒，少数人会持续慢性感染，并发展为肝硬化。在 全球范围内这部分人群的数量超过了 3.5亿，基本分布在亚洲，尤其是在我国，是全 民都关注的重大健康问题^[76]。乙型肝炎病毒感染的人群从非肝炎活动期携带状态到 发展为慢性乙型肝炎的情形和HCV非常相似，肝活检结果为2F2级肝纤维化的携带 者发生肝硬化的风险明显增加^[77]。

TE测得的非肝炎活动期HBV携带者和健康人群肝脏的硬度值非常接近。 OliveriaD等^[78]报告了 68例非肝炎活动期HBV携带者平均的肝脏硬度值5.0±1.8kPa， 与Maimone等^[79, ^80]报告的值非常接近，他们报告了 125例非肝炎活动期HBV携带者 平均的肝脏硬度值4.8±1.2kPa。Branchi等的一项mete分析报告了 TE的敏感性为 70-93%，特异度为38-92%，诊断慢性HBV患者肝纤维化（2F2)时的取值为 5.2-8.7kPa^[80-85]。Friedrich-Rust 等[86]进行的一个对比 AFRI 和 TE 对 HBV 患者诊断 效能的研究发现这两种检测方法的准确度没有明显差异，诊断肝纤维化时（2F2)ROC 曲线下面积分别为0.75和0.83。Zhang等^[54][64]报道了类似的结论，诊断22级肝纤维 化时（Scheuer评分系统）ARFI和TE的ROC曲线下面积分别为0.764和0.813。

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