肝硬化的 CT 诊断与无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断方法

肝硬化是由各种原因所致的广泛肝纤维组织增生、肝结构 紊乱改变的慢性肝病。而目前对肝硬化的诊断CT是重要检查 手段之一。现就肝硬化的CT表现，并综合文献作一般总结，旨 在提高CT对肝硬化的诊断及鉴别诊断。

1资料与方法

(I)         一般资料：经临床和病理（包括部分手术和穿刺活检）证 实的肝硬化65例，年龄24〜76岁，平均年龄51岁，男42例，女 23例。

(II)       临床表现：腹胀、消化不良、消瘦、贫血、黄疸、腹水、脾大 和静脉曲张等。

(III)     检查方法：美国GESYNERGY螺旋CT机。检查前半小时 常规口服29泛影葡胺800:1，充盈胃和中上腹小肠。层厚 8mm，间隔8mm,49例行增强扫描，16例平扫。

2 结果

2.1 肝脏大小，形态轮廓改变：早期4例（占69)病理证实的 肝硬化而CT表现正常，8例（占129)肝脏普遍增大。中晚期46 例肝右叶缩小（占709),肝右叶增大7例（占119),左外叶增 大32例（占509)。与右叶一起萎缩20例（占309)或保持不变

12例（18.79),又可与右叶一起增大7例（109),尾叶增大44 例（679)。肝脏轮廓不光滑50例。

1.1  肝硬化再生结节的表现：本组病例13例（209)出现再生 结节，其中12例为等密度，1例表现为高密度，其大小为0.5〜 1.1?m左右，呈弥漫性或散在分布。2例再生结节达到2.5?m 以上与占位性病变相似。增强扫描：再生结节4例无强化，3例 增强扫描动脉期无强化、6例有强化。门静脉期和延迟期9例和 肝实质强化一致。

1.2  肝硬化继发改变：41例脾脏肿大，36例超过或接近五个 肋单元，33例脾脏增厚为5〜12cm，15例脾脏下端达肝右叶下 端，20例脾脏大小形态正常，16例首先出现脾大而肝脏正常。 腹水45例，CT表现为肝、脾外缘和肝肾间隙内条状半月状低 密度水样影，26例合并胸水为后胸壁下方半月状低密度区，平 均为CT值5〜20Hu。46例出现门静脉高压，CT上表现为门 静脉及其分支呈类园形、结节状的软组织影或条状、扭曲的扩 张血管影。在扩张的侧枝静脉中，19例胃冠状静脉扩张、扭曲， 在静脉曲张各部位中出现最早。表现为位于尾状叶和胃内侧壁 之间的结节状，条状扭曲的软组织影。18例脾静脉及其分支和 侧枝静脉扩张，分支增多。10例腹主动脉周围常有侧枝静脉扩 张，14例胃底贲门和食管静脉曲张。5例园韧带内可见扩张的

脐静脉从肝纵裂通向脐部。

1.3  肝硬化肠壁增厚：在65例中$3例（35%)病人出现肠壁 增厚，病毒性肝炎所致肝硬化占$0例。受影响的肠壁分布为： 升结肠15例，横结肠5例，空肠3例。其中1$名重症肝硬化的 升结肠受累为多节段性，肠壁增厚也显著。

1.4  肝脏密度的改变：30例肝密度减低：19例均匀性减低，11 例不均匀性减低。$$例肝密度增高，其中18例不均匀性增高，4 例均匀性增高。

% 讨论

早期由于肝细胞水肿，变性再生和脂肪浸润使肝脏增大轮 廓饱满，晚期纤维组织增生，斑痕收缩使肝脏体积缩小。由于各 叶的改变不同，造成肝脏各叶大小及比例失调但以肝右叶萎缩 变小、肝左叶和尾叶增大为主。由于再生结节和纤维组织增 生，使肝脏边缘凸凹不平，呈结节状及“扇贝状”边缘或边缘局 部园钝、膨隆。右叶和（或）左叶、尾叶的萎缩使肝裂增宽，而右 叶的增大或缩小又可导致肝门和胆囊的移位。据Harhin资料， 尾叶与右叶的横径比值，正常为0.37±0.16，肝硬化时可近 0.83_±0.$。当该比例大于0.55时具有诊断意义，本组病例以 此标准诊断肝硬化其敏感性达84%,准确性达9$%。腹水和门 静脉高压是肝硬化常见的间接征象：腹水基本位于肝脾外缘及 肝肾间隙处。胸腹水CT值范围-5-$0Hu借此以和渗出液鉴 别。脾大超过5个肋单元可诊断为脾肿大。脾脏未超过上述标 准其左右径明显增宽或脾下缘超过肝下缘也可视为脾肿大。脾 脏不肿大不能否认肝硬化的存在。有时肝硬化的脾肿大的出现 可早于肝脏硬化。门静脉高压而导致门脉主干、脾静脉及分支 增粗、扩张、扭曲和侧支循环形成。扩张的侧支静脉多见于腹 腔、腹腔后、腹壁和纵隔等；其中胃冠状静脉的扩张、扭曲对早 期发现门脉静脉曲张有很大价值。位于腹主动脉周围静脉曲张 易与腹主动脉周围结构混淆，应注意鉴别：前者往往在多个层 面均能见到，增强后血管明显强化。园韧带内、胃底贲门和食管 静脉亦可见曲张的侧支静脉。肝硬化^[1]再生结节是由肝硬化增 生的纤维分隔和变性、坏死、增生的肝细胞形成，由门静脉供 血。再生结节除使肝脏的外形改变外，平扫时再生结节呈弥漫 性等密度粟粒影，偶尔可呈高密度。超过$>?的结节和占位病 变鉴别困难。CT增强扫描：动脉期出现强化、门脉期和延迟期 呈等密度，有的不强化，当伴有明显脂肪浸润的肝硬化中的再 生结节为高密度。椐文献报道：再生结节通常用CT造影增强检 查比普通CT平扫和增强检查诊断率高但有创伤。经动脉门静 脉造影（CTAP)和肝动脉直接造影（CIHA)、再生结节在CTAP 表现为一增强结节，周围低密度环带，而在CTHA表现为不强

化结节，周围环绕增强纤维环带。Lim对$8名将施行局部肝脏 切除病人先后进行CTAP和CTHA检查。在随后手术病理中，$0 名被证实有肝硬化，7名CTAP阳性，15名CTHA阳性，说明 CTHA比CTAP敏感^[$^]。再生结节还可压迫肝内血管，导致血管 腔变细、变窄。病毒性肝炎所致肝硬化病人中普遍出现肠壁 增厚的CT表现,但须除外其它疾病引起的肠壁增厚。肠壁增厚 出现的节段性和数量及增厚程度与肝硬化的严重程度有明显 关系。Karahan等对77例肝硬化和100名健康人消化壁增厚情 况的增强CT对比发现，肝硬化中49例（64%)阳性，对照组为7 例（7%)。而空肠和升结肠为最常受累部位^[3]。而本组病例升结 肠受累部位最多，肠壁增厚最明显还呈节段性。Guingrich认为 右半结肠肠壁增厚与血流变化和门静高压造成的静水压变化 有关。另一方面，结肠积气或严重弥漫性结肠壁增厚表明有严 重结肠病变，如出血感染^[4]。肝硬化的脂肪浸润存在使肝脏密 度减低，纤维组织增生和再升结节的出现使肝脏密度增高。由 于它们同时存在使得肝脏密度不均匀。

4 诊断与鉴别诊断

肝硬化的典型表现是肝体积萎缩、肝叶变形、轮廓不规则、 肝各叶大小比例失调和肝裂增宽，一般病例CT容易诊断。而再 生结节、胃冠状静脉曲张、肠壁增厚等肝硬化征像的产生对肝 硬化的诊断及其程度、有无肝内癌前病变，侧支循环早期出现 的时间和程度有一定的临床意义。肝硬化时由于不同程度的 局灶性脂肪浸润导致肝密度降低，应注意与肝硬化伴肝细胞癌 鉴别；脂肪浸润以叶、段或灶性分布，为非球形病灶无界线呈移 行性。无周围血管推移、变压、浸润、中断。注射造形剂后无强 化，且病区CT值升高不及肝脾形成显著密度差。再生结节的 诊断应CT平扫和增强相结合，必要时行CTHA检查。特别是巨 大再生结节与肝硬化伴发的肝细胞癌，少数病例鉴别诊断困难 可行肝穿刺活检确诊。

   成都华西华科研究所研发生产无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断仪

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