实时超声弹性成像对慢性乙肝并肝纤维化程度的诊断价值分析与无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断方法

摘要目的■.探讨实时超声弹性成像(real-time tissue elastograph，RTE)对慢性乙肝并肝纤维化的临床诊断价值。方法：选择慢性乙肝 并肝纤维化患者100例，对患者进行RTE检查及肝病理穿刺检查，将RTE评分结果与病理结果进行对比分析。结果：随着肝脏纤 维化S分期的不断增加,RTE评分结果亦逐渐升高，RTE评分结果与肝纤维化病理分期呈显著正相关(1=0.665,P<0.01)。实时超 声弹性成像诊断乙肝并肝纤维化的的敏感度为92,31%、特异度为86.36%、准确率为91%、阳性预测值为96.00%、阴性预测值为 76.00%。结论:RTE作为一项无创检查技术，对慢性乙肝并肝纤维化具有较高的临床诊断价值。

关键词：实时超声弹性成像;病理活检;慢性乙肝;肝纤维化

肝纤维化是指由各种致病因子所致肝内结缔组织异常增 生，肝内弥漫性细胞外基质过度沉淀，最终发展为肝脏结构或 (和)功能异常^["。肝纤维化是肝硬化发展的重要中间环节，具有 可逆性，早期诊断对防治和评价患者的预后具有重要的临床价 值。经皮肝穿刺活组织病理学检查是目前诊断肝纤维化的”金 标准”，但具创伤性和局限性。超声弹性成像技术因具有安全、 无创伤、可反复使用等优点，近年来逐渐开始被用于通过测量 肝组织硬度来判断肝纤维化的程度。目前，临床上用于评估肝 脏纤维化程度的弹性成像技术主要是实时超声弹性成像(real time tissue elastograph,RTE)以及瞬时弹性成像(fibre scan,FS) RTE与FS的成像模式具有较大的差异，临床应用上均具 有一定的优缺点本研究运用RTE对肝脏弹性图像进行评

分，并通过与病理检查结果的比较，旨在分析RTE检查诊断乙 肝并肝纤维化的临床价值。

1资料和方法

1.1 一般资料

本研究共纳人慢性乙肝并肝纤维化患者100例，均为我院 2012年9月〜2014年1月收住人院的病例。其中，男性69例， 女性31例，年龄19~66岁，平均年龄(36.5± 13.2)岁。患者人院 后接受肝脏组织的穿刺活检，并进行病理检查，根据病理结果 分为S0~S4期。其中，S0期22例,S1期21例，S2期16例，S3 期12例,S4期29例。选择同期健康志愿者18例为对照组，男 性11例，女性7例，年龄29~37岁，平均年龄(34.1 ± 3.3)岁，无 病毒性肝炎及脂肪肝，无酗酒史及长期用药史。

1.2研究方法

1.2.1仪器百盛Mylab90彩色多普勒超声仪,CA431线阵 探头，频率2.5至7.5MHz。

1.2.2检查方法 RTE检查:先进行常规超声检查对患者各项

常规指标进行测定。包括肝门静脉内径、肝动、静脉流速，肝动

脉阻力指数及搏动指数。脾脏是否发生肿大以及是否存在腹水 等。之后嘱患者取仰卧位或左侧卧位。将探头轻放于患者右侧 前第五至第七肋间隙;选取无大血管通过切面。嘱患者屏气并 通过医师徒手操作探头并通过固定压力间歇对右肋间隙进行 压迫。探测深度4-6 cm,取样范围4-8 cm²,出现心脏及大血管 搏动稳定的波形后即可将图像冻结进行定量分析。确保每位进 行检查的患者进行3次检测并将结果取平均数。由两名有经验 的超声医师对弹性图像进行评分。根据ROI显示的不同颜色， 将弹性图像分为1〜4分®，1分:全部为绿色覆盖或仅杂以少 量的星点状蓝色及(或)红色;2分：以绿色覆盖为主，其中散在 少许片状蓝色及(或)红色;3分:绿色和蓝色掺伴(或)间杂少许 的红色;4分:以蓝色为主，杂以少许绿色及(或)点条状红色。 1.2.3肝脏穿刺与病理学检测使用MAXCORE —次性自动 活组织穿刺针进行经皮肝穿刺获取标本。使用浓度为4%甲醛 固定后，每分肝组织标本长度均不低于1.5 cm并确保汇管区 不低于6个。进行常规脱水后使用石蜡进行包埋。之后连续切 片使厚度维持在4 pm左右。常规HE染色并进行网状纤维染 色后集中由2位病理医师进行显微镜盲法阅片。根据2000年 病毒性肝炎防治方案中对慢性肝炎纤维化分期标准可分为5

期。检查结果无纤维化为S0期。结果发现汇管区纤维化增大且 局限窦周及小叶内发生纤维化则为S1期。汇管区周围纤维化 且形成纤维隔，小叶结构保留为S2期。纤维隔及小叶结构发生 紊乱但未见肝硬化为S3期。检查结果发现早期肝硬化为S4 期。

1.3统计学方法

采样SPSS17.0统计学软件进行统计数据的处理以及分 析，以穿刺活检病理结果为金标准。计量资料采用t检验，计数 资料采用X²检验，相关性分析采用Pearson相关系数，RTE评 分2 1分作为肝纤维化的诊断标准，绘制ROC曲线，以P<

1.  05为差异有统计学意义。

2结果

2.1乙肝肝纤维化患者的病理分期与超声实时组织弹性成像 评分结果的对比

100例慢性病毒性肝炎患者中，S0期22例，S1期21例， S2期16例,S3期12例，S4期29例，具体见表1。随着肝脏纤 维化S分期的不断增加，RTE评分结果亦逐渐升高。RTE评分 结果与肝纤维化病理分期成显著正相关(r=0.665,P<Q,01)。

表1乙肝肝纤维化患者的病理分期与超声实时组织弹性成像评分结果的对比 Table 1 Correlation of the RTE score results with the pathological periods of chronic hqjatitis b combined with liver fibrosis

S	Installments			RTE Score
	(Number)	0 point	1 point	2 point	3 point	4 point
so	(22)	19	2	1	0	0
S1	(21)	3	17	1	0	0
S2	(16)	3	10	2	1	0
S3	(12)	0	0	2	9	1
S4	(29)	0	0	0 '	3	26

2.2超声实时弹性成像与病理检查判定肝纤维化的结果比较 弹性成像诊断乙肝并肝纤维化的的敏感度为92,31%、特异度

以S1-S4、RTE评分1分作为肝纤维化的诊断标准，以敏为86.36%、准确率为91%、阳性预测值为96.00%、阴性预测值 感度为纵坐标，1-特异度为横坐标，绘制ROC曲线。实时超声为76.00%。具体见表2、图1。

表2超声实时弹性成像与病理检查判定肝纤维化的结果比较(例）

Table 2 Comparison of the diagnostic results for chronic hepatitis b combined with liver fibrosis between ultrasound real-time tissue elastography and

pathological determination(n)

		RTE Score
	Fibrosis	No fibrosis	Total
Fibrosis	72	6	78
No fibrosis	3	19	22
Total	75	25	100

3讨论

乙型肝炎所致的炎症坏死可引起结缔组织大量增生，由于 其较低的降解性使得细胞外基质沉淀逐渐形成肝纤维化^[7'目 前，临床上对于肝脏纤维化的诊断主要依赖于组织病理活检、 血清学检测以及影像学检查3个方面其中，肝脏组织病理

活检是临床上确诊肝脏纤维化的"金标准"，但其属于有创性 检查，不仅给患者带来痛苦，而且存在一定的操作风险，重复性 差，不宜动态观察肝纤维化^[1U\传统超声成像模式的二维图像 缺乏典型性且无量化指标的支持，对相邻纤维化发生率的判断 存在一定困难^[13，^14]。此外，超声检查还受到仪器性能、操作者技 能以及图像分析等因素的影响，因而检测结果存在一定主观因

图1明显肝纤维化时RTE评分曲线图 Fig. 1 Area of the RTE score under the ROC curve of Significant liver fibrosis

素的影响^[151。

近年来，超声弹性成像技术得到了飞速的发展，该技术能 够得到组织内部的弹性分布的定量信息。临床上较为多用的超 声弹性成像技术包括了实时超声弹性成像(Realtime tissue elas- tograph，RTE)以及瞬时弹性成像(Fibro Scan，FS)两种，但FS弹 性成像具有一定的局限性，取样的范围十分局限且检查过程中 不能有效避开肝内大血管系统对检测结果造成的影响[¹⁶，^17]。目 前，RTE在国外已被广泛应用于乳腺、甲状腺、淋巴结等方面的 检测，并取得了较好的临床效果，其准确性、特异性和敏感性较 一般超声检查结果相对较高^[18]。

慢性乙肝患者早期肝纤维化时肝脏的形态无明显改变，但 此时肝脏的弹性已经发生了变化RTE的基本原理是对组织 施加一个内部或外部的动态或静态的激动，在弹性力学、生物 力学等物理因素作用下，结合数字信号处理或数字图像处理技 术，评估组织内部弹性分布情况。本研究结果显示RTE评分结 果与肝脏纤维化病理分期呈正相关0^0.665)，提示两者相关性 较高，患者肝纤维化程度越深，其弹性图像的评分也越高。本研 究中，病理诊断肝纤维化的78例患者中,27例弹性成像评分 为1分，5例评分为2分，13例评分为3分，27例评分为4分， 弹性评分诊断肝纤维化的的敏感度为92.31%、特异度为 86.36%、准确率为91%、阳性预测值为96.00%、阴性预测值为 76.00%。因此，RTE通过对组织硬度的显示能够较好的评估慢 性乙肝并肝纤维化患者的肝纤维化程度。但研究中仍出现了假 阳性及假阴性病例，病理诊断无肝纤维化组22例患者中，2例 弹性成像评分为1分，1例评分为2分；病理诊断肝纤维化组 78例患者中，6例弹性成像评分为0分，说明RTE有其自身的 局限性，在诊断乙肝并肝纤维化时存在一定的漏误诊率。分析 原因，其一可能为这些患者高度肥胖探头穿透力不够，使弹性 成像无法很准确地采集到组织内部形变的信息;其二是探头的 探测深度大约5 cm，影响了肝组织扫查的全面性和准确性 其-:，RTE并非定量化诊断，来自于检查者的主观因素也可能 造成结果产生误差。

虽然RTE诊断乙肝并肝纤维化时存在一定的漏误诊率，

但是作为一种无创的新型诊断肝纤维化的手段，其诊断准确率 高，具有较大的优越性，将来可能部分替代肝组织活检被应用 于肝纤维化的评估。

   成都华西华科研究所研发生产无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断仪

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