肝脾损伤的超声诊断价值与无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断方法

 [摘要]目的成都华西华科研究所研究探讨超声在肝脾损伤诊断中的临床应用价值。方法应用高低频超声对〃例肝牌损伤患者进行检查，其结果与手术和兀核磁资料进行 回顾性分析。结果本组47例患者，超声诊断肝损伤!²例，脾损伤²⁹例，肝脾联合伤⁶例。超声诊断符合⁴⁴例，符合率约⁹³』1%(⁴⁴/⁴7),误、漏诊³例，误漏诊率 6.39%。结论超声检查敏感、快速，及时为临床提供治疗方案的诊断依据，具有重要的临床意义。

[关键词]肝脾损伤，超声诊断i临床价值

肝脾损伤是外科常见急症之一，在救治中能够快速准确的 及时诊断，临床合理确定治疗方案，对降低伤亡率具有重要的意 义。本研究对47例经超声诊断为肝脾损伤的患者进行回顾性分 析，总结经验教训，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料2004年1月~2009年12月，因腹部损伤急诊救 治，经超声诊断为肝脾损伤的患者47例，其中男44例，女24例，年龄 14~76岁，平均34.2岁。肝损伤12例，脾损伤29例，肝脾联合伤6例。 车祸伤25例，跌落伤9例，铺器伤5例，刀伤4例,其他伤4例。•

4520A,探头频率3.5~12MHz。患者仰卧位、侧卧位，釆用高、低 频超声联合应用，低频超声对腹部常规扫查，观察肝、脾的形态、 包膜及内部结构和回声特征，高频超声观察包膜的完整性及肝脾 表浅组织有无异常回声。记录损伤部位的形态及范围大小,膈下、 腹盆腔有无液性暗区，全部资料存入PACS系统。

2结果

根据肝脾损伤程度临床上可分为包膜下破裂.中央性破裂及 包膜破裂三种类型^[M]。47例肝脾损伤部位及类型见表1。

1.  包膜下破裂型 5例(10%),其中肝脏损伤2例，脾脏损 伤2例，肝脾联合损伤1例。声像图表现为肝脾包膜与实质之间出 现边界较清楚的梭形、条形或不规则形无回声或低回声区，如血

肿大时前缘向外隆起，后缘可见压迫肝脾实质内陷现象，后方回 声增强。腹腔内未见积液。

2.2中央性破裂型9例(20%),其中肝脏损伤2例，脾脏损 伤5例，肝脾联合损伤2例。本组3例包膜回声全部中断，见无回声 裂口延伸至实质内，腹腔内见不同程度积液；另6例腹腔内未见积 液，包膜完整，声像图表现为实质内有不规则的增强回声区或低 回声区，其内有片状无回声区及不规则的增强回声，血肿较大时 表现为肝实质内出现大片不规则杂乱回声。新鲜出血的渗透区域 呈高回声，陈旧性的血肿回声则减低，呈细弱光点或杂乱回声。

2.3包膜破裂型33例(70%),其中肝脏损伤8例，脾脏损伤 22例，肝脾联合损伤3例。声像图表现为包膜不连续，模糊不清或 见小裂口，伴实质区不规则的暗区、低回声或增强回声。腹腔内见 不同程度的积液。

2.4本组47例肝脾损伤患者与手术和CT、核磁对照，超声诊 断符合44例，符合率93.61%(44/47)，误漏诊3例,误诊率6.39%。本 组13例临床采取保守治疗，超声动态观察发现损伤区回声随时间延 长逐渐减弱缩小，大约30天以上逐渐恢复正常(见图1 -3)。

本组误漏诊病例中，1例胃体部破裂患者，声像图表现似脾包 膜破裂，脾膈面包膜部分显示不清楚，并见低回声区被误诊为脾 破裂，术后为胃体部破裂，积液位于脾膈面，而脾未见损伤> 另2例 迟发性脾破裂患者首次超声检查未发现异常，腹腔也未见积液被

表1 47例肝脾损伤部位及类型

受伤部位	例数	包膜下破裂型(例）	中央性破裂型(例）	包膜破裂型(例）
肝脏	12	2	2	8
脾脏	29	2	5	22
肝脾联合损伤	6	1	2	3
合计	47	5(10%)	9(20%)	33(70%)

作者单位_：：629⁴〇0四川省遂宁市安居区三家镇医院（韩世洪）四川省 遂宁市安居区人民医院（田勇强）629000四川省遂宁市中心医院（赵开银）

漏诊，而住院观察3d后发生腹痛，再次超声检查发现脾包膜小裂 口，同时伴有腹腔积液，术后见脾包膜断裂。

3讨论

3.1超声在肝脾损伤诊断中的临床价值肝脾均为实质性 器官，质脆、弹性小，故易发生损伤，因同在膈下其损伤后的病理 改变基本相似^w，临床以真性破裂较为容易诊断，多数可在腹腔内 抽出不凝的血液，而对中央型和包膜下破裂，临床诊断较为困难， 而超声在肝脾损伤患者的动态观察中有特殊意义，其准确率达 卯％以上¹²¹。

包膜下损伤由于组织表浅，采用腹部低频超声与高频超声联 合观察肝脾实质受伤部位的声像图表现较为直观，包膜裂口及实 质内凝血块显示清晰，结合腹腔积液，超声诊断不难。本组2例脾 损伤已失去正常结构，包膜及实质内血管回声显示模糊，实质内见 大片不均质低回声，腹腔大量积液，提示此类患者伤情危急，建 议及时手术至关重要。

本组33例患者中有21例手术均见到肝脾包膜有破裂，在常规 腹部超声检查中未发现包膜裂口，但采用高频超声观察确能找到 包膜裂伤部位的声像图表现。因此，腹部低频超声与高频超声联 合使用能提高显示能力，结合腹腔积液及肝脾挫裂伤的声像图表 现，仍然能迅速作出准确诊断，减少漏误诊。

肝脾中央性破裂其声像图表现与损伤时间、程度、部位和有 无破口等因素有关。受伤早期声像图表现为不均质高回声区，外 形轮廓不清，以后渐变为低回声，血肿轮廓也渐清晰，最后为无回 声区，有假包膜形成。

观察腹腔积液是诊断肝脾损伤出血的重要指征，超声在判断 腹腔内游离液体方面具有较高的敏感性，可用于腹部损伤患者的 急诊检查，尤其是对危重的血流动力学不稳定的患者，超声检查 可在床旁进行，具有独特的优势。超声能快速检测腹腔内是否有 游离液体，并根据腹腔内五处隐窝(包括右膈下、肝下、左膈下.脾 周、盆腔)最大积液量的多少及积液隐窝的数目来判断脏器损伤的 严重程度，为临床及时提供诊断依据，为患者争取第一时间得到

图1肝右后叶挫伤2h为增强回声  图2肝右后叶挫伤后21d回声减弱

图3肝右后叶挫伤后63d回声恢复正常

急救处理，决定治疗方案或是否急诊手术至关重要。

超声动态观察的意义肝脾破裂的三种类型可在同一患者可 单一或同时出现' 亦可随时间推移而转变，如中央性破裂出血增 多时可出现包膜下血肿，而包膜下破裂出血增多致张力过高而发 展为包膜破裂型。肝脾实质挫伤严重而未伤及表面实质，无包膜 破裂者，愈合过程中常形成血肿；轻度小范围挫伤，愈合中出现的 无回声区小，很少形成血肿，多数病例无回声区渐缩小至消失' 本组有18例患者临床保守治疗，12例在损伤后第8~28d逐渐消退， 另6例损伤较大病灶则在30 ~60d才逐渐消退，由范围较大的增强 回声演变为较小的低回声区后逐渐消失。临床上约有20%的肝脾 损伤患者可发生迟发反应及并发症，本组2例迟发性脾破裂，1例 肝损伤后所致肝动脉假性动脉瘤形成。

2.  误漏诊分析超声检查时因患者肥胖、受伤部疼痛或 存在合并伤、体位活动受限等均会给检查带来一定的困难，另外， 对于较小的破裂口，有时较难分辨，胃肠道气体干扰也会掩盖对 脏器的辨认。由于生育年龄的妇女在生理情况下、肝硬化及肾病 等患者在病理状态下腹腔内均可出现液体，而不同原因所致的腹 腔积液在声像图上无特异表现，给超声鉴别诊断带来一定的难 度，则需充分结合临床病史及体征进行综合判断。本组2例患者即 伤后半小时内检查无异常，但3d后发现脾破裂，伴腹腔积液。所 以，当其实质损伤而包膜依然完好的情况下要密切注意迟发性破 裂发生的可能。1例胃体部破裂被误诊为脾破裂，位于隔面的损伤 超声诊断不如TC、核磁敏感。

3.  体会⑴损伤后短时间内超声检查肝脾无异常者，仍 不能排除迟发性破裂可能，应连续动态观察。（2)发现腹腔内有积 液时，排除其它脏器的损伤后，结合患者受伤部位及体征，即使肝 脾大小形态正常，也不能完全排除肝脾破裂可能性^[51。⑶腹部低频 超声观察肝脾破裂时可能因裂口小或包膜下出血少而漏诊，应采 用高低频超声联合动态观察，警惕迟发性破裂发生。^0胸腹部复 合伤患者，因肺气干扰和体位变化受影响，致使超声显示不全面， 因此尽量多角度、多方位探查排除影响防止漏诊。（5)肝挫伤部位 非均质的高回声与局限性脂肪肝、肝内局限性慢性炎症相区别， 肝内血肿需与海绵状血管瘤相鉴别'

4小结

超声检查不仅可确定有无肝脾损伤，同时可判断损伤的部 位、程度、致伤范围，有无腹腔内积血，有无合并其他实质性脏器 伤等，为临床及时采取正确的治疗方案提供有力的证据，为急症 救治赢得宝贵时间。高低频超声联合动态观察可作为评估手术或 非手术治疗的一个重要检查手段之一。E3

成都华西华科研究所研发生产无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断仪

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